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UNA RELACION CONFLICTIVA
Cuando hay que dar un diagnóstico grave
Muchos pacientes se quejan de que algunos médicos transfieren esa responsabilidad a los familiares. O que hablan con frialdad y no usan el tiempo necesario para explicar el mal y la posible cura. Hay coincidencia en que el enfermo debe saber la verdad.
Liliana Moreno.
limoreno@clarin.com
Lunes | 17.10.2005
Viene acompañada?", le preguntó el médico antes de darle el diagnóstico. Nada había preparado a Sara Rey para ese momento. Dos de sus hijos tenían mononucleosis y pensó que podía ser lo mismo. "Estoy con mi marido, pero hable conmigo porque está tratándome a mí", le dijo al doctor. El insistió y le pidió que esperara afuera del consultorio. "Finalmente, —cuenta Sara hoy— fue mi marido el que me dijo que tenía leucemia crónica. El médico no se atrevió".
La comunicación de un mal diagnóstico es un momento clave de la relación entre el médico y su paciente, tanto que puede condicionar fuertemente la respuesta de un enfermo a su tratamiento. Su experiencia le dice a Sara que el médico, en primer lugar, no debe transferirle su responsabilidad a otro, "porque entonces mi marido tendría que ponerse a hacer punciones de médula, y no es el caso". Además, debe decir la verdad, acompañada de una propuesta de tratamiento y de confianza en lo que está haciendo. "La noticia va a caer mal de cualquier forma —dice—, pero así uno no va a pensar que porque tiene un cáncer lo único que le queda por delante es morirse, que además no es cierto. Porque en ese momento preciso sólo sentís que te empezás a morir."
Nada prepara a los pacientes para este impacto brutal, pero los médicos —como opinan sus colegas consultados— tampoco parecen listos para trasmitirlo. "Uno aprende el trato intersubjetivo a través del entrenamiento en la comunicación", explica el doctor Horacio Dolcini, presidente del Comité de Bioética de la Asociación Médica Argentina. "Pero no aprendo si veo a un paciente cinco minutos. Tengo que reservarle media hora para explicar, escuchar, responder. Este entrenamiento es el que me va a permitir comunicar de la mejor manera posible un diagnóstico difícil."
A los médicos jóvenes, el doctor Mario Bruno —jefe del Servicio de Oncología del hospital Alvarez— les aconseja ponerse, literalmente, en el lugar del paciente: tomarse 10 minutos y sentarse del otro lado del escritorio, acostarse en la camilla, ver lo que él ve, preguntarse qué piensa y hacer, finalmente, lo que les gustaría que hicieran por ellos. A él le gustaría —dice Bruno puesto en paciente— que el médico escuche qué le pasa y le explique con claridad la situación. De esta forma, por ejemplo: "Usted tiene un cáncer, una enfermedad seria que hay que enfrentar y solucionar como debe hacerse con el resto de las enfermedades. Para lograrlo tenemos estas alternativas terapéuticas ..." Si se encara así "no le evita el shock —explica— pero el paciente se va sintiendo que lo vamos a ayudar, que va a tener una compañía y que hay esperanza". No es la regla, asegura el oncólogo: "En la mayor parte de los casos, los diagnósticos se dan con frialdad y rapidez".
"Células neoplásicas", leyó Nora Acosta cuando abrió los resultados del estudio que le había encargado el cirujano que acababa de operarla. Tenía 39 años —hoy 46— y recuerda que entró al consultorio aterrada. "¿Esto es cáncer? Dígame la verdad", le insistió más de una vez al médico. El lo negó y, sin embargo, la derivó a un oncólogo. "Salí aturdida y pasé una semana terrible". En su segunda cita no le fue mejor. "El especialista me confirmó que tenía un linfoma que calificó de 'tratable y curable'. Aunque me alivió, esto tampoco me decía nada. El resultado fue que no le di importancia a la enfermedad". Al año apareció otro linfoma y fue derivada a radioterapia. "Fui al hospital Roffo y gracias a mi doctora actual llegué a entender que esta es una enfermedad importantísima, que tiene tratamiento y que hay que respetarla para luchar contra ella". Como Sara, Nora es miembro de "Apostar a la vida", un grupo psicoterapéutico gratuito que funciona en el Hospital Ramos Mejía.
En el imaginario social, el cáncer y el sida son sinónimo de sentencia de muerte. Por eso y porque "están mejor preparados para comunicar" y "tienen la oreja más dispuesta para escuchar", dice el doctor Pedro Cahn, jefe de Infectología del Hospital Fernández, en su servicio es un equipo de psicólogos el encargado de hacer los test previos y posteriores a quienes se realizan análisis de HIV.
Antes de un estudio los psicólogos explican, en encuentros individuales, cuál es el significado potencial de un HIV negativo y de uno positivo. Cuando se retira el resultado, si es negativo refuerzan la necesidad de las medidas de prevención y si es positivo explican que el sida es una enfermedad crónica con la que se puede convivir toda la vida, que tiene tratamiento, que es gratuito, que ese mismo día se van con un turno de un infectólogo ..."Uno se va dando cuenta en qué momento dar información, en cuál escuchar y chequear cómo se va recibiendo y qué se comprendió", dice Florencia Amela, psicóloga del equipo. "De cómo se dé esta comunicación -agrega— depende, muchas veces, que la persona llegue a contactarse con el médico y pueda adherir a un tratamiento". En la mayoría de los centros, "particularmente en los privados", sostiene Cahn, "los resultados se entregan por ventanilla, como quien entrega el resultado de un colesterol, sin ningún tipo de asesoramiento y, muchas veces, sin confirmación del resultado. Estas prácticas violan la ley de sida, que tiene un alto nivel de incumplimiento". La ley (23.798) indica que para hacer un estudio serológico de HIV se requieren cuatro condiciones: el consentimiento del paciente, la confidencialidad, la confirmación de la prueba y el asesoramiento.
A contramano de años de diagnósticos esquivos y de mentiras piadosas en complicidad con la familia, hoy se cree —aunque la práctica no esté tan extendida— que el paciente debe saber la verdad. "Pero no todos los interlocutores son iguales, y si se trata de una enfermedad terminal y el paciente no quiere saber más allá de lo que pregunta, hay que respetarlo", opina Bruno. Decirle o no cuándo se va a morir —refuerza Dolcini— depende de cada situación. "A veces me lo han pedido". Un caso fue el de un paciente con cáncer de pulmón: "'¿Cuánto tiempo cree que voy a vivir? Le pido que me lo diga porque tengo que hacer arreglos para evitarle problemas grandes a mis sucesores', me preguntó. Le contesté que alrededor de veinte días. Y me dijo: 'Muchas gracias, doctor'. Murió a los quince".
La verdad no tiene fantasmas
Daniel dos Santos
ddossantos@clarin.com
Pocos consiguen aceptar su propia muerte como lo que es, la más inevitable etapa de la vida. Ni aquellos que creen en otros destinos, ni los que intuyen que todo se juega sobre la tierra y no debajo de ella o demasiado arriba. Simplemente porque es imposible no pensarse vivo, aún cuando uno fantasee con cómo será —cuándo, por qué— ese momento en solitario. Uno de los médicos que le comunica las malas nuevas a sus pequeños pacientes y a sus familias dijo que cualquier diagnóstico, por malo que parezca, es siempre mejor que los fantasmas, el imaginarse que no hay salida cuando tal vez la haya. Porque los fantasmas demuelen la esperanza y el conocer, al contrario, la aviva.