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La Demencia nos plantea un nuevo desafío. La pérdida del contacto con la realidad se hace en forma progresiva e insidiosa y en un sentido inverso a la forma en que se ha adquirido.
David M.Karp
Psicólogo
Psicogerontologia
Psicosomática
http://dmkarp.tripod.cl/davidmkarp/
En este proceso, a medida que el deterioro avanza y la capacidad de verbalizar se ve progresivamente limitada por los componentes afaso-agnoso-apráxicos del síndrome demencial, el cuerpo pasa a ser una vía de expresión privilegiada del demente.
En su escrito La perdida de realidad en la neurosis y la psicosis de 1924 Freud nos remite a lo que él entendía con las tres opciones posibles finales de estas pulsiones desmentir, negar o, la opción "más sana" no aceptar la realidad y trasformarla en busca del placer.
Pero tal como veremos, en la demencia debemos de plantearnos otras opciones ya que no puede ser comprendida en las anteriores; el demente no desmiente la realidad, el demente no huye de la realidad y el demente no la transforma.
Tal como veremos el principal problema del demente son sus pulsiones y lo que va restando de su aparato psíquico.
Por otro lado, la demencia es un buen ejemplo de la apoyatura biológica del aparato psíquico.
A medida que vamos profundizando en las distintas funciones cerebrales e intentamos correlacionarlas con el aparato psíquico encontramos mas puntos de apoyo y de cruce entre una y otra propuesta.
Por un lado podemos afirmar, que nuestras funciones cognitivas se deterioran en sentido inverso a su adquisición. Paralelamente podemos afirmar que nuestro aparato psíquico se deteriora también en el sentido inverso a su desarrollo.
De acuerdo a esto, podemos afirmar que a medida que este deterioro avanza, las instancias defensivas adquiridas a lo largo de todo el proceso de maduración , van acompañando ese deterioro. Es por eso que, a pesar que en la neurosis y en la psicosis también hay una pérdida del manejo de la realidad a expensas de un equilibrio defensivo, en el caso de las demencias la desconexión progresiva y tendiente a ser definitiva, no persigue el mismo fin defensivo, sino que perseguiría el "NO SER" ( a diferencia del catatónico que se encapsula en un último bastión del SI MISMO como última defensa frente a una realidad que le resulta inmanejable )
Ya desde el "Proyecto" Freud establecía una correlación entre los aspectos psicológicos y las bases neurológicas que los sustentaban ( llegando a esbozar los modernos conceptos de "neurona", "neurotrasmisor" y "psicofármacos" ).
Si bien no lo dice explícitamente, todo el "Aparato Psíquico" se cimienta y se erige sobre el Sistema Nervioso Central, y es ésta relación intima la que puede explicar como a medida que se va deteriorando el Sistema Nervioso se van deteriorando cualidades psíquicas tales como Principio de Realidad, Principio de Placer, instancias defensivas, elaboración, sublimación, etc.
De esta forma deberemos aceptar que el cuerpo resulta ser mucho más importante para el sujeto de lo que se había considerado dentro del mundo psicoanalítico, ya que las pulsiones se originan en el cuerpo, se elaborar en el cuerpo, se materializan con el cuerpo y cuando se reprimen, no pierden la oportunidad - por encontrar menos resistencias que en el aparato psíquico- de manifestarse en el cuerpo
Mientras el aparato psíquico del demente se desestructura, su cuerpo no deja de ser fuente de pulsiones que arremeten por su satisfacción en un aparato psíquico cada vez con menos elementos estructurales para hacer un manejo efectivo de las mismas.
Es así que estas pulsiones que no pueden ser elaboradas intrapsíquicamente , ni convertidas en conductas que las satisfagan , son , al igual que el paciente de manifestación somática de enfermedad dirigidas al cuerpo donde con los mismos criterios de representación simbólica de estos pacientes, se harán manifiestas.
La Agitación como conducta
La agitación es definida por Cohen-Mansfield como:
la actividad verbal o motora inadecuada asociada a una sensación de tensión interna, que no parece resultado directo de las necesidades básicas del pacientes (alimentación, aseo,) o de un estado confusional que le afecte en ese momento .
Al igual que el bebe que se mueve braceando o moviendo sus pies cuando siente que algo lo incomoda pero no sabe todavía que es lo que es ( todavía no tiene un Aparato Psíquico ni un YO que le permita hacer ése tipo de control de su realidad ) la agitación en el anciano demente respondería a su necesidad de "bajar la presión " de aquellas pulsiones que se encuentran en su "YO". Las conductas de agitación sería una forma de "gastarlas" ( satisfacerlas) y lograr sentirse mejor interiormente.
Al igual que cualquier otra conducta ésta no carece de un significado al cual no podemos acceder directamente porque el demente mismo no sabe a qué responde.
Ejemplo de conductas asociadas a la agitación
Deambulación errática (Caminar sin sentido aparente)
El término deambulación errática engloba diversos tipos de comportamiento:
Seguimiento al cuidador Caminar alrededor de la casa
Caminar sin rumbo fijo o sin propósito Intentos de escapar de la casa
La finalidad de ésta conducta es el desgaste, la baja de la tensión libidinal acumulada, por medio de la deambulación" aparentemente errática ".
Hemos de postular que al igual que toda conducta, la deambulación y el contenido de la misma representan simbólicamente el conflicto que preocupa al demente.
No es lo mismo seguir al cuidador ( como el niño con rasgos fóbicos que no puede separarse de su madre, ) que tratar de escaparse dentro de un contexto delirante.
Si nos dedicamos a escuchar al anciano en cada una de estas situaciones , notaremos que de alguna forma las situaciones actuales pueden ser asociadas a situaciones pasadas.
El anciano no se escapa de su casa sino que quiere materializar un viaje que nunca pudo realizar, o, cuando quiere alejarse de un hijo, no se está escapando de la situación actual , sino que se hace referencia a un momento conflictivo de la relación; el anciano escapa de una fantasía retaliativa proyectada sobre del hijo, etc.
El conflicto subyacente que ha retornado de lo reprimido aumenta la ansiedad provocando un aumento del displacer y para manejar esa situación , a falta de un principio de realidad y de un principio de placer, a falta de la posibilidad de elaborar o sublimar, desde un punto de vista económico solo es posible - al igual que el bebe - mediante la cinética gastar la carga a los efectos de volver a un cuantum de ansiedad manejable por el sujeto
Desinhibición
En algunos pacientes con demencia el comportamiento se torna impulsivo e inapropiado, presentando inestabilidad emocional, escasa capacidad de juicio y autoanálisis, siendo imposible mantener los niveles previos de conducta social.
Partiendo de la base que esto no ocurre solo como resultado del deterioro de los Lóbulos Frontales y siguiendo nuestra línea explicativa, diremos que aquellas instancias de aparato psíquico que nos permitían hacer un juicio de la realidad y actuar acorde a él, se han deteriorado y ya han perdido su capacidad de análisis y manejo.
Pueden aparecer las siguientes conductas:
Agresividad verbal o física Euforia LLanto
Deshinibición sexual Impulsividad Etc
La reacción en estos casos es la necesidad de desalojar la ansiedad que estas pulsiones provocan mediante la acción. Esta acción asegura el retorno a una homeostasis intraspíquica manejable para el sujeto
La violencia que suele aparecer asociada en algunos casos a estas conductas dan cuenta la necesidad de sacarse de adentro aquello que angustia al sujeto.
Esto a su vez nos permite señalar la conservación de un Aparato psíquico que todavía lucha por su homeostasis.
Reacciones Catastróficas
También denominadas reacciones de rabia, caracterizadas por una respuesta emocional o física excesiva y brusca. Estos estallidos de cólera frente a hechos de mínima relevancia aparente, se observan hasta en el 38% de los pacientes con demencia .Son el resultado de una pulsión que "gana" a los restos del aparato psíquico que aún se conservan y éste necesita proyectarla fuera de sí a través de una conducta inesperada y violenta ( la violencia expresa la necesidad del sujeto de " sacarse esa presión de adentro ")
Conductas repetitivas
A veces el paciente puede ser incapaz de expresar lo que está preocupándolo realmente.
La conducta aparece nuevamente como un sustituto de la elaboración intrapsíquica. La compulsión a la repetición se expresa con conductas que son repetidas ( por ejemplo buscar sin saber lo que algo dentro de todos los cajones de la casa; repetir una y otra vez la misma pregunta, llegando a veces a realizar un conjunto de operaciones asociadas).
En algunos momentos del deterioro al principio podrían llegar a ser interrprestadas como articulaciones defensivas del tipo obsesivo compulsivo, pero, a medida que el deterioro avanza, da la impresión que una pulsión hace un loop como consecuencia que es imposible para el Aparato Psíquico articular la satisfacción, o sublimarla, o elaborarla de cualquier otra forma.
Guardar aquello que no se quiere perder
Otra conducta muy común por parte del demente es el acaparar y ocultar objetos significativos y comida.
Estas conductas nos podrían remitir en forma simbólica a tratar de conservar algo que se siente que se va a perder haciendo alusión en una forma más directa al grado de conciencia que se está viviendo en un período de perdidas por parte del demente.
Lo escondido representarían simbólicamente objetos internos que el demente quiere conservar y no perder. El demente actúa su deseo de conservar en lugar de perder
La conducta sexual impropia
Las conductas sexuales impropias en personas con demencia son poco frecuentes pero pueden aparecer. Son el resultado de la irrupción de una pulsión sexual que normalmente - es decir cuando se conservaba más entero el aparato psíquico - era manejada eficazmente por el Yo realidad definitivo dando como resultado que la misma era postergada hasta que una situación hacía propicia su satisfacción. El paciente, por su demencia se siente incapaz de posponer su satisfacción y la satisface en la medida que le es posible, en el momento que esta puede hacerse manifiesta .
( hay que dejar en claro que aquello que puede aparecer como conductas masturbatorias debe de guiarnos hacia la verificación de una infección urinaria baja que provocaría una picazón que podría estar generando la conducta por nosotros entendida como masturbatoria )
El Yo auxiliar
A medida que el deterioro avanza y se profundiza aparece la necesidad que , al igual que en la primera infancia, otro actue como un Yo Auxiliar
Es así que este otro deberá ocupar y responder por todas las perdidas yoicas que se producen en el demente ( lo que a la larga determina que este Yo Auxiliar termine exhausto como consecuencias de las demandas de su propio Yo y las del demente )
La relación que el demente establece con su Yo auxiliar se ve impregnada de todos los elementos tanáticos y amorosos que se establecen normalmente con nuestro Yo Auxiliar primordial, de forma tal que esta relación va a estar signada por la oscilación entre el amor y el odio . El Yo auxiliar se va a sentir amado y atacado por el demente y en base a estos sentimientos se va a relacionar con él.
Cuando los elementos tanáticos desbordan al Yo auxiliar, el demente es institucionalizado!
A medida que se van perdiendo capacidades, se van perdiendo funciones y viceversa :
Control de Esfínteres
Pueden aparecer problemas a dos niveles.
Por un lado el paciente no reconoce el lugar donde evacua sus esfínteres o, se ve desbordado en el manejo de su necesidad por la presencia de una infección urinaria, problemas prostáticos, las enfermedades y el tratamiento médico que podrían afectar la cantidad orina o la habilidad del paciente de permanecer continente , etc.
Sea por el motivo que deseemos priorizar , el hecho es que el Yo auxiliar debe ocuparse del manejo y control esfinteriano. No es posible descartar la asociación de los aspectos sadicoanales y sadicouretrales propios de la relación con el Yo primordial (materno) replanteados en éste período.
El demente puede atacar simbólicamente con sus heces y orina a su cuidador. En su ataque y en las recriminaciones que aparecen asociadas pueden entenderse demandas narcisistas insatisfechas por parte del cuidador su Yo Auxiliar Las demandas que se hacen dirigidas al cuidador pueden ser interpretadas como las que normalmente le haría un Ideal del Yo a su Yo ( este es un período donde el cuidador suele ser muy atacado , falsamente acusado de robos, etc )
A medida que el deterioro avanza se va perdiendo la posibilidad de utilizar el cuerpo a los efectos de viabilizar a través de él el conflicto
Vestimenta e Higiene
- Estos son otros aspectos que se van perdiendo progresivamente y limitando cada vez más la posibilidad de poder expresar algo a través de su cuerpo
El deterioro de las praxias se hace cada vez más evidente creándose una dependencia cada vez mayor del su Yo Auxiliar cuidador. A medida que la dependencia aumenta, aumenta la agresividad hacia él, pero cada vez se tiene menos posibilidades de ser expresadas, no solo verbalmente, sino físicamente; es un aspecto del paciente con demencia que se pierde en el devenir de la enfermedad razón por la cual se deberá estar atento de conservar y mantener todo lo que sea posible las siguientes capacidades y conductas:
* la habilidad del paciente de entrar en su cama
* de la cama a estar sentado
* de sentarse a estar de pie y caminar
* las ayudas de movilidad ( andadores, etc )
Estos aspectos deben de ser conservados en la medida de los posible ya que son los últimos vestigios que le quedan al demente para manejar su cuerpo para expresar algo.
El deterioro lo revierte progresivamente a una situación en la que el Yo Auxiliar pasa a tener un rol fundamental para mantener los elementos vitales presentes en el demente.
Una vez que se ha perdido toda la autonomía por parte del demente y ha perdido toda posibilidad de expresarse de una manera simbólica quedando solo algunos aspectos vitales reflejos podemos plantearnos que el aparato psíquico ha vuelto a su estado primordial , a sus rudimentos .
Es entonces en estos momentos en que debemos preguntarnos sobre el sentido de todo éste proceso, de toda ésta patología , sobre cual es el beneficio secundario asociado al síntoma, sobre la satisfacción pulsional, sobre el principio de placer, en fin sobre todo el psicoanálisis y la demencia.
Par ello nos propondremos incursionar por el YO OCEÁNICO propuesto por Freud en El Malestar en la Cultura
un sentimiento como de algo sin límites ni barreras, en cierto modo «oceánico».
(...)
De esta manera, pues, el yo se desliga del mundo exterior, aunque más correcto sería decir: originalmente el yo lo incluye todo; luego, desprende de sí un mundo exterior. Nuestro actual sentido yoico no es, por consiguiente, más que el residuo atrofiado de un sentimiento más amplio, aun de envergadura universal, que correspondía a una comunión más íntima entre el yo y el mundo circundante. Si cabe aceptar que este sentido yoico primario subsiste -en mayor o menor grado- en la vida anímica de muchos seres humanos, debe considerársele como una especie de contraposición del sentimiento yoico del adulto, cuyos límites son más precisos y restringidos
Según éste pasaje cada uno de nosotros seríamos pues una diferenciación progresiva e histórica de nuestro medio; avanzaríamos hacia nuestra personalidad diferenciándonos del medio, expulsándolo y sustituyéndolo por contenidos propios.
Así, pues, estamos plenamente dispuestos a aceptar que en muchos seres existe un «sentimiento oceánico», que nos inclinamos a reducir a una fase temprana del sentido yoico
(...)
Con esto pasa a segundo plano el papel del «sentimiento oceánico», que podría tender, por ejemplo, al restablecimiento del narcisismo ilimitado.
Es la ontogenesis que repite la filogénesis, es una parte inmanente de nuestra evolución como seres humanos.
Aparentemente la demencia es la única patología que nos remite a éste estado primordial muy anterior a la génesis del conflicto psicótico, anterior a todo, dirigido a los comienzos de nuestro ser.
En nuestro retroceder a trincheras anteriormente conquistadas en nuestro afán defensivo, el volver lo más posible al punto de inicio nos estaría indicando de alguna manera el sentido de la demencia.
El demente termina acostado, desconectado del mundo y unido a él a través de una serie de cordones umbilicales tecnológicos que le aseguran nutrientes indispensables para sostener sus signos vitales.
El Demente ha recorrido todo el camino inverso desde el SER hasta los bordes mismos del NO SER .
La demencia cumpliría pues con la necesidad del paciente de desconectarse de su medio para poder seguir viviendo.
"O me desentiendo del medio o éste me mata"
Dentro de éste contexto y como consecuencia de su propia historia personal, la demencia aparecería como la última defensa que tiene ese individuo frente a su propia inexistencia . Una elección inconsciente que señala el último intento del paciente de aferrarse a la vida hasta su expresión mínima, es la última batalla ganada por eros.
Cuando nuestras series complementarias no nos permiten articular ni una neurosis, ni una psicosis, ni actuar el conflicto en un accidente o sobre nuestro cuerpo, la demencia surge como otra opción .
Desde ésta óptica la demencia deja de ser una enfermedad tan cargada de destrucción y muerte para convertirse en una expresión del intento del paciente por aferrarse a la vida!
Bibliografía
Freud Sigmund, Obras Completas Edición CD BsAsArgentina
Korovsky Karp Psicogerontología : Psicosomática Psicoanalítica de la vejez Roca Viva 1999 Montevideo
Karp David-
Revista Tiempo www.psiconet.com :
o Psicometría y Psicodiagnóstico en la Tercera Edad
o El cuerpo del anciano en el Psicoanálisis actual
Psicogterontología Psicosomática y Psicoanálisis www.geocities.com/dmkarplibro
Conviviendo con la Demencia Próximo a ser publicado
José Galindo, F. Javier Olivera, Eduardo Rojo, Miguel Ruiz-Flores y Álvaro Monzón.
Tratamiento de los síntomas psicológicos y conductuales de los pacientes con demenciasPrimer congreso virtual de Psiquiatría ( Psiquiatría.com)