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La realidad jurídica en el ámbito universal se encuentra por lo general en el dilema de conocer nuestros derechos y saberlos aplicar.
David M.Karp Psicólogo Psicogerontologia Psicosomática
http://dmkarp.tripod.cl/davidmkarp/
Montevideo 1998
INTRODUCCIÓN
Aquello QUE SE escribe al final
Se pone en el principio
Y nadie lee
Esto implica que en una serie de ámbitos caracterizados por la realidad cambiante la cotidiana actualización sea una demanda.
El caso del anciano dependiente es un buen ejemplo de ello. Todos los profesionales nos vemos a diario vinculados con ese 18% de la población del Uruguay en mayor o menor medida. El problema que no siempre estamos lo suficientemente preparados para hacer frente a la demanda que ellos nos plantean.
La intención del presente trabajo es aportar en la medida de nuestras posibilidades a la comprensión y correcta evaluación de distintas situaciones que se nos pueden presentar.
La Ley francesa que se presenta y se intenta comentar, es solo un ejemplo de cómo otra sociedad está intentando resolver algunos de sus problemas.
El anciano dependiente es muy fácilmente victimado en el ejercicio de sus derechos - tal como lo pretendemos señalar a lo largo de las siguientes páginas - por quienes detentan el poder de decidir, hablar y hacer por él.
Paralelamente, el ámbito legal se ve ubicado - por desconocimiento - en el rol de "cómplice" del despojo al hacer cumplir una serie de disposiciones que por lo general presentan todas el mismo problema: no le dan al anciano el espacio social donde manifestar su opinión.
Tal como se verá, hasta quien presenta un déficit intelectual, según esta Ley debería ser interrogado en su voluntad.
El presente trabajo no pretende ser más que un aporte para que todos aquellos que nos enfrentemos a distintas realidades vinculadas con ancianos, podamos tener otro parámetros para mirar las cosas y formar nuestra opinión: la voluntad del anciano
EL ANCIANO DEPENDIENTE
En publicaciones anteriores se ha incursionado en algunos de los aspectos legales vinculados a la condición del anciano dependiente, en los cuales se pretendió demostrar que a falta de una clara legislación vigente, en conjunción con un desconocimiento casi total de los aspectos gerontológicos puestos en juego , dan como resultado que una serie de aspectos éticos, morales y legales se vean violados
Entenderemos a un anciano como "Dependiente" a aquel anciano que por motivos psíquicos, biológicos o sociales se encuentre necesitado de persona o institución que le posibilite la materialización de la satisfacción de algún aspecto de sus necesidades o deseos.
Una vez definidos estos aspectos podremos comprender la necesidad de asegurar al anciano dependiente la conservación y el cuidado de sus derechos, que podrían verse violados - y de hecho así ocurre, por acción u omisión - en su calidad de depender de la voluntad de un otro.
Comenzaremos haciendo un breve análisis de lo que puede implicar esa "voluntad de un otro", para luego analizar las Leyes constitucionales sobre los derechos y libertades de las personas de edad dependiente.- recientemente promulgadas por la Fundación Nacional De Gerontología Ministerio De Trabajo Y De Asuntos Sociales. de Francia en 1997.
El Cuidador.
Generalizaremos con este nombre a aquella persona que ha quedado a cargo del cuidado de los aspectos dependientes del anciano.
El 85% del cuidado primario que reciben los ancianos no provienen de los sistemas sanitarios, sino que esta proporcionados por su hogar tal como se plantea en bibliografía española
A tales efectos deberemos diferenciar netamente entre el anciano solo (la soledad de por si representa un riesgo geriátrico gerontológico) y por otro, al anciano que vive en contacto íntimo con su núcleo familiar
El primer elemento a evaluar es la medida en que ese núcleo familiar es continente o no para el anciano.
Como Núcleo Familiar Continente entendemos a aquel que es capaz de instrumentar y mantener satisfechas las necesidades básicas del anciano - las afectivas, sociales, económicas, etc.
Así mismo deberemos reconocer que un núcleo familiar que en determinado momento se manifiesta como continente puede dejar de serlo en otro
El anciano cumple normalmente una serie de roles dentro del contexto familiar .Todo "marcha bien" mientras pueda seguir asumiendo las distintas tareas o, siendo copartícipe de la economía familiar (tanto en lo monetario como en lo afectivo)
.Esquemáticamente tendríamos:
En este primer esquema se pretende simbolizar el tipo vincular de cualquier grupo familiar. En el mismo la interacción afectiva, la comunicación, la delegación y el reparto de tareas involucran a todos.
El problema queda planteado cuando el anciano, por distintos motivos, (físicos, mentales, etc. ) no puede seguir ocupando el lugar como normalmente lo ha hecho hasta ese momento entonces tenemos una situación que se presenta como sigue:
Todo aquello que el grupo familiar tenía depositado en el anciano, en estos momentos "No hay quién se haga cargo"
Cuando la situación del anciano como consecuencia de su estado personal le impide seguir asumiendo roles como puede ser el cuidado de sus nietos, o todo lo que tenga que ver con su autovalidez, requiriendo que le sean aportados más cuidados, a cada uno de los integrantes del núcleo familiar se le crean nuevas obligaciones.
Esas responsabilidades les exigen en lo personal dedicación, dinero, tiempo; en lo grupal, asumir la nueva demanda en el cuidado del anciano la cual requiere un cambio de actividades y roles debiendo elaborar por parte del grupo familiar la ansiedad que todos esos cambios implican - lo que no siempre es posible -.
Al analizar a los grupos familiares se observa que cuando el anciano satisface las necesidades del grupo, le permite establecer con el anciano un buen vínculo el cual pasa a ser frustrante en el momento que deja de satisfacerlas, creándose así un vínculo negativo en donde la hostilidad es permanentemente realimentada. Como consecuencia de esto, se produce un aumento en la conflictividad entre el grupo familiar y el anciano.
Tomando en cuenta estos elementos podría enunciarse que, en muchos casos la capacidad continente del grupo familiar hacia el anciano estaría ligada a la capacidad de éste de seguir "asumiendo tareas" y cumpliendo con ellas.
El problema detonante o critico es casi siempre "la división de las responsabilidades" por las diferencias generadas en el reparto no equitativo del trabajo o de las exigencias económicas que el cuidado del anciano trae aparejado. Se crean tensiones, controversias, disgustos, o alejamientos dentro del grupo familiar.
La nueva situación intrafamiliar es vivida como distintas formas de violencia por cada uno de sus integrantes. Cada uno está dispuesto "a aportar" al cuidado del anciano en la medida en que ha podido elaborar y asumir el vínculo con el ser querido. Entre otras cosas, los hijos ven en la problemática de su padre o de su madre, la posibilidad de que en el futuro también ellos se encuentren en la misma situación
Un miembro de un grupo, siguiendo el proceso natural de división del trabajo, se hace responsable de los aspectos negativos o atemorizantes de la tarea del cuidado del anciano, (su cuidador) en un acuerdo tácito en el que se compromete tanto él como los otros miembros de la familia a encarar así el problema.
Este miembro será encargado de mantener lejos del resto de los familiares toda problemática del anciano, debiéndose ocupar él mismo de resolver casi todos los problemas. Para la familia el problema queda reducido al anciano y a su cuidador. Ambos en tanto que son el problema, resultan segregados del ámbito familiar - a pesar que sigan viviendo bajo el mismo techo.
La presión grupal que determina esta situación hace que la angustia y la agresividad que éste rol genera al cuidador sólo pueda ser dirigida hacia una persona, el causante y culpable de todo: el anciano
La dinámica intrafamiliar podría buscar otra solución, pero permanentemente tropieza con su propia incapacidad de redistribuir la tarea del cuidado del anciano ya que esto implicaría una redistribución de las ansiedades y angustia que el anciano genera. Respuestas tales como " Yo no puedo, no tengo lugar en mi casa" o " no puedo dedicarle el tiempo que necesita tengo que alimentar a mi familia" o " vos que sos la soltera tenes menos responsabilidades", etc.
La superación de ésta problemática implicaría la intervención de un psicólogo que trabaje sobre ella, pero nadie quiere replantearse la angustia con el resto de sus familiares en un trabajo grupal, cuando "ya está todo solucionado" con el cuidador familiar. El cuidador, comparte con el anciano tanto la segregación grupal como las ansiedades generadas. La salud del cuidador tiene los días contados. El estrés que todo esto genera en el cuidador se asocia rápidamente a un estado depresivo; sintomatología somática aparece manifestando la falta de un espacio donde desarrollar su discurso de disconformidad, llegándose hasta la melancolía. En países donde se puede contar con grupos multidisciplinarios, el cuidador recibe una "terapia de apoyo" que le permite elaborar la problemática. ¡En nuestro medio se desconoce!.
Una vez que la situación se agrava o el cuidador no resiste más, el grupo decide que lo mejor que se puede hacer - alejando la fuente de ansiedad- es poner al anciano fuera de su hogar en un asilo. Planteado así el problema se podría pensar que en una falsa oposición: salud familiar Vs. salud del anciano.
En realidad esta situación es producto de un déficit en la atención geriátrico gerontológica.
El resultado final es que el "Limite de Continencia del anciano en su hogar" queda determinado por un mal manejo de la situación familiar fácilmente superable con un correcto abordaje geriátrico gerontológico de un equipo multidiciplinario
La capacidad de continencia del anciano de una familia no asistida gerontologicamente está basado en los límites de manejo de la situación de aquella persona que se ha visto delegada a su cuidado. A pesar que este cuidado pueda ser muy bien intencionado, el mismo puede ser erróneo desde un punto de vista clínico lo que determina prejuicios tanto para el núcleo familiar, como para el cuidador, y especialmente para el anciano.
La institucionalización
La Institución deberá reunir las condiciones adecuadas para cumplir los objetivos pertinentes - es decir otorgarle al anciano una total cobertura en la satisfacción de sus necesidades básicas como mínimo -. A pesar de todo el despliegue que se realice en favor del anciano, se ha demostrado en distintos estudios realizados en varios países una mayor tasa de morbilidad durante los primeros meses de estancia en una residencia. Cuando el diagnóstico es de demencia la esperanza de vida media es de 26,6 meses, mientras que en el caso de ingresados por cuadros psiquiátricos es de 65 meses.
La causa más frecuente de muerte en ambos grupos es la neumonía, y en la demencia multiinfarto son los accidentes vasculares. En el caso de pacientes internados por DTA en unidades psicogeríatricas señala que solamente el 18% superan los dos años de vida. Pero cuando analizamos las cifras anteriores no debemos dejar de olvidar que la mortalidad en las residencias para ancianos es mayor que los que viven en sus domicilios ya que presentan un mayor índice de invalidez.
Síntomas psiquiátricos y conductuales suelen ser factores de riesgo para la institucionalización que debidamente tratados pueden demorarla en el tiempo o prevenirla. Estudios han demostrado que incontinencia, afasia, dependencia en actividades cotidianas, problemas cognitivos severos e insomnio suelen ser predictores de institucionalización. Estados depresivos por un lado, estados de agitación por el otro también suelen ser signos predictores de institucionalización.
Por su lado los problemas cognitivos no son de mayor riesgo de institucionalización, como sí lo son los disturbios conductuales.
Sea cual sea la situación a la cuál debamos enfrentarnos deberemos realizar la "ecuación costos - beneficios".
Por un lado ponderar el estado del anciano, y por otro, deberemos analizar la capacidad de su hogar de seguir siendo un "marco continente".
Por un lado evaluar la capacidad del anciano de seguir desplegando conductas adaptativas a su situación cambiante, y por otro lado, constatar que el núcleo familiar que lo rodea, sigue en condiciones de mantener sus niveles de continencia.
Y finalmente, evaluar las posibilidades que va a contar el anciano en el nuevo lugar a ser institucionalizado, con relación a las que posee actualmente.
Tal como ya se ha mencionado anteriormente, aparecen situaciones en las cuales " es necesario sacar al anciano a una institución, por que las cosas ya no dan para más!!!".
En estos casos aconsejaríamos que el criterio a tomar sea nuevamente el de "costos-beneficios".
La pregunta que se debe contestar es si tiene sentido mantener un núcleo familiar "enfermo" a costa de mantener a un anciano dentro de él a sabiendas que no va a ser correctamente atendido
Si bien es posible plantear que llegados a esta situación la entenderíamos como un fracaso de los planteos geriátricos gerontológicos, es importante recordar: no somos omnipotentes.
Cuando entramos como técnicos a un hogar, entramos a un contexto histórico que no siempre podemos llegar a comprender y a evaluar. Las situaciones limites familiares son el resultado de la actualización de una historia colmada de hechos postergados y no resueltos que hacen eclosión frente a un factor desencadenante (en este caso la angustia que el anciano genera en el grupo familiar). El fracaso de los planteos geriátrico gerontológicos no es más que el reflejo del límite de nuestras posibilidades frente a una problemática grupal que nos supera.
A pesar que suele verbalizarse el "alivio" por la determinación, la misma no carece de una carga importante de culpa.
Esta culpa, debemos de saber que dura muy poco ya que, a medida que la misma se va elaborando por los distintos familiares, las visitas al anciano institucionalizado se hacen cada vez más espaciadas y cortas, hasta llegar a situaciones en las cuales es necesario comunicarse con los familiares para solucionar algunos problemas que siempre aparecen.
Desde un punto de vista social, en el Uruguay nos encontramos frente a una situación bastante deficitaria en cuanto a este tipo de instituciones.
Mientras que el poder adquisitivo de la mayoría de la población es bajo y las capacidades de financiar estos servicios corre a la par, la presión de " sacarse al viejo de encima" ha determinado que los "depósitos de viejos" proliferen en nuestra sociedad.
Estas "casas" (para llamarlas en una forma genérica), al igual que las mutualistas y los hospitales, no cuentan con asistencia geriátrico gerontológica que respalde sus acciones - ni siquiera la mayoría de las mas caras - de forma tal que en la mayoría de los casos se limitan a una atención a demanda asociada a una alimentación bastante precaria, lo que esta determinando algunos aspectos que sería importante detallar.
Un mal estado nutricional se asocia a una mayor mortalidad. Un mayor deterioro mental y físico se asocia con el deterioro nutricional siempre y cuando el mismo no sea corregido y estas casas no suelen contar con una nutricionista en su plantel.
Estudios que se han realizado demuestran que existe una relación significativa entre el test de valoración mental de Crighton y el estado nutricional (relación esta que no debe de entenderse como causal)
Se llega a la conclusión que existe una clara relación entre el deterioro psicofísico, el estado nutricional del anciano y su mortalidad, al parecer independientemente de la enfermedad de base.
Desde puertas cerradas para el normal desenvolvimiento del anciano - incurriendo en el delito de "Privación de Libertad"- hasta la falta de una historia clínica actualizada que acompañe al anciano, la situación se ha descontrolado de forma tal, que "todo es posible" en esta materia.
Mientras que el Estado reconoce que no encuentra los medios necesarios como para poder dominar esta situación, el Poder Legislativo no legisla en la materia y los ancianos pagan con su malestar todo esto.
Si bien el Ministro de Salud Pública ha manifestado que la tendencia sería, en lugar de ir en contra de esta situación, asesorar, capacitar y respaldar financieramente como "Pequeñas Empresas" a estas "casas", ya que las mismas responden a una necesidad social determinada. Este punto de vista es compatible pero, se debe recordar que de la misma manera que un Químico Farmacéutico es responsable por una Farmacia, y que un Arquitecto por una obra, el Geriatra Gerontólogo debería ser el "Responsable Técnico" de estas Instituciones.
El problema es que ni remotamente este aspecto ha sido analizado por las autoridades lo que nos está asegurando que la situación no cambie mucho en el futuro cercano.
El problema es que ni remotamente estos aspectos - como tantos otros que se han señalado hasta aquí - han sido debidamente analizados lo que nos está asegurando que la situación actual no cambie mucho en el futuro cercano.
Una vez que hemos señalado algunos aspectos de la problemática psicosocial de la relación Cuidador- Anciano encontramos de importancia el indicar:
· Dentro de estos parámetros, y como consecuencia de un mal manejo gerontológico, el anciano termina "expulsado" de su hogar hacia una institución .
· El sentimiento preponderante por parte de los familiares es el de "rabia" hacia el Geronte.
· Esta rabia es fácilmente explicable ya que motiva a la misma un sentimiento -inconsciente- de culpa por toda la situación generada.
· Signado por esta ambivalencia emocional - vivir la rabia y manejar infructuosamente la culpa - el resto del proceso se va a caracterizar por una serie de agresiones (veladas algunas y no tan veladas otras).
· Todo el sistema social va a funcionar - tal como lo pretendemos demostrar más adelante- para que los familiares puedan transitar la problemática sin los mayores tropiezos.
Dentro de este contexto es que proponemos analizar a Las Leyes Constitucionales Sobre Los Derechos Y Libertades De Las Personas De Edad Dependiente.- recientemente promulgadas por la Fundación Nacional De Gerontología Ministerio De Trabajo Y De Asuntos Sociales. De Francia en 1997.
De este análisis podremos beneficiarnos en algunos de los siguientes puntos:
· Derecho comparado
· Tomar consciencia de donde nos encontramos con respecto a la problemática.
· Comprender que si esto fue necesario ser legislado en Francia, es por que se percataron de la necesidad de ello.
· La problemática que pretende ser regida a través de estas leyes no difiere demasiado de la situación real que enfrentamos en la actualidad.
· Independientemente de la cultura, nacionalidad o país, la problemática de los ancianos está regidas por la capacidad de los hijos de elaborar el vínculo con sus padres.
· La soledad y el desvalimiento del anciano no difieren demasiado de las descriptas en la tragedia griega de "Edipo Rey".
· La violencia puesta en juego es edípica.