El “baby boom”, la gran explosión demográfica producida al finalizar la Segunda Guerra Mundial, sumado al incremento relativo de la población de la tercera edad como consecuencia del aumento general de la expectativa de vida en algunos lugares, configura una situación en la cual a mediados de la próxima década los mayores de 70 años representarán nada menos que el 30% de la población total de los países desarrollados. En España, en un par de años la población octogenaria superará al grupo etario de mayores de 65 a 74 años. Dentro 50 años, los gerontes serán mayoría en el mundo. Este terremoto demográfico tendrá efectos irreversibles en todos los aspectos de la sociedad.

(Cuadro. Ver documento de word adjunto)

En forma análoga, se registra (y ello tendrá mayor incidencia en los próximos años a medida que el vértice de la pirámide poblacional se vaya ensanchando) un aumento en el número de enfermedades somáticas y mentales. La buena noticia es que ambas cosas pueden ser hoy detectadas en los inicios con el uso de métodos modernos de diagnóstico, tratamientos más efectivos, profesionales especializados y el advenimiento de nuevos fármacos.

Uno de los objetivos de la Medicina de hoy es proporcionar una buena atención sanitaria para la gran cantidad de personas mayores de 65 años que habitan y habitarán el planeta. El desafío para el siglo XXI es la mejora de la calidad de vida para “darle más vida a los años y más años a la vida”.

La Psicofarmacología en Geriatría trata los cuadros psicopatológicos de cualquier origen (somático o psíquico) que padece el paciente mayor. No existen criterios generales de selección de psicofármacos en la población geriátrica. Dentro de cada grupo es posible establecer el más apropiado, teniendo en cuenta aquel para el que no se ha establecido alteraciones farmacocinéticas o farmacodinámicas dependientes de la edad, cuyo perfil de efectos adversos sea más compatible con los cambios fisiológicos del anciano y el que determine menor riesgo de interacciones. (2)

La prevalencia de los trastornos mentales en la tercera edad son los siguientes.
Trastornos cognitivos 4.9%. Depresión 2.5%, Ansiedad 5.5%, Esquizofrenia 0.1%, Abuso de alcohol 0.9% (7) y luego las enfermedades neurológicas que cursan con trastornos psiquiátricos como enfermedad de Alzheimer, enfermedad de Huntington, Enfermedad de Parkinson, Accidente Cerebro Vascular, tumores cerebrales, Esclerosis Múltiple, Traumatismo craneal ,etc.

La relación médico-paciente es la parte fundamental de todo tratamiento. Escuchar, indicar, aclarar, contener al paciente y a su familia en cuanto a su enfermedad. Otro punto importante es el trabajo con un equipo interdisciplinario donde la comunicación sea fluida ya que los enfermos ancianos presentan en general una pluripatología lo que lleva a que tengan polifarmacia. La psicoterapia, la interacción con otros especialistas, la educación del paciente y de su familia son imprescindibles para un mejor tratamiento de paciente mayor.

En el momento de prescribir un fármaco cualquiera, tenemos que considerar la edad del paciente ya que dependiendo de este parámetro hay modificaciones biológicas que debemos tener en cuenta (3). El envejecimiento es un proceso que implica cambios en todos los aspectos de la vida: tanto psicológicos y físicos, como sociales. El entorno de relaciones se modifica de acuerdo con la historia particular de cada persona, ya sea en lo afectivo, en lo genético, en lo psíquico.
Prescribir medicación psicotrópica en una población de pacientes que recibe numerosa medicación de mantenimiento de su condición clínica es muy dificultoso. De todos modos la idea de este artículo es presentar recomendaciones generales para reducir al máximo los riesgos que este grupo etario representa y al que están expuestos.

“Se considera polimedicación al consumo de 4 o más drogas simultáneamente” (4)

Antes de indicar cualquier medicación a un paciente de la tercera edad hay una serie de factores a tener en cuenta:
1. Los cambios biológicos de acuerdo a la edad
2. El uso y riesgo de los fármacos
3. Las reacciones adversas
4. Los efectos colaterales
5. Las interacciones con otros fármacos
6. Las pautas de tratamiento
7. La situación familiar, social y económica del enfermo
8. Su estado físico
9. Su estado psiquiátrico

Para realizar esto lo ideal es confeccionar una historia clínica completa del paciente con la ayuda de algún familiar si el enfermo no puede hacerlo solo, precisando los diagnósticos clínicos y diferenciales, los diagnósticos psiquiátricos y neurológicos, análisis de laboratorio de rutina y especializados y los estudios específicos (REM, TAC, Ecografías, etc.)

El uso y riesgo de medicación en gerontes

El 30 % de todas las prescripciones son tomadas por mayores de 65 años.
El 70% de los gerontes se auto medican. El 50% de las muertes accidentales de los pacientes geriátricos ocurre por el mal uso de drogas. Las reacciones adversas se duplican en estos pacientes. Entre los efectos adversos que provoca la medicación en gerontes están los accidentes como fractura de cadera por las caídas, los trastornos cognitivos y el parkinsonismo inducido por drogas por ello hay que tener en cuenta siempre las patologías de base. (5)

Las reacciones adversas en los gerontes son directamente proporcionales a la cantidad de medicamentos que ingieren y son cuatro veces mas frecuentes que en pacientes jóvenes. Estos pacientes a menudo, tienen prescripciones múltiples sin que se tengan en cuenta las interacciones y los efectos adversos cruzados de cada uno de los fármacos. La coexistencia de numerosas enfermedades y el mal uso e indicación de los fármacos puede ser letal para esta población que tiene muchas veces menos recursos ya sea económicos, sociales, familiares, etc. El tratamiento psicofarmacológico en el anciano debe estar basado en un cuidadoso diagnóstico y corresponde emplearse, siempre que la relación riesgo/beneficio sea claramente favorable, intentando el retiro de los medicamentos tan pronto el paciente mejore, salvo en casos en los que haya que prevenir las recaídas.

Pautas de tratamiento psicofarmacológico para pacientes de la tercera edad

Hay que utilizar la menor cantidad del fármaco posible comenzando con dosis bajas e ir aumentándolas en forma gradual, evitando la polifarmacia y manteniendo la calidad farmacoterapéutica. Hay que evitar el uso simultáneo de dos medicamentos con un efecto común o de la misma categoría (esto es frecuente por la desinformación de los médicos). Tener en cuenta la pluripatología y la automedicación. Casi el 60 % de los adultos mayores comete algún error en la toma de la medicación, y el 26% resulta en serias consecuencias.
Es importante que el médico, además de estar familiarizado con los cambios farmacocinéticos y farmacodinámicos que ocurren en el anciano, advierta sobre su situación biopsicosocial, como por ejemplo; problemas mentales, soledad, pobreza, ignorancia, escepticismo, problemas sensoriales, depresión, falta de un cuidador, maltrato.

Los factores de riesgo de Reacciones Adversas a los Medicamentos (RAM) en el paciente anciano depende de muchas variables, entre ellas podemos encontrar la edad avanzada, el número elevado de fármacos, las mayores dosis y tratamientos prolongados, las reacciones adversas previas, las enfermedades subyacentes, una valoración clínica inadecuada, el mal cumplimiento terapéutico ( no apego terapéutico), la automedicación, el estado nutricional alterado por lo cual sabemos que un tercio de las RAM son dependientes de la dosis. (6)

Sugerencias para una prescripción de fármacos efectiva:

· El paciente llevará todas sus medicinas al médico por lo menos 1 vez cada 6 meses.
· Seleccionar un fármaco que tenga utilidad para varias cosas.
· Revisar contraindicaciones e interacciones con otros fármacos. (cuadro3).
· Iniciar con dosis bajas. ( un tercio de la dosis por lo menos)
· Monitorear las reacciones adversas.
· Instruir al paciente sobre su tratamiento y asegurarse que entienda.
· Revisar el cumplimiento de la indicación (apego terapéutico).
· Simplificar el régimen de tratamiento y retirar fármacos cuando sea posible.
· Buena comunicación médico-paciente.
· Utilizar recordatorios como calendarios, recipientes de colores y de fácil manejo y apertura, con etiquetas y letras grandes y claras; además, la explicación verbal en repetidas ocasiones y por escrito de cómo tomar el medicamento.
· Deshacerse de fármacos viejos y vencidos.
· Corroborar si el paciente está cumpliendo correctamente la terapéutica; contar las pastillas sobrantes; medición de la concentración sérica de los fármacos.
· Contar con terceras personas que supervisen el régimen del paciente.
· Conviene prescribir siempre la misma marca comercial.
· Cuando sea posible “integrar” las dosis de los fármacos dentro de la propia “rutina” del paciente, como por ejemplo: desayuno, almuerzo, merienda, cena, etc. Salvo contraindicación. (6) (un ejemplo es la azitromicina que debe ingerirse 2 horas antes de la comida y no comer durante las 2 horas posteriores)

Cambios biológicos relacionados con la edad con influencia en el tratamiento farmacológico

Farmacocinética
· Absorción: escasas modificaciones
· Distribución: se modifica de acuerdo a la distribución de masa corporal con la disminución de agua total, Disminución de agua extracelular, Disminución del volumen plasmático, Disminución de albúmina. Aumento del tejido adiposo
· Metabolismo hepático disminuido. Los procesos de conjugación se ven menos afectados.
· Eliminación renal mas prolongada

Farmacodinámica
- disminución del determinados número de receptores y neurotransmisores
- disminución de la MAO (monoaminooxidasa)
- cambios estructurales y funcionales de los órganos diana (Ej.: mayor sensibilidad del SNC al efecto de algunas drogas) (3)

BIBLIOGRAFIA:

1. Eurostat. Proyecciones de la población de la UE. Base: 1999 (www.europa.eu.int/comm/eurostat)
2. Gutiérrez Suela,F: Sanz Pamplona, S; Ribera Montañá,R; Rodríguez Font,JP :Análisis de la utilización de psicofármacos en pacientes psicogeriátricos:Farm.Hosp. 1996.20(3):167-172.
3. Agüerra Ortiz, L .y Aragües Figuero ,M: Salud Mental. Psicofarmacología Geriátrica. Salud Global 2002,5:1-6
4. Miguel Ángel Sassano et al-.Bs. As-Hospital Italiano: Prescripción y Polifarmacia.(www.cursoshiba.com.ar/Archivos%20Terapeutica%202004/ PRESCRIPCION%20Y%20POLIFARMACIA.pps)
5. Preston John D; O´neal John H.;Tolega Mary C.: Handbook of Clinical Psychoph.for therapists -2nd.ed.::202-203.
6. Guerra Silla Maria G.: Polifarmacia y farmacología en Geriatría. 2002:7-8. (www.facmed.unam.mx / deptos / salud / POLIFA~1.htm)
7. Moizeszowicz, J.; Monczor M. : Psicofarmacología en Geriatría. 1st ed. 2001: 2-3 y 156-164.

http://www.azprensa.com/noticias_ext.php?idreg=21094