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Nuevas recomendaciones en los EE.UU.
No hay acuerdo entre cardiólogos locales
Era inevitable: las recientes recomendaciones de reducir drásticamente el colesterol en pacientes de alto riesgo, difundidas por las asociaciones médicas más respetadas de los EE.UU en materia cardiovascular, provocaron debate en la comunidad científica local. Mientras algunos especialistas las consideran apropiadas, otros disienten enfáticamente.
La Nación
Viernes 16 de Julio de 2004
Tras el análisis de varios estudios en personas con múltiples factores de riesgo, las nuevas guías recomiendan utilizar altas dosis de fármacos para disminuir los niveles de colesterol "malo" o LDL hasta 70 mg/dl (en lugar de los 100 mg/dl aconsejados hasta ahora). Esto, afirman, hace una importante diferencia a la hora de evaluar complicaciones y mortalidad.
"Las nuevas guías norteamericanas no son una novedad para la comunidad cardiológica -afirma el doctor Carlos Tajer, jefe de Cardiología del Instituto Especializado Alexander Fleming-. En el libro «Evidencias en Cardiología» (Ed. Gedic), del que soy co-autor junto con el doctor Hernán Doval, y que publicamos en octubre del año pasado, ya habíamos actualizado los valores de colesterol, dado que toda la evidencia científica había demostrado que en pacientes de alto riesgo existe mayor beneficio cuanto más bajo era el nivel del colesterol LDL."
Coincide con Tajer el doctor Eduardo Esteban, miembro del Comité Científico de la Sociedad Argentina de Cardiología y especialista en prevención primaria. "Los diabéticos, quienes sufrieron un infarto, los que tienen enfermedad arterial periférica (en las piernas), en la carótida o en la aorta abdominal diagnosticadas y todos aquellos que superen el 20% de riesgo de sufrir un infarto en los próximos 10 años, que son generalmente quienes suman tres y cuatro factores de riesgo, deben reducir su colesterol LDL a 70 mg/dl como máximo", dice el cardiólogo.
Pero para el doctor Enrique Pablo Gurfinkel, jefe de la Unidad Coronaria de la Fundación Favaloro, sin embargo, las recomendaciones publicadas en la revista Circulation -órgano de difusión de la Sociedad Americana del Corazón- son exactamente eso: recomendaciones.
"Los estudios en que se basan se realizaron en poblaciones muy seleccionadas -dice Gurfinkel-. Personas con muchos factores de riesgo, ancianos. Y por eso no creo que puedan generalizarse los resultados a toda la comunidad, haciéndose de esto una ley. Personalmente, si mis pacientes que han sufrido un infarto tienen 100 mg/dl de colesterol LDL y su evolución es la adecuada, no me preocuparía en exigirles una mayor reducción. Prefiero insistir en otros aspectos de la enfermedad, como la actividad física, la dieta, el cuidado del cuerpo o la prevención de la depresión posinfarto, que no siempre se tienen tanto en cuenta. Creo que no tenemos que mirar sólo números."
Las evidencias
El doctor Carlos Tajer explica que en los últimos dos años se conocieron varias investigaciones, "entre éstas el Heart Protection Study (HPS), de la Universidad de Oxford, Inglaterra, y el estudio Prove-IT, de los EE.UU., que mostraron que una reducción del colesterol LDL a 60 mg/dl disminuía la mortalidad y los ataques cardíacos y vasculares".
Al respecto, Gurfinkel dice: "El Prove-IT compara dos estatinas (las drogas utilizadas para bloquear la transformación de colesterol en el hígado) y determina que la utilización de muy altas dosis de una de ellas redujo un 16% los eventos cardiovasculares y la mortalidad. Pero esto es reducción relativa. Lo que nadie menciona es cómo se traduce ese porcentaje a un número tangible, a una cifra absoluta. Y eso se responde contestando a esta pregunta: ¿cuántos pacientes hay que tratar para evitar una muerte? Hay que tratar 380, y 115 para evitar un infarto. Desde el punto de vista de los números absolutos, el beneficio es muy bajo. Las estatinas bajan el colesterol, de eso no tenemos dudas. Pero el solo hecho de bajarlo no implica necesariamente que el paciente tendrá un beneficio directo en la disminución de la mortalidad o de los eventos. Y, en cambio, puede sufrir una mayor proporción de efectos adversos."
El doctor Esteban no piensa del mismo modo. "El costo-beneficio del estudio Prove-IT es el máximo que se puede probar: hay que tratar a alrededor de 100 pacientes para evitar un infarto o una muerte súbita, que es, lamentablemente, la forma en la que una cifra nada despreciable de personas «debuta» en materia de enfermedad cardiovascular."
En tanto, Enrique Gurfinkel señala que es frecuente que los pacientes que reciben estatinas se quejen de dolores musculares. "Y esto no es una cuestión menor, si se tiene en cuenta que necesitamos que hagan actividad física para recuperarse", reflexiona el cardiólogo. Y añade: "La polifarmacia no da buenos resultados. Hay registros internacionales que demuestran que el 88% de la población mundial no sigue las prescripciones médicas, y el porcentaje se incrementa cuanta más medicación se les indica".
Tajer señala que las estatinas habitualmente utilizadas tienen bajísima proporción de efectos adversos. "La tasa de necesidad de suspensión -dice el médico- es menor de uno en cada 20 pacientes, a cinco años."
El acceso a la farmacoterapia no siempre es sencillo en nuestro país, principalmente por cuestiones económicas.
"Pero hay que pensar en función de una ecuación costo-beneficio -aconseja el doctor Esteban-. Es tan caro mantener a una persona que sufre un infarto o un accidente cerebrovascular a los 50 años, con la carga de incapacidad que suele generar este último, como tratar a 500 pacientes. Además, según la reglamentación vigente, aquellos que tienen obra social o prepaga pueden obtener la cobertura del 70% de los fármacos."
Esteban explica que en la actualidad existen fármacos que pueden combinarse con las estatinas para lograr una reducción más efectiva del colesterol y eso permite manejarse con dosis menores ("son drogas que inhiben la absorción del colesterol en algún punto de su recorrido metabólico", aclara).
Para el doctor Tajer, en cambio, la combinación con nuevas drogas reductoras de la fracción cuestionada de este lípido no es la alternativa más viable.
Según el cardiólogo del Instituto Fleming, "es posible ir incrementando lentamente las dosis de estatinas para apuntar a disminuir las cifras de colesterol LDL que en otras épocas eran impensables: todavía no sabemos cómo hacer para aumentar el HDL o colesterol bueno, pero sí tenemos las herramientas para pulverizar al colesterol malo: son contados los casos de pacientes que no logran disminuirlo, y en cambio existe mucho prejuicio negativo hacia la utilización de las estatinas. Hoy en día esto tiene asidero científico, es fácil de conseguir y se puede lograr con drogas seguras y de precios acotados, siempre y cuando, claro está, no se elijan las más caras".
¿Y qué aconsejar a las personas con bajo riesgo cardiovascular? "El problema en prevención primaria es bastante más complejo -agrega Tajer-. No hay ningún estudio que demuestre que bajando el colesterol en personas jóvenes o sin factores de riesgo se reduzca la mortalidad."
Por Gabriela Navarra
De la Redacción de LA NACION
Vacunas para el futuro
El doctor Enrique Gurfinkel, jefe de la Unidad Coronaria de la Fundación Favaloro, explica que en los EE.UU. están en fase II (por ahora, probadas en animales) algunas vacunas contra el colesterol.
"Bloquean la apolipoproteína B 100, transportadora del colesterol malo o LDL -dice Gurfinkel-. Si esta molécula sigue circulando y no es removida de la sangre por el colesterol bueno o HDL existe el riesgo de que precipite y se asiente en la pared arterial."
Las vacunas se basan en la idea de que la aterogénesis no es sólo un fenómeno inflamatorio, sino también inmunológico. "Las vacunas evitarían el problema en la circulación -agrega el cardiólogo-. Lo que no está resuelto es cómo evitar la oxidación dentro de la pared vascular."
http://www.lanacion.com.ar/04/07/16/sl_619002.asp
Enviado por Licenciatura en Gerontología el: Julio 16, 2004 08:00 AM