Alimentos, pastillas, ejercicios, dietas y análisis buscan controlar el colesterol y reducir el riesgo de infartos. Pero su eficacia es disímil.

El último disco de Christian Castro se llama Días felices, aunque en no la haya pasado tan bien. En febrero último sintió unas molestias en el pecho y el veredicto de los médicos –que no encontraron ningún daño cardíaco evidente– fue que tenía el "colesterol alto". Adiós a los huevos revueltos que lo subyugaban. "Hay que cuidar el cuerpo, ya no es como cuando tienes 15 ó 20", predicó Castro, con la sabiduría que le dan sus ¡31 años!

Cuando la humorista Gabriela Acher escribió su libro El amor en los tiempos de colesterol, la expresión aludía al amor después de los 60 años. Nadie esperaba toparse con desvaríos del colesterol antes de esa edad. Pero la realidad es que el problema explota cada vez más temprano, favorecido en gran medida por guías médicas que en los últimos años fueron redefiniendo como "peligrosos" valores
de colesterol que antes se consideraban normales.

Si hace quince o diez años 240 mg/dl de colesterol total eran aceptables, hoy hay que tener 200 ó 180. Si antes el colesterol "malo" o LDL podía rondar los 160 ó 130 mg/dl, ahora en pacientes con riesgo elevado los médicos no se quedan tranquilos si no está en 100 o incluso menos, tal vez en 70 ó 60. Desde el 2004, además, hay que tener un colesterol "bueno" o HDL por encima de 40. Y cuanto
más arriba, mejor.

El problema es que metas tan estrictas se alcanzan con reeducación del estilo de vida pero, sobre todo, con medicamentos específicos, que representan la principal fuente de facturación de la industria farmacéutica y mueven más de 30 mil millones de dólares anuales en el mundo. En la Argentina, donde las toman medio millón de pacientes, triplicaron su mercado en un lapso de cinco años. Cada vez más médicos proponen tratamientos "agresivos" con dosis altas o combinaciones de pastillas para optimizar los resultados.

El tema colesterol, sin embargo, empieza a generar polémica entre algunos pacientes y en la propia comunidad médica. ¿Hasta qué punto el fantasma está agitado por los intereses de la industria farmacéutica? ¿Pensar el colesterol como "enfermedad" en lugar de "factor de riesgo", no hace perder de vista otras estrategias tanto o más efectivas para controlar el riesgo cardíaco? ¿Es posible que
se trate de un ejemplo más de "medicalización" de la sociedad, que avanza en la transformación masiva de personas sanas en pacientes?

EVIDENCIAS. La mayor parte de los médicos reconocen que la tendencia hacia la "tolerancia cero" con el colesterol puede ser funcional a las arcas de los laboratorios, pero aseguran que hay estudios epidemiológicos y clínicos muy serios, con decenas de miles de pacientes, que sostienen esa tendencia.

"Yo me precio de tener buena información. Las decisiones que tomo para mi propia carótida, también considero que son las mejores para mi padre y mis pacientes", dice el médico nutricionista Alberto Cormillot, quien toma y receta pastillas para el colesterol elevado cuando la dieta y el ejercicio no alcanzan.

Aunque el organismo fabrica colesterol para integrar en la estructura de células u hormonas, casi nadie discute que el exceso de colesterol LDL favorece la inflamación en la pared vascular y las llamadas "placas ateroscleróticas", que al estallar pueden provocar
la obstrucción del flujo sanguíneo en el corazón y el cerebro. El HDL, por su parte, se ocupa de remover de las arterias los depósitos del colesterol "malo" antes de que causen daño.

Sin embargo, pese a lo que algunos pretendan instalar, es falso que el colesterol alto sea una enfermedad. Ni siquiera es un agente causal, como podrían serlo el bacilo de Koch para la tuberculosis o el alcohol en la cirrosis etílica. Es lo que se llama un factor de riesgo: un concepto surgido del estudio de poblaciones y que evidencia aquellos elementos o factores que aumentan la probabilidad de que las personas que los tengan, o se expongan a ellos, sufran un determinado problema de salud.

Horacio Zylbersztejn, ex director del Consejo de Epidemiología y Prevención de la Sociedad Argentina de Cardiología (SAC), señala que el colesterol anormal es preocupante, pero representa sólo uno de los siete factores de riesgo "mayores" de la enfermedad cardiovascular. Lo acompañan la hipertensión, la diabetes, el tabaquismo, el sedentarismo, la obesidad y los desarreglos psicológicos, como ansiedad o síntomas depresivos.

"El control de los factores de riesgo no pasa sólo por considerar un valor aislado y dar una medicación", destaca Zylbersztejn, quien es Jefe de la Unidad de Internación de Cardiología del Hospital Pirovano. "Hay que tener en cuenta otros factores sociales, culturales y económicos, como las dificultades para acceder a alimentos sanos y baratos, la falta de instrucción o el estrés que deriva de las crisis."

PASTILLAS. El 75 por ciento de las pastillas más usadas contra el colesterol son las llamadas estatinas, una familia de drogas que bajan el LDL entre el 30 y el 45 por ciento y probaron reducir hasta un 90 por ciento la incidencia de infartos y ataques cerebrales en pacientes con o sin antecedentes coronarios. También hay otras drogas efectivas contra los triglicéridos o que ayudan a subir el colesterol HDL.

"Hoy no se baja el colesterol el que no quiere", afirma Eduardo Esteban, miembro del Consejo de Prevención de la SAC y director de la Clínica de Endocrinología y Metabolismo, para quien el Estado podría ahorrar dinero facilitando el acceso a la medicación de los pacientes vulnerables que no tienen recursos.

La selección adecuada y a veces estoica de alimentos, incluyendo algunos formulados con ese fin, ayuda a enfrentar el problema. El ejercicio intenso aeróbico también mejora el HDL, sobre todo en mujeres. Pero muchos especialistas justifican la avanzada de la medicación por sobre otras medidas más "naturales" debido a que el 70 por ciento del colesterol en la sangre no viene con la comida, sino que lo fabrica genéticamente el propio organismo. "La dieta sola no baja el colesterol más del 10-15 por ciento", dice Esteban. Por otra parte, a muchos pacientes los seduce la medicación porque los liberaría en parte de las privaciones alimenticias extremas.

Hay otras ventajas adicionales. Estudios clínicos recientes muestran que dosis altas de estatinas no sólo previenen la acumulación sino que también pueden reducir hasta un 9 por ciento el tamaño de la placa aterosclerótica que ya está depositada en la pared de las
arterias. Es como si las rejuvenecieran diez años.

John Crouse III, un cardiólogo norteamericano de la Wake Forest University, en Carolina del Norte, dice que apuntar a metas de LDL de 75 mg/dl para los pacientes de riesgo es mejor que conformarse con 100. Y para eso no queda otra opción que las dosis generosas de medicación o algún "mix" de pastillas.

La política de tierra arrasada contra el colesterol promete profundizarse. Es que la lucha contra el colesterol constituye otro ejemplo arquetípico de lo que podría bautizarse como "salud farmacólogica": medidas preventivas que incluyen el uso de medicación y que parecen desplazar a la "salud natural", la de los hábitos de vida. ¿Los huesos están débiles? Hay que dar bifosfonatos para prevenir fracturas. ¿El azúcar está un poco alto? Hay que dar hipoglucemiantes para eludir la diabetes.

Para Palmira Pampraro, de la Fundación Interamericana del Corazón, detectar condiciones antes de que generen una enfermedad es válido porque implican una señal de alerta. Para la filósofa del Conicet María Lusia Pfeiffer, en cambio, la tendencia extrema a "medicalizar" no sólo genera angustia sino también dependencia de los médicos y de los fármacos. Los sanos casi parecen la excepción.

DETRACTORES. La guerra contra el colesterol también tiene sus desertores y críticos. El más visible es el médico danés radicado en Suecia Uffe Ravnskov, quien el mes pasado lanzó sus dardos en sendas cartas publicadas por el British Medical Journal y el JAMA, dos de las cuatro revistas médicas más importantes del mundo.

Ravnskov lidera el "Thinc", una agrupación de 70 médicos y científicos que son escépticos del rol del colesterol como factor independiente de riesgo coronario, y critican la racionalidad de proponer dosis altas de estatinas sin considerar el riesgo de sus efectos secundarios, sobre todo en mujeres y mayores de 60 años. La esposa del ex senador Lorenzo Pepe, por ejemplo, casi quedó lisiada por tomar estatinas durante seis años.

La mayoría de los cardiólogos lo miran con desdén. Contraponen que las estatinas son por lo general muy seguras, con efectos secundarios hepáticos o musculares que aparecen en menos del 1% de los casos. Eso sí: cuando se usan dosis altas o combinaciones hay que hacerse un examen de sangre de control cada cuatro meses. Por otro lado, las estatinas ejercen otros efectos antiinflamatorios que permiten beneficiar la salud cardiovascular, más allá de su impacto directo sobre los niveles de colesterol.

Pero Ravnskov desconfía, sobre todo de la motivación oculta de las guías norteamericanas que, en función de la edad y otros factores de riesgo cardíaco, pontifican valores óptimos de colesterol que son inalcanzables sin pastillas. "Si se usan esos criterios, el 85 por ciento de los hombres y el 20 por ciento de las mujeres de Noruega, una de las naciones más saludables del mundo, deberían ser clasificados como de alto riesgo. Esto es: según esas recomendaciones, ¡la mayoría de la población adulta de Occidente debería tomar estatinas!", brama.

El médico de familia Rubén Roa, magister en Epidemiología y ex secretario ejecutivo de la Confederación Iberoamericana de Medicina Familiar, también se ubica en la línea de los escépticos. Dice que el influyente consenso norteamericano NCEP del 2001, que ajustó las clavijas sobre los niveles aceptables de colesterol y que puso énfasis en los valores del LDL y el HDL, se basó en las recomendaciones de 40 expertos que fueron invitados a esa reunión por la industria farmacéutica. Y que no realizaron un análisis exhaustivo
de evidencias científicas.

"El colesterol está sobredimensionado como factor de riesgo, no tenga ninguna duda", dispara Roa. "No es como la hipertensión arterial o el tabaquismo, que están presentes en el 70 por ciento de los pacientes que se infartan. Una dieta, hacer ejercicio y dejar de fumar reduce el riesgo más allá del nivel de colesterol".

Pero la mayoría de los expertos advierte que eso no significa que haya que dejar las pastillas, o que no sean necesarias. Sí que hay que prestar atención a todos los factores de riesgo. La Universidad de Harvard presentó un estudio realizado a lo largo de 16 años con 43 mil hombres de 40 a 75 años. Concluyeron que el 60 por ciento de las muertes cardíacas entre quienes tomaban pastillas contra el colesterol o la presión alta podrían haberse evitado si esos pacientes, al mismo tiempo, hubieran controlado el peso y la dieta, hubieran hecho ejercicio, hubieran dejado el cigarrillo y hubieran bebido con moderación. Moraleja: tomar un remedio, por mejor que sea, no habilita un salvoconducto para entregarse sin reservas a los placeres de la vida.

FUTURO. La alianza de los discursos médico y moral subyuga a las sociedades modernas. "Ningún pecado contra la misma naturaleza humana, la física o la psíquica, puede quedar impune", escribe Thomas Anz en el flamante libro Literatura, cultura, enfermedad. Todo desvío de la normalidad debe ser corregido. Y el colesterol anómalo, en tanto indicio de riesgo, sindicado como tal por las evidencias
científicas, no puede quedar al margen.

¿Pero cuánto de demonio tiene el demonio? Una cardióloga de la SAC se franquea: "Si usted me pregunta si el tema del colesterol está medicalizado, o si los médicos exageramos un poco para asustar, capaz que le digo que sí. Pero si usted viera, como yo, tipos de 50 ó 55 años que todas las semanas se mueren de golpe con las coronarias tapadas... capaz que piensa que medicalizar está bien".

El cristal de la evidencia divide la verdad del fraude. El colesterol elevado es un factor de riesgo coronario, pero todavía no se
sabe bien cómo juega respecto de otros. Ni está demostrado de manera concluyente que bajar el colesterol LDL muy por debajo
de 100 se traduzca en un descenso marcado de la mortalidad.

Los analistas imaginan este escenario para los próximos dos o tres años. Las guías se van a volver aún más estrictas. Las compañías farmacéuticas van a sacar nuevos productos para el colesterol, sobre todo, combos de dos o tres drogas en una pastilla que permitan corregir los niveles de lípidos (HDL, LDL y triglicéridos) sin dar dosis tan altas de estatinas. Asimismo, van a patrocinar más estudios que demuestren la eficacia, seguridad y necesidad de los esquemas intensivos.

Por su parte, los médicos y los financiadores intentarán avanzar en la identificación de aquellos pacientes vulnerables que más se beneficien de un tratamiento enérgico con pastillas. Se va a examinar la confiabilidad de marcadores bioquímicos más específicos. Y se van a determinar parámetros individuales en lugar de basar los cálculos de riesgo en criterios poblacionales, de manera tal de
"asustar" y tratar con el bombardeo anticolesterol a quienes verdaderamente lo necesitan.

"Va a ser una tendencia", pronostica Marcela Redruello, cardióloga de planta del Hospital Argerich. "En pacientes que según los escores clínicos (análisis de factores de riesgo) figuran en una categoría de riesgo intermedio, se van a usar con mayor frecuencia métodos no invasivos para ver cuál es el estado de la pared de las arterias. Por ejemplo, ultrasonido para medir el espesor íntima-media en la carótida o tomografías que determinen el calcio coronario de la pared."

Según Redruello, ambos métodos hoy cuestan alrededor de 300 pesos, pero la información que ofrecen es valiosa, porque permiten implementar un tratamiento personalizado más o menos estricto según el grado de lesión que se verifique. La conclusión es que no hay enfermedades ni factores de riesgo, sino pacientes. El colesterol alto, denostado, temido y batallado, al fin de cuentas no es más que el comienzo de la historia.

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"Hay que usar el sentido común"

La expericia personal del Dr. Alberto Cormillot.

Por Matías Loewy

Para tratar el colesterol elevado, Alberto Cormillot combina las evidencias recogidas como médico con su experiencia como paciente: toma pastillas anticolesterol –estatinas– desde que salieron al mercado y las combina con dieta estricta y ejercicio intenso. "Tengo una predisposición hereditaria al colesterol alto. Antes de la medicación, no conseguía bajarlo de 280. Y ahora estoy en 150", asegura el nutricionista.

–¿En qué casos la dieta es insuficiente y se requieren pastillas?
–Depende del paciente. Primero se intenta con tres meses de cambio de estilo de vida. Y si no lo controla, hay que medicarlo, especialmente si tiene más factores de riesgo.

–¿No hay una tendencia de los médicos a dar medicación de movida?
–La mayoría de los médicos no están entrenados en el manejo de enfermedades crónicas, están más preparados para prescribir que para
educar. Yo con dieta y actividad física me puedo controlar el colesterol tomando la dosis más baja de estatina. Pero eso no es para todos.

–¿Cuál es su menú y su rutina física habitual?
–Como muy poca carne. Me gustan las semillas de lino, el aceite de oliva, las nueces y otras frutas secas, las hamburguesas de soja,
muchos vegetales... Mi almuerzo es una ensalada de frutas con cereales. También consumo leche con omega-3 y cápsulas de ajo y de
aceite de pescado. El permiso que me doy es un helado, cuatro o cinco veces a la semana. También hago actividad aeróbica 5 o 6 veces
por semana, durante una hora y media.

–¿Lo disfruta?
–La dieta que hago me dá placer. La clave es no fanatizarse. Hay que combinar los datos científicos con el sentido común.

–Algunos creen que la industria farmacéutica es la que presiona para que el colesterol "normal" sea cada vez más bajo.
–A los laboratorios les sirve, por supuesto, pero la verdad es que hay mucha evidencia científica en esa dirección. Yo me precio
de estar bien informado. Las decisiones que tomo para mi propia carótida, también considero que son las mejores para mi padre y mis
pacientes. Cuando la indicación es adecuada, no recetar medicamentos no significa cautela: es falta de información.

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No a las pastillas

Se deben tratar enfermos y no enfermedades.

Por Rubén Torres *

Existen realidades que resultan ignoradas por quienes las vivimos y/o sufrimos: una de ellas es que la mayoría de las enfermedades
se curan solas, o sea sin utilizar medicamentos. Ya lo dijo Voltaire: "El arte de la medicina consiste en entretener al paciente mientras la Naturaleza cura la enfermedad".

Un viejo axioma de la medicina indica que se deben tratar enfermos y no enfermedades. La enfermedad ha sido y es el objeto más
importante de estudio de la medicina (aunque debiera serlo el sujeto y su entorno), pero no es más que una construcción que permite
operar mejor sobre la realidad.

De allí que sea difícil ponerse de acuerdo en qué significa estar enfermo o sano. Lo que para muchos es enfermedad, para otros son sólo factores de riesgo o simples sensaciones. La medicina y sus actores, los médicos, resultamos "intérpretes" de esas sensaciones o problemas. Nuestra actuación consiste en comprenderlos y aliviarlos, la mayoría de las veces, sin medicamentos.

Hoy, lamentablemente, nos encontramos ante una medicina que se regocija en la enfermedad, y si no la encuentra, la busca. Y cada
vez que la encuentra, mágicamente aparece una solución, a través de un método diagnóstico o terapéutico, o un medicamento, que
paradójicamente suele ayudar más a las grandes corporaciones farmaceúticas o de tecnología médica que al propio paciente. Y estas
decisiones, suelen ignorar la lógica de nuestra esencia como personas sociales, seres naturales y culturales.

Así, lo que antes eran sensaciones o factores de riesgo, como el colesterol alto, la timidez o la menopausia, hoy se transformaron
en enfermedades. La propia sucesión del binomio enfermedad-medicamento se ha trastocado: muchas veces se le busca al medicamento
la enfermedad que permita utilizarlo.

* Médico Sanitarista y Magister en Sociología. Consultor de la OPS.

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Sí a las pastillas

No hay que darle paso a la enfermedad.

Por Eduardo Esteban *

El colesterol elevado es uno de los factores de riesgo que, como la hipertensión arterial, el tabaquismo o la presencia de diabetes, incrementan notoriamente el riesgo de desarrollar aterosclerosis, la que se puede manifestar en infartos y ataques cardíacos. En particular,
entre los varones mayores de 45 años y las mujeres luego de la menopausia, cuando se presentan juntos en un mismo individuo, como
lo observamos en el Síndrome Metabólico; o cuando le sumamos la presencia de obesidad, sedentarismo o factores psicosociales
como la depresión.

El estudio REDIFA, realizado en 187 localidades de todo el país, detectó que la población de 18 a 65 años que dijo tener colesterol elevado
es del 16 por ciento. Pero 10 millones de argentinos no conocen su colesterol en sangre.

La identificación de los pacientes vulnerables, que tienen colesterol alto y otros factores de riesgo, es una obligación. La acción eficiente y agresiva para el control de estos factores es una necesidad, ya que demostró ser altamente costo-efectivo para prevenir un gran número de casos. En colesterol, cuanto más bajo, mejor. Hay muchos estudios que lo prueban.

Los médicos llamamos a esta aglomeración de factores de riesgo en una misma persona como "riesgo global". Cuando es elevado decidimos intervenir, o sea, indicar desde cambios del estilo de vida hasta medicación especifica para intentar corregir los factores de
riesgo. Esta intervención debe ser precoz y enérgica. No hay que ser timoratos. Es injusto y caro que llegue primero la enfermedad.

Los medicamentos suelen ser de costo elevado para gran parte de los individuos en riesgo. ¿Pero qué cuesta más? ¿Darle a la población
estos medicamentos o pagar las consecuencias de las secuelas de las enfermedades cardiovasculares?

* Miembro del Consejo de Epidemiología y Prevención Cardiovascular de la Sociedad Argentina de Cardiología.