Buenos Aires, mayo de 2010.- Juana S. tiene poco más de 40 años y se pasea por el parque con la despreocupada tranquilidad de quien va por el pasillo de un shopping mirando vidrieras. Pensar que apenas un mes atrás ingresó al centro de rehabilitación traqueostomizada y con sonda nasogástrica para su alimentación, por haber padecido un accidente cerebrovascular (ACV) mueve a cualquiera a sorprenderse por su historia. Con ayuda profesional y gracias a su gran fuerza de voluntad pudo reaprender a comer y a hablar, y volverá a su casa en los próximos días. A partir de la próxima semana, se le ha confeccionado un plan de tratamiento que le permitirá continuar su rehabilitación en forma ambulatoria y concurrirá al centro tres veces por semana y llevará una vida totalmente normal junto a los suyos.
“Tanto los objetivos a trabajar, el tipo de tratamiento indicado como la duración de la rehabilitación varían según el trauma que la persona haya tenido, el compromiso neurológico y, por supuesto, al grado de afectación de su desempeño”, sintetiza el doctor Moisés Schapira, Director Médico de Hirsch, Centro de Excelencia para Adultos Mayores y Rehabilitación.
El accidente cerebrovascular (ACV), infarto cerebral o stroke, tema médico que hoy suscita el mayor interés debido a los casos de personalidades públicas que actualmente lo están atravesando, es la interrupción de la irrigación cerebral, producida por el taponamiento o la rotura de una arteria, y que puede alterar de manera transitoria o permanente las funciones del sistema nervioso central o incluso causar la muerte. Contrariamente a lo que su nombre parece sugerir, un ACV no es un acontecimiento fortuito ni excepcional: en nuestro país ocurre un caso cada 4 minutos -dos por cada hora son fatales–, y está íntimamente ligada a la hipertensión arterial, condición que según la Encuesta Nacional de Factores de Riesgo afecta al 34,4% de los argentinos mayores de 18 años. La estadística dada por estudios clínicos, destaca Schapira, asegura que 1 de cada 3 hipertensos de grado severo puede tener un ACV en los próximos 5 años si no es tratado adecuadamente.
En el mundo desarrollado, las consecuencias no fatales de ACV son la primera causa de discapacidad. La Organización Mundial de la Salud estima en general que un tercio de los casos son fatales, y otro tercio de los afectados sufre algún tipo de discapacidad permanente. En este sentido, según indica el especialista Moisés Schapira, las tendencias en rehabilitación hoy están cambiando para responder a esas necesidades: “Así como en algún momento se ponía el énfasis en la discapacidad, hoy la recuperación se basa en la función, es decir, en aquellas cosas que la persona sí puede hacer”. Desde esta perspectiva, sostiene, “hoy un ACV tiene casi siempre posibilidades de rehabilitación”.
La rehabilitación es una especialidad del área de la salud en la que se busca devolver a las personas sus capacidades, su bienestar y su autonomía cuando han sufrido un importante trauma físico o cognitivo, o cuando un período prolongado de reposo lo ha llevado a perder ciertas capacidades.
Tipología y grados de riesgo
El ACV puede ser isquémico o hemorrágico, según se produzca por trombosis, embolia o “taponamiento” de una de las arterias que irrigan el cerebro, o por rotura de un vaso, respectivamente. La predisposición a padecer, ACV embólico, explica Schapira suele estar asociada a cardiopatías tales como problemas valvulares (enfermedad mitral), arritmias y a agrandamiento de la aurícula izquierda.
Y en casi todas las edades, el riesgo de tener un ACV depende en general de los conocidos factores de riesgo cardiovasculares, como la diabetes, el sobrepeso, el tabaquismo, la dislipidemia –descontrol del colesterol – y sobre todo la hipertensión arterial: “A mayor presión arterial, mayor riesgo de ACV”, subraya el especialista, quien especificó que en los hipertensos de grado más leve –con valores menores a 139/89 mmHg– uno de cada 450 tendrá un ACV en los próximos 5 años de no ser tratado, pero en hipertensos de grado 4 –con más de 170/130 mmHg– esa proporción se eleva, como se dijo, a uno de cada tres. Las isquemias transitorias son en realidad el ejemplo más benigno de un ACV, porque los síntomas en general desaparecen sin dejar secuela alguna.
Luego, las consecuencias y posibilidades de rehabilitación de un ACV van a depender de la zona afectada: “El cerebro es como un mapa donde cada área tiene funciones diferentes, por eso las consecuencias van a depender del sitio afectado y de la magnitud del área comprometida”, explica Schapira. Así, una afectación del llamado lóbulo parietal podrá implicar trastornos de la memoria, dificultades para mover los miembros opuestos al hemisferio afectado o una ataxia (no saber dónde colocó la pierna, por ejemplo). Hay también infartos cerebrales tan pequeños que no dan ningún tipo de síntomas, y otros que aún afectando un área pequeña, son llamados infartos estratégicos, como por ejemplo cuando amenaza el tálamo, en cuyo caso suelen producir déficit funcional severo, independientemente de su tamaño.
Normalmente los ACV hemorrágicos producen mayor déficit funcional y más mortalidad que los isquémicos, que sin embargo son por lejos los más frecuentes (85% según algunas estadísticas). Los primeros pueden requerir una intervención quirúrgica para reducir la presión intracraneana causada por la hemorragia interna que puede hacer que se destruyan más neuronas. Los isquémicos, en cambio se tratan en general mediante medicamentos que tienden a disolver los coágulos o trombos y a evitar la propagación de los mismos.
Alrededor de la lesión cerebral suele existir una zona de tumefacción, donde las neuronas no han muerto sino que el tejido se halla sujeto a fenómenos de tipo inflamatorio y a edema, que al ser tratada, determina la mejoría clínica del paciente. “Dependiendo del tipo de ACV y del área afectada la indicación del tipo de rehabilitación que el paciente puede realizar para mejorar sus funciones”, puntualizo Schapira.
Rehabilitación: siempre hay posibilidades
En general los procedimientos de rehabilitación se inician con una serie de ejercicios pasivos. En el caso de una persona cuyas extremidades han quedado paralizadas, se busca con esto evitar la contracción y la periartritis, que es la inflamación periarticular. “En realidad lo que se quiere es que no haya dolor, para que este no interfiera con la recuperación de las extremidades. Se intenta que en primera instancia el paciente vaya de la cama a un sillón, para que se recupere tan pronto como pueda”.
Uno de los obstáculos habituales puede ser la pérdida de la sensibilidad profunda, que hace que la recuperación sea mucho más lenta. En general, insiste Schapira, “debe haber una recuperación motora del tren inferior a través de la kinesioterapia, la recuperación de los movimientos de los miembros superiores que permitan realizar las actividades necesarias para una vida diaria independiente por terapia ocupacional, una recuperación de lo cognitivo para tratar de salvar las funciones mentales, y una recuperación de la deglución y del lenguaje a través de especialistas en fonoaudiología”.
La recuperación motora sirve para preservar los movimientos que permiten realizar las actividades necesarias en la vida diaria: “La finalidad primaria de la rehabilitación es que el paciente retome su capacidad”, indica Schapira.
La mayoría de los procesos de rehabilitación física –desde una recuperación posoperatoria prolongada, que en los adultos mayores puede asociarse con úlceras por decúbito o escaras, hasta un reemplazo de cadera o una espasticidad muscular requieren la atención kinesiología especializada. En Hirsch también ponen énfasis en la terapia ocupacional: “Es el trabajo que realizamos para recuperar la funcionalidad y la autonomía de las personas”, cuenta la licenciada Mercedes Olmedo, a cargo del Servicio Social de Hirsch.

“Se promueve a través de distintas estrategias el trabajo con las funciones remanentes, con las capacidades que le quedan a fin de potenciarlas al máximo y lograr su recuperación”, explica. Para esto son necesarias actividades o rutinas de trabajo diarias y, en muchos casos, elementos externos de ayuda que la persona irá incorporando para adaptarse mejor a su medio cotidiano: calzadores con mango largo para quien no puede agacharse para ponerse los zapatos, tenedores-cuchillo para especiales para quien no puede utilizar las dos manos para comer, elementos para mejorar la locomoción y demás herramientas de lo más variadas para ayudar a la persona a recuperar su esquema corporal.

Pero no sólo la persona debe adaptarse al medio: en general, el objetivo de la rehabilitación es que el paciente vuelva a su casa y es crucial que allí también se hagan adaptaciones que favorezcan esa condición de autonomía: “Es importante que no haya demasiados obstáculos, que no haya alfombras, que si la persona necesita un pasamanos en algún lugar lo pueda tener, que si no puede subirse a una bañera se instale una ducha que no le requiera tener que hacerlo para poder bañarse”, ejemplifica. Parte del trabajo del servicio de Hirsch es hacer, previamente al alta, una evaluación funcional de la propia casa donde vivirá el paciente, para asesorar a la familia sobre aquello que será necesario mejorar o instalar para favorecer la autonomía.

En esa etapa posterior será fundamental el papel de la familia, que deberá aprender, la difícil tarea de ayudar al paciente sin sobreproteger: “No hace falta resaltar lo importante que es para la salud y la calidad de vida de una persona, la percepción de poder hacer las cosas por sí mismo”, concluye el Dr. Schapira. Y es que la principal capacidad que se busca que el paciente recupere, el objetivo de máxima, es la capacidad de disfrutar de su vida, que bien vale la pena el esfuerzo

(*) El Dr. Moisés Schapira es Director Médico de Hirsch, profesor de Geriatría de la Universidad del Salvador, ejerce la docencia en el Instituto Universitario Cemic y en la Facutad de Medicina de la UBA, y es miembro de la Comisión Directiva de la Sociedad Argentina de Geriatría y Gerontología (SAGG).