aso Clínico

Paciente anciana de 85 años, con varios años de viudez madre de dos hijas mayores , una de ellas con la cual vive, soltera, y otra casada con una hija pequeña la cual era cuidada en las tardes por nuestra paciente.
La hija que convive con ella, con dos trabajos suele estar fuera del hogar por muchas horas en el día, y su hermana, también con dos empleos, debía recurrir a la ayuda de su madre para el cuidado de la nieta.
Según el relato de la anciana, mientras cuidaba a su nieta y por el esfuerzo realizado, surgieron dolores en su espalda , razón por la cual debió recurrir a supositorios para calmarlos. Con el uso de estos supositorios, aparece una lesión en el ano la cual no llega a cicatrizar correctamente. Con ésta lesión aparecen simultáneamente un dolor abdominal recurrente, asociado a necesidades imperiosas de defecar, que se ven imposibilitadas de satisfacer por la aparición sistemática de fecalomas, que con el tiempo ha podido aprender a manipular por si misma, siendo estas manipulaciones la única vía por la cual logra evacuar sus materias fecales. El único diagnóstico positivo que aparece es el de Colon Irritable

”Lo que tengo se ha mantenido por un lapso mayor de siete años; he pasando por un sin fin de médicos y nadie ha podido acertar con lo que tengo. Soy un conejillo de indias, UD. no sabe la cantidad de medicamentos que llevo tomado hasta ahora”

En la primer entrevista, asociada a la descripción de su sintomatología aparece un discurso con elementos melancólicos y un descenso en las capacidades de auto validez progresiva a grado tal que ha pasado de ser una persona auto válida a casi una total dependiente de la capacidad de atención de sus hijas. Acostumbrada a las tareas hogareñas, lectora informada se presenta muy disminuida, apática.
En su discurso la paciente plantea su disconformidad por la situación que esta viviendo, dejando traslucir la afrenta narcisista con que vive su actualidad. Siente que de esta forma no tiene sentido seguir viviendo, y su principal preocupación pasa por todo el trabajo que le esta ocasionando a sus hijas No acepta que a su edad es posible tener algún tipo de achaque , considerando que si hasta hace poco tiempo podía hacer todo lo que necesitaba, no me gusta estar haciendo pasar trabajo a mis hijas A los cuarenta días de tratamiento ( asociado a un antidepresivo y un ansiolítico ) ya ha retomado gran parte de su actividad cotidiana diaria logrando una grado de auto validez importante y dando lugar que en su discurso aparezcan otros elementos que hasta ese momento no lo había podido hacer.
La paciente puede verbalizar que en realidad lo que le molesta es la soledad en la que esta sometida al estar mas de doce horas diarias sin nadie (hijas) cerca. Esta protesta viene asociada al esfuerzo que ella como madre y viuda tuvo que realizar para lograr una buena educación a sus hijas. Inconscientemente vive la situación de forma tal que siente que no le es correspondido por sus hijas el esfuerzo realizado en el pasado.
La soledad a la que se ve sometida es parte de la afrenta narcisista, especialmente por el hecho de que sus hijas deben trabajar en dos empleos para subsistir. Ella no pudo lograr darles una educación que les permitiera vivir dignamente. Fracaso en el esfuerzo por educar a hijas independientes y agradecidas. Convencida que como mujer sola, con dos hijas adolescentes, hizo su mejor esfuerzo es indudable que la razón por la cual la situación ha tomado estos matices solo puede ser explicada por el hecho que sus hijas no pudieron (supieron) aprovechar todo lo que ella les dio.
Es posible señalar la agresividad implícita en toda la situación. La anciana no puede expresar su irritación con sus hijas, la rabia por sentirse abandonada, su Colon si!
Los fecalomas responden a la forma en que debe reprimir sus tendencias anal expulsivas predominantes en su relación con las hijas. Si bien se ha podido constatar una normalización de su transito intestinal a la segunda semana de psicoterapia, se entiende que se debe a que la paciente ha podido lograr un ámbito donde es escuchada y atendida de acuerdo a sus reclamos narcisistas.
A casi tres meses de tratamiento y luego de la reducción de la dosis de choque de los psicofármacos se constata una recuperación casi total de su auto validez (que debidamente señalada es vivida como una gratificación narcisista )
Desde un comienzo, su discurso referido a la relación interfamiliar - con sus hijas en particular- se caracteriza por lo ideal y perfecto de las descripciones.

Sobre el quinto mes de tratamiento, la paciente manifiesta que cada vez que vuelve a su casa, después de la sesiones con su terapeuta, comienza a sentirse nerviosa, repitiendo variaciones de su –ya conocido- dolor abdominal. En esa ocasión solo se le señala:

“Usted no se siente mal por volver con las mesas o las sillas de su casa”

Tiempo después, menciona que se sintió muy nerviosa cuando debió quedarse pendiente -con su sordera- del llamado de un amigo de su hija que venia a buscar un televisor. Se le señaló que posiblemente sin una intención expresa, su hija - con la que vive- había tomado una actitud que la había logrado poner nerviosa, y que posiblemente una serie de actitudes de éste tipo es lo que la ponían nerviosa al volver a su casa.

Para el cumpleaños de la hija con quién vive, al preguntarle que quería de regalo, ésta le respondió que estaría muy satisfecha de que ese día , ella se sintiese bien.
Tres días antes de la fecha, la anciana repitió un cuadro de estreñimiento, que logra superar el día del cumpleaños con una evacuación importante no provocada, que al decir de la paciente:

”me dejó tan nerviosa que después tuve que recostarme”. No tenía ni ganas de comer , hasta que mi hija me convenció que comiera unos fuciles con aceite y queso que yo había preparado. Para no contradecirla, le hice caso y comí algunos.
Me cayeron tan mal ! Me comenzó un ardor que se originaba en el hígado y se extendía como quemazón a todo el vientre. Para peor, mi hija me trajo de la farmacia Paratropina compuesta en lugar de la simple que al tragarla me dejó una sensación de quemazón de la garganta para abajo"

Mediante éste material fue posible comenzar a trabajar el vinculo con su hija,- la que vive con ella - que de a poco se fue revelando como conflictivo.
Ésta rica historia clínica se cita a efectos de poder ejemplificar la dinámica de un proceso intrafamiliar, puesta de manifiesto a través de la sintomatología somática.
El Cólon Irritable, da cuenta, como órgano elegido para tales efectos, de la irritación que la anciana siente en la relación con su hija.
Los fecalomas siguen el curso simbólico de ésta preferencia somática de objetivación, denotando la resistencia de la paciente por no expresar desde lo anal sádico la agresividad que siente hacia su hija.
El dolor de los fecalomas, señala el autocastigo por el fracaso en el cumplimiento de su rol de madre al no poder lograr de sus hijas las exigencias ideales con las que las crió,. Es pues dentro de la culpa inconsciente que ella asume la relación con su hija.
Culpa, exigencias ideales, el sometimiento a las mismas, angustia, vínculos conflictivos, crisis narcisista, etc

El accidente como solución inconsciente

La sesión anterior al accidente Sofía habla sobre el intento de sus hija de disminuir su soledad trayendo una

“muchacha joven, posiblemente una estudiante que me acompañe. Yo no creo que sea una solución. Dudo mucho que tenga yo de que hablar con una persona joven”.

En la misma sesión relata un sueño:

“Margarita - la hija con la que vive - me quiere dar unos choclos asados. A mi me gustan los choclos, pero cuando los como siento en el sueño que me hacen mal, y me dejan doliendo la barriga”.

Posteriormente relata el rico gusto que tenía el hígado que ella pudo cocinar una vez que Ofelia - su otra hija, que al estar casada no comparte el domicilio con la anciana - le trajo el día anterior.
Sofía no puede “tragar” todo lo relacionado con Margarita que inconscientemente la vive como la responsable de su situación, y de Ofelia solo puede aceptar aquello que ella misma se encarga de “cocinar”. El narcisismo de Sofía le impide aceptar las cosas de otra forma En otras palabras:

Las hijas le querían “hacer tragar” a una acompañante que Sofía no estaba dispuesta a admitir, pero sentía a su vez que no podía contradecirlas
El accidente ocurre temprano al otro día a la 6 de la mañana cuando normalmente Sofía con sus 80 años se levanta a prepararle el desayuno a su hija de 40 que

“como viene tan tarde de trabajar, se queda un rato en la cama escuchando el informativo”.

Al igual que todos los días se dispone a levantar la persiana de su casa “para que le entre sol a las plantas”, cuando...Al darse cuenta estaba en el suelo, tirada y muy dolorida. Llama a su hija quién la ayuda a incorporarse y la lleva a su cama para llamar al servicio de Emergencia Móvil. Llega a las 9 de la mañana al servicio de urgencia y permanece con diagnóstico de fractura de cadera en una camilla del servicio hasta las 19 horas que le consiguen una cama
Se tarda en coordinar la operación correspondiente y recién al 13er día es operada
Para el 22do día es dada de alta del sanatorio y retorna a su hogar.
Para el 29 día ya baja las escaleras de su casa (dos pisos).Junto a su cama primero (tanto del sanatorio como en el domicilio), en un sillón en su dormitorio después, para luego proseguir en comedor sentados en sillas alrededor de una mesa - igual que en el consultorio- siempre fue abierto de nuestra parte el campo de escucha psicoanalítico Lo importante era darle a Sofía un espacio donde pudiese desplegar su discurso e interpretarlo. Una vez que se le da el espacio suficiente para expresar el dolor tanto físico como moral por el accidente, la semana que estuvo en la cama esperando la coordinación, el dolor posterior, etc., Sofía encontró su espacio para referirse a lo previo al accidente:

“Me sentía desanimada, sin fuerzas para enfrentar los problemas” refiriéndose a ese sentimiento de “invasión” programada por sus hijas con la joven que le querían imponer.

El conflicto estaba planteado: por un lado el sentimiento de soledad y la rabia que significaban las horas de soledad en su casa ya habían sido tratados en sesiones anteriores. Por otro lado, y a nivel inconsciente, el conflicto quedaba ligado a su narcisismo por dos vías: el poder reconocer que ella necesitaba estar acompañada por alguien para poder sobrellevar su soledad, y por otro lado, el no estar dispuesta a contravenir a sus hijas negándose a recibir una compañía que le resultaba inaceptable.
En una sesión posterior manifiesta:
‘fue tanto lo que sufrí que si pude superar esto es por que estoy fuerte”
Ya es posible comenzar a entender la dimensión – significado - del accidente.
A partir de este momento se entiende que la conflictiva narcisista imposible de aceptar como tal, para la paciente queda reducida a un enfrentamiento entre el deseo de las hijas y su propio deseo. Si esta fuerte para eso esta fuerte para lo otro. Y los resultados “post accidente” así lo señalan. .Sofía vuelve a su casa quedando cuidada por la hija con la que vive. Cuando ella sale a trabajar, viene su nieta (hija de Ofelia) que es traída por su yerno desde la escuela, quien encarga de acompañarla hasta la media tarde cuando llega SU ACOMPAÑANTE:
“Una señora que me cuidó durante la internación y me dejó muy conforme. ¡Se notaba que sabía lo que estaba haciendo!”

Si resumimos el post accidente tenemos que:
Sofía deja de estar sola por las tardes y pasa a estar acompañada
Su compañía la ha elegido ella, y difiere totalmente de los deseos de las hijas
Sofía a través del accidente consigue una serie de modificaciones en su ámbito que de otra forma “ no sentía que contaba con las fuerzas necesarias para realizarlos”
En el transcurso de la elaboración con Sofía de los elementos que fueron surgiendo después del accidente se le pudo señalar otros aspectos que siempre estuvieron involucrados

EL PROCESO DE RECUPERACIÓN

Es un periodo de tiempo en el cual el sujeto ha de elaborar aquellos aspectos biopsicosociales que han determinado un cambio significativo en su estado general con finalidad de llegar - por lo menos - al nivel anterior, -o superar - las condiciones generales del paciente al momento en el cual se producen en estas un cambio significativo. El concepto de “unidad biopsicosocial” implica que no es posible hablar de un “proceso - recuperación” sin sus tres componentes (los biológicos, los psicológicos y los sociales) no han sido debidamente trabajados...Es nuestro entender que la diferencia significativa en este caso ha sido la posibilidad que Sofía tuvo de un marco donde tomar contacto con aquellos aspectos inconscientes “componentes” de su accidente a los cuales de otra manera no hubiera podido tener acceso (esencialmente la conflictiva narcisista)Con el accidente tenía que mostrarse a sí y a los demás que pese a sus 87 años estaba fuerte y que podía con ella y con sus hijas. Esto permitió que la problemática narcisista, una vez señalada, fuera puesta en juego a favor de su recuperación

“todos los que han venido a verme me felicitan por lo pronto que me recuperé; el traumatólogo, el fisioterapeuta; ellos dicen que es por todo lo que pongo de mí, el empeño que hago por recuperarme”.
El ámbito psicoanalítico otorgado por el encuadre permitió a Sofía tener a alguien que escuchara decir que ella se sentía fuerte por haber superado todo lo que había vivido. En otras palabras, la recuperación y la satisfacción narcisista pudieron encontrar en el ámbito analítico, un lugar donde unirse y seguir el mismo camino con un mutuo beneficio. Consideramos que este encuadre desplegado con el marco teórico que se ha intentado explicitar en el presente trabajo posibilita al accidentado tomar contacto con aspectos inconscientes puestos en juego durante el accidente, asumirlos, elaborarlos en un proceso de recuperación, donde también se “recupera” algo propio que encontraba “perdido” para sí en su inconsciente. Deberemos pues proponer significados generales - comunes- a los accidentes, y en particular las caídas en las ancianas.

FRACTURAS

Las fracturas dan cuanta por lo general de la presencia de un conflicto que al no poder ser elaborado - “articular una solución”- dentro de las posibilidades reales; es decir “romper” la situación eliminando las rigideces que hasta ése momento han impedido ser lo suficientemente “plástico” para encontrar y llevar adelante soluciones. La falta de flexibilidad equivaldría al aferrarse a las viejas posturas por el temor a no poder adaptarse a nuevas exigencias.En líneas generales podemos afirmar que una fractura en el intento de crear una neoarticulación transgresora: de tratar de doblarse por donde no se puede ni se debe. Los cambios que pueden ser logrados a posteriori del accidente nos pueden señalar las dificultades de “seguir caminando por la vida” expresado en la “caída” de su vitalidad y amor propio.

En el caso del anciano, una vez accidentado su situación y los cuidados que recibe – por parte de aquellos que hasta ese momento lo ignoraban - le permite elaborar el conflicto recibir algo a cambio - cuidados, atención, preocupación,- sin tener que someterse a la humillación de pedirlo

Y las cosas son tal cual lo plantea Sofía.· Logró que sus hijas adaptaran todo de acuerdo a sus necesidades y aspiraciones,· Logró mostrarles a todos que ella podía superar todo con “su fuerza”·

Logró que todos terminaran felicitándola·

Logró que se escribiera éste trabajo
ÚLTIMO MOMENTO:
Sofía decidió no salir de vacaciones con Margarita y se ha quedado a cuidar a Ofelia de un post operatorio

Bibliografía

Karp David; Violencia intrafamiliar en ancianos; revista de Psiquiatría del Uruguay año LX No 333 Agosto 1996 pag 45
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Freud Sigmund; Psicopatología de la vida cotidiana “Amorrortu editores Obras Completas

Korovsky Edgardo; Karp David ; Psicogerontologìa : Psicosomática psicoanalítica de la Vejez . Editorial Roca Viva Montevideo 1990
Veter Nornam et al “Can Health visitors prevent fractures in elderly People” British Medical Journal vol 304, 1992

Fenichel,Otto; Teoría Psicoanalítica de las Neurosis ;Editorial Paidos, Buenos Aires, 1964
Laplanche ,Jean; La angustia en la neurosis Ediciones Nueva Visión, Buenos Aires1 1979
Pichon-Riviére, Enrique Del Psicoanálisis a la Psicología Social TII Editorial Galerna Buenos Aires 1971

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