|
PALABRAS Y PALABRERIOS
Los avances de la neurología, la farmacología y la química proponen hoy toda una panoplia de medicamentos capaces de combatir enfermedades mentales o meras situaciones de angustia y depresión, entre muchas otras. Lo cual, de algún modo, se opone a las “terapias de la palabra” que postula la psicología. En esta edición de Futuro, fragmentos del Café Científico en el que el psiquiatra Leonardo Estrada y la psicoanalista Adriana Rubinstein alimentaron el fuego de un falso debate.
Por Pablo Wainschenker
Futuro - Suplemento de Página/12
28 de agosto de 2004
Desde sus comienzos, la medicina buscó aliviar el sufrimiento humano y acabar con los padecimientos. Trabajos de campo y estudios de laboratorio permitieron grandes avances en distintas disciplinas gracias a la observación de casos y clasificación de patologías. La cuestión es relativamente sencilla ante alteraciones en la presión sanguínea, disfunciones cardíacas, inconvenientes respiratorios y otros males. Pero, ¿qué pasa cuando la afección de la que sufre el paciente no es observable de manera directa ni puede ser cuantificada? Los problemas de salud mental (y la búsqueda de posibles soluciones) se mueven en ese terreno sinuoso en el que la biología está presente, pero llega a su límite. ¿Cuál es la vía más acertada ante esta situación? ¿La medicación es la base de toda cura? ¿Puede sanarse sólo mediante la palabra?
Algunos de estos interrogantes fueron el eje del debate que se abrió en el sexto Café Científico del año –organizado por el Planetario Galileo Galilei– que se realizó el martes pasado y que llevó como título “¿Psicología vs. Psiquiatría?: Medicación o terapia”. En él expusieron el psiquiatra Leonardo Estrada (ex residente del Hospital José T. Borda, residente de Educación para la Salud del Centro de Salud y Atención Comunitaria Nº 7 del Hospital Santojanni y miembro del Consejo Editorial de la revista Psicofarmacología) y la psicoanalista Adriana Rubinstein (miembro de la Escuela de la Orientación Lacaniana, profesora regular de Clínica de Adultos de la Facultad de Psicología de la Universidad de Buenos Aires, profesora titular de Psicoanálisis de la Universidad de Belgrano, docente y supervisora en hospitales municipales). La reunión se llevó a cabo, como todos los meses, en la confitería del Hotel Bauen (Callao 360), donde el próximo 21 de septiembre se desarrollará un nuevo encuentro titulado “Sociobiología: Homicidio. ¿Por qué la gente mata?”. La entrada es libre y gratuita.
DUALISMO
Leonardo Estrada: Quiero empezar haciendo una breve referencia de cómo puede ser que para abordar una esfera del conocimiento como es la salud mental, tengamos acá a la psiquiatría y la psicología. Es que, allá lejos y hace tiempo, René Descartes (1596-1650) hizo una división que separaría el cuerpo de la mente. El primero respondía a leyes físicas y se podía actuar sobre él como se lo hacía sobre una máquina, mientras que la mente quedaba en una esfera espiritual, que estaba relacionada con la voluntad y la ética de la persona. Hay que tener en cuenta que, para la concepción de esa época, incluso los animales eran vistos como máquinas. Hoy hay que tener presente la existencia de este dualismo y ver si se puede superar.
LA TRISTEZA DE SER PSIQUIATRA
Estrada (continúa): La medicina actúa de la siguiente manera: encuentra un grupo de signos (que son cosas que puede observar o medir en una persona) y síntomas (que son lo que la persona cuenta que le pasa) con los que construye síndromes y –si tiene suerte– puede describir la enfermedad, ver cómo se llega a un diagnóstico y ver qué se puede hacer con ella. La psiquiatría es una rama de la medicina que logró describir y caracterizar cuadros no tan claramente como en otras disciplinas, porque en psiquiatría no hay nada que uno pueda medir de manera inobjetable. Por ejemplo, si secontrola la presión de una persona puede saberse si tiene hipertensión. Para la psiquiatría no hay nada de esto, ya que el diagnóstico tiene que ver con cuestiones que se observan y –principalmente– con cosas que la persona describe que le pasan. Hasta mediados del siglo XX no había terapias psiquiátricas adecuadas que pudieran aliviar el padecimiento de las personas. Ser psiquiatra antes de los años ‘50 debía ser una de las cosas más tristes que podía un médico hacer en su vida. En las instituciones psiquiátricas de esa época se utilizaban tratamientos como duchas de agua helada para calmar a personas que estaban en estados de excitación o se recurría a terapias más sádicas, como inyectar leche para producir dolor y que la persona se calmara. En los años ‘30 había surgido la terapia electroconvulsiva, vulgarmente conocida como electroshock, que no contaba con recursos como para saber cómo ni cuándo debía ser aplicada. Todo cambió en los años ‘50, cuando aparecen los primeros psicofármacos: el litio y la clopromazina, que es el primer antipsicótico y que cambió radicalmente todo el trabajo en las instituciones psiquiátricas: se acabaron las camisas de fuerza, las duchas heladas y demás. Según un esquema descripto por Jeffrey A. Gray a mediados del siglo XX, los psicofármacos actúan a distintos niveles. No sólo producen efectos sobre las moléculas sino también sobre los circuitos cerebrales, el procesamiento de la información que hace la persona, la psiquis e, inclusive, el entorno social del paciente. Lo interesante de este esquema es que no es de una sola vía, sino de ida y vuelta. Hay varios estudios que han probado que terapias de tipo psicológico producen cambios en el cerebro tanto en el circuito como en el procesamiento, de modo que, el dualismo cartesiano del que hablábamos recién, parece fallar ya que en respuesta a determinados tratamientos psicológicos se producen importantes cambios en estructuras del cerebro.
PESADA HERENCIA
Estrada (continúa): La psiquiatría hereda un problema que tiene la medicina tradicional y que viene de la concepción moderna de la ciencia: creer en el progreso continuo y afirmar que todo se puede medir y cuantificar. Si bien no puede cuantificar, la psiquiatría no abandona cierta tendencia a perder la dimensión subjetiva, que es lo que hace a los seres humanos personas. La idea que se aplica en el resto de las ramas de la medicina y que afirma que los diagnósticos no cambian con el tiempo, no es tan válida para los psiquiatras. La forma que permite decir “usted tiene esquizofrenia” no es tan segura como la de “usted tiene diabetes”. Hay que tener en cuenta qué le pasa a la persona y cuestionar, antes que nada, si el paciente necesita un tratamiento tradicionalmente “biológico” o no. No creo que, en ciertos casos, el alivio transitorio que puede producir la medicación sea algo que le impida a la persona hacer un tratamiento psicológico, pero hay que evitar que el medicamento aplaste o impida que la persona se haga preguntas respecto de por qué le pasa lo que le pasa.
LA PILDORA MAGICA
Adriana Rubinstein: El tema de esta charla es psiquiatría y psicología. Yo puedo responder desde el psicoanálisis, pero no desde la psicología en general. Cuando uno tiene un problema, la primera pregunta es “¿cuándo tengo que ir al psiquiatra y cuándo tengo que ir al psicólogo?”. A veces se piensa que cuando se trata de un paciente más grave hay que ir a un psiquiatra y que los psicólogos tratan afecciones más leves, pero no me parece que sea un buen recorte. Hay otra visión que afirma que cuando hace falta medicación hay que ir a un psiquiatra y que cuando no hace falta medicación se puede ir a un psicólogo. Efectivamente, hay una distinción al respecto: los psicólogos pueden hacer tratamiento por la palabra, perono pueden medicar. Según la legislación argentina, los únicos que pueden prescribir medicamentos son los psiquiatras.
En la historia de la psiquiatría ha habido muchos cambios y hoy hay distintas posiciones, de modo que no todas las orientaciones afirman que hay cosas que necesitan del psicoanálisis. Un psiquiatra que recibe un paciente, que puede medicarlo, que cree que ésa es la única alternativa, que tiene una concepción fundamentalmente biologista, no es lo mismo que un psiquiatra que ha tenido el interés de formarse por ese otro espacio de la subjetividad y sabe cuál es el límite del medicamento. Aquí se abren caminos de conexión entre el campo “psi” (incluido el psicoanálisis) y los psiquiatras, cosa que es difícil cuando desde la psiquiatría hay una posición que dice “el medicamento es la solución”. El interés que tiene el descubrimiento que hace Freud del inconsciente es que surge en el límite de la psiquiatría. A las pacientes histéricas que están en los orígenes del psicoanálisis, que en algunos casos no podían caminar o tenían cegueras histéricas, los psiquiatras de la época les decían “usted no tiene nada”, porque no había lesión orgánica que justificara eso que les estaba pasando. El psicoanálisis surge allí donde la psiquiatría encuentra un impasse, un punto de “no saber” ante el cual Freud dirá “interroguemos estos síntomas”. En una conferencia llamada “Psicoanálisis y Psiquiatría”, que está en el tomo XVI de sus obras completas, Freud cuenta que buscando una causalidad hereditaria o una degeneración orgánica no se reconocía que los síntomas estaban anclados en la historia de cada uno y que no era lo mismo decir que un paciente no tenía nada porque no había causa orgánica o hacer una serie de tratamientos que apuntaran al cuerpo biológico, que escuchar a ese sujeto. Freud dice que hay que escuchar qué es lo que el paciente está diciendo porque de eso es de lo que se queja, estos síntomas, tienen una causa que no pertenece al cuerpo biológico. Y acá entramos en otro terreno difícil. No es que Freud no tenga en cuenta al cuerpo biológico, pero pega un salto de nivel. Los síntomas están estructurados desde una historia subjetiva que no tiene que ver con la biología y, sin embargo, no son “sin cuerpo”. Esto es importante porque si no uno podría pensar que se trata del viejo dualismo cartesiano que sostiene que está la mente por un lado y el cuerpo por otro, y decir que los psiquiatras se ocupan del cuerpo y los psicólogos de la mente. En el psicoanálisis el cuerpo busca no sólo autoconservarse, sino también encontrar satisfacciones que en algún momento a la gente le hacen ruido. Una cosa es pensar el síntoma como efecto de una alteración orgánica y otra es concebirlo como una respuesta del sujeto. Para el psicoanálisis, el síntoma ya es una solución a la condición de un ser hablante que está afectado por situaciones traumáticas. No se trata de arrasar con el síntoma, sino de interrogarlo. Cambia la concepción de cura, ya que no se busca decirle al paciente “lo voy a curar”, sino que la cura es un efecto del trabajo y no hay un ideal previo. No es que el sujeto sin el síntoma vaya a estar mejor, sino que seguramente va a estar mejor si puede no sufrir por eso, o si puede resolver el síntoma si es eso lo que quiere hacer.
Freud afirma que no por tener diferencias, psiquiatría y psicoanálisis deben ser opuestos, sino que hay un cambio de nivel de organización. Para el psicoanálisis no hay un dualismo cuerpo-mente, sino que hay un cuerpo simbolizado y del que tenemos una imagen. El tema de las anorexias muestra muy bien esta cuestión: cuando la anoréxica se mira en el espejo y encuentra que está gorda, uno se pregunta “¿de qué cuerpo está hablando?”. Hay una imagen del cuerpo y hay un cuerpo de la biología, pero además hay un cuerpo que le ha interesado al psicoanálisis y que busca condiciones de goce, de satisfacción.
AYUDAS MUTUAS
Rubinstein (continúa): Es en el nacimiento de la subjetividad que el psicoanálisis tiene cosas para aportarle a la psiquiatría para no reducir a ese sujeto a un objeto que pueda ser diagnosticado, ubicado en un cuadro, medicado y no escuchado. Rescatar esa dimensión subjetiva es lo que permite realizar un trabajo conjunto. En los textos Pequeño discurso a los psiquiatras y Psicoanálisis y medicina, Lacan muestra el problema en el que se ven actualmente los médicos al estar afectados por el discurso científico, llenos de laboratorios que les entregan prospectos y que hacen del medicamento un negocio. Dice Lacan que ese médico ha perdido lo que el doctor tradicional tenía y que es el hecho de ser alguien que atiende a la familia, que escucha al paciente y en el que su propia persona funciona como un medicamento. No hay que olvidar que ninguna droga cura sola, ya que hay algo (que en psicoanálisis se denomina transferencia) que uno lo puede experimentar en la relación con el profesional. Cuando a uno lo atiende dos minutos el médico de la obra social, ése no es el médico al que se le llevaba una demanda y con el que uno podía hablar de otra manera. Lacan reconoce la angustia de los psiquiatras cuando se enfrentan con algo conmovedor, porque no es sencillo enfrentarse con la locura. En la película Hombre mirando al Sudeste se aborda la cuestión desde la antipsiquiatría y ahí se planteaba que los locos son los sanos. Me parece que eso extravía un poco porque no es bueno hacer un elogio de la psicosis como si el psicótico no sufriera, pero es verdad que en ese film se denuncia a la psiquiatría de “le pongo el electroshock y no escucho nada”, la psiquiatría de la psiquiatrización, del encierro, de la segregación, del no contacto con el psicoanálisis. Podríamos también pensar al revés: ¿En qué puede ayudar un psiquiatra a un psicoanalista? El psicoanálisis se encuentra con casos en los que por el grado de angustia o de excitación del paciente requiere del uso del medicamento. Me parece que hoy sería una necedad hacer la de cowboys y decir que nunca jamás se debe recurrir al medicamento, porque eso implicaría desconocer lo que la psiquiatría y los psicofármacos tienen para ofrecer. Creo que el problema es cuál es el uso que se hace del psicofármaco, puesto que no es lo mismo usarlo para silenciar que para hacer posible que alguien esté en condiciones de hablar. Eso depende de la posición del psiquiatra y de la posibilidad de que haya un trabajo conjunto de psiquiatra y psicoanalista si el caso lo requiere. El asunto es cómo lograr no tapar la angustia con el medicamento. Sobre este tema existe un trabajo del psicoanalista francés Eric Laurent llamado Cómo tragarse la píldora en el que se plantea que en esta “era del psicofármaco” no hay que pensar sólo en los efectos biológicos del medicamento. Uno podría tomar una primera perspectiva que dice que los medicamentos operan sobre el cuerpo y pueden hacer bien, pero todos sabemos que las drogas en exceso hacen mal. Además está lo que se conoce como efecto placebo, que es darle agua al paciente, hacerle creer que ha recibido un medicamento que le va a hacer bien y que eso efectivamente lo ayude. Es una prueba de cómo ese objeto “medicamento” tiene algo más que la cuestión biológica. El medicamento está funcionando como un objeto libidinal y hay algo de la palabra de quien da ese medicamento que produce un efecto casi de sugestión, un efecto subjetivo y no biológico. Y a la inversa, a veces ocurre que el profesional suministra un medicamento con la dosis correcta y el remedio no produce el efecto que indica el prospecto sino otro diferente. Quiere decir que no alcanza con la cuestión biológica; no porque no esté, sino porque hay un plus que refiere a cuál es el valor libidinal que tiene ese objeto para el paciente. Pero hay que tener en cuenta que el psicoanálisis también tiene su límite y a veces es necesaria la interconsulta, no sólo con la psiquiatría sino también con otras especialidades médicas. No hay que tener miedo a estos límites, sino al efecto devastador de una invasión de drogas y medicamentos que amenazan con arrasar con lo que es más propiodel sujeto: el hacerse preguntas. Los psicoanalistas rescatamos el síntoma porque es el modo en que uno ha podido responder a las cosas que no andan. Si uno se puede reconciliar con el síntoma, tendrá posibilidades de modificarlo.