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Reportaje a CARLOS GHERARDI, MEDICO
El progreso de la medicina transforma cada vez más al médico en un
técnico y al paciente en un objeto. Las cruciales decisiones que
se toman en terapia intensiva deben conducir a volver a humanizar
la muerte.
*Analía Roffo.*
aroffo@clarin.com
Clarín
17.04.2005
*Tengo la impresión de que una sala de terapia intensiva es el lugar más
difícil para trabajar. ¿Me equivoco?*
?Bueno...uno se acostumbra a todo. Obviamente, concentrar en un lugar a
todos los enfermos de mayor riesgo lo hace a uno estar en contacto con
la vida y la muerte en forma permanente. Pero acostumbrarse tiene un
beneficio y un perjuicio.
# *¿Cómo sería eso?*
?El beneficio es que uno puede ser bastante objetivo y frío a la hora de
tomar decisiones. Entendiendo por frialdad no inhumanidad sino serenidad
y objetividad. Porque, a veces, la emoción conspira contra la seguridad
y la prudencia que el médico debe tener. El perjuicio ocurre cuando uno
llega a olvidar que está tratando con pacientes; y en esto tiene mucha
responsabilidad el progreso de la medicina.
# *Parece paradójico...*
?Es que el progreso de la medicina transforma cada vez más al médico en
un técnico y al paciente en un objeto. Y no hablo solamente de lo que
pasa en terapia intensiva. El médico ve cada vez más números, fórmulas,
imágenes y exámenes complementarios, que personas. Al consultorio, el
paciente llega con una cantidad de elementos que se interponen entre el
médico y él.
# *¿Eso altera el vínculo?*
?Exactamente. Es que la medicina está generando una ruptura absoluta de
ese vínculo imprescindible. Y eso no sólo depende del sistema social de
salud pública, sino también del aumento de la complejidad y el volumen
de los estudios, y del aumento de la edad de los pacientes. Cada vez con
más edad, los pacientes son sometidos a mayores invasiones, y eso genera
personas muy vulnerables, de las que no siempre se hacen cargo ni la
sociedad ni el Estado como para asegurarles una vida cotidiana útil y
decente. Todo esto es lo que genera un punto de ruptura.
# *Si la ruptura se está dando ya en el consultorio, me imagino cómo se
potencia en una sala de terapia intensiva, donde el paciente está casi
incomunicado y rodeado de aparatos intimidatorios.*
?Esa situación es la que me llevó a interesarme en el campo de la
bioética. Uno ve allí cómo el soporte vital ?que reemplaza la función de
órganos y sistemas? puede demorar, suspender o acelerar la muerte. Es
imprescindible entonces explorar la naturaleza de ese vínculo entre la
vida y la muerte, que genera un concepto nuevo: el de muerte
intervenida, por oposición a la muerte natural.
# *¿Qué es exactamente intervenir en la muerte?*
?La muerte ya no es un fenómeno natural sino un diagnóstico. La muerte
cerebral es el paradigma de ese diagnóstico. Cuando yo me recibí de
médico, antes del 68, decíamos que estaban vivas algunas personas que
hoy consideramos muertas. Esa diferencia crucial de diagnóstico dispara
todo tipo de cuestiones éticas.
# *Si hasta la idea de qué es estar muerto cambió, ¿cómo acercar
posiciones entre pacientes (mientras pueden dar su opinión), médicos y
familiares cuando el lugar en el que todos confluyen es una sala de
terapia intensiva. Pienso en el dolor, la incertidumbre, las diferencias
de criterio y los fantasmas que cada uno aporta.*
?Tiene razón en marcar tantas dificultades, que convergen por un
problema de formación cultural de la sociedad. Es que la cultura social
debería tener incorporado ya este proceso antes del episodio que termina
con el paciente en terapia intensiva. La sociedad no está preparada
porque no conoce la verdad.
# *¿A qué se refiere?*
?Me parece que a la sociedad se le comunican muchas cosas de biología
molecular, de genética, de células troncales madre, de clonación...,
pero la verdad que habría que comunicar no tiene buena prensa. La verdad
de la que hay que hacerse cargo es que las disposiciones que tienen que
ver con la vida y con la muerte dependen hoy de la sociedad misma. Es un
problema que transcurre en un escenario médico, pero no es un problema
de la medicina. Entonces, si realmente creemos en la autonomía del
paciente y de la sociedad, pero, por otro lado, no le comunicamos a la
sociedad que tiene que hacerse cargo de ese costo moral que significa
demorar la llegada de la muerte y no dejarla ocurrir naturalmente,
cuando llegue el momento, si la familia no sabe esto y si no tiene
posición moral consensuada, la comunicación se hace muy difícil. El
paciente que tiene una enfermedad crónica, y que por ella ha entrado
varias veces a terapia, ha conversado quizá con su médico de cabecera
sobre la posibilidad de estar conectado o no a un soporte vital. El tema
es que esto hay que hablarlo, generalmente, con los subrogantes, es
decir, los familiares o los amigos que se ocupan del paciente. Por eso
le digo que esas conversaciones son fluidas o no según todos los que
intervienen tengan una posición ya elaborada sobre la situación.
# *¿No puede depender también de la actitud de los médicos?*
?También, claro. Si el médico ofrece, ofrece y ofrece tecnología, es
difícil que paciente o familiares digan que no. No hay que ofrecer todo
lo que se puede sino todo lo que se debe. Porque el imperativo
tecnológico de que ?porque se puede, se debe? nos lleva al
encarnizamiento terapéutico.
# *Encarnizamiento, qué palabra durísima...*
?Bueno, algunos usan empecinamiento. Lo cierto es que es difícil darse
cuenta de cuándo uno atraviesa esa frontera. Pero cuando el enfermo es
irreversible, el médico tiene que ayudar haciendo un ofrecimiento
limitado sobre cuánto más se puede hacer. Porque hay algunas palabras
que a veces los médicos usamos y deberíamos desterrar por confusas:
?remota ?, ?muy pocas posibilidades?, ?solamente un milagro?. Todas esas
palabras, que evitan el ?no?, para las familias implican ?sí?.
# *Nada parece más difícil que poner un límite: ?Hasta aquí llegamos y
ahora ocurre la muerte?*
?Es que hay que establecer un límite, para no generar la muerte indigna.
Lo que como médicos debemos hacer, primero, es tratar de que los
pacientes opinen. Y si esa opinión implica un rechazo a una operación o
a un tratamiento, hay que aceptarlo. Esto es lo primero que cada
paciente debe elegir. Y la segunda, si es posible, es hacer un
testamento vital (determinar qué cosas se aceptan y cuáles no si se está
inconciente y no se puede decidir). Y lo que los médicos tenemos que
hacer junto con la familia es discutir el manejo del soporte vital
(ponerlo o no de entrada, retirarlo o no,etc.). Todos esos pasos tienen,
insisto, un costo moral. Y es la sociedad la que debe asumirlo. Porque
si no, estamos empujando a los médicos a que no le digan la verdad al
paciente o que en el recinto cerrado se hagan cosas que los familiares
no sepan. Y eso, obviamente, es censurable.
# *Cuando ocurrió el debate mundial sobre la situación de Terri Schiavo,
las encuestas hechas en la Argentina mostraban una posición mayoritaria
a favor de la desconexión y la muerte digna. ¿Eso se refleja en terapia
intensiva, cuando cada persona decide sobre un familiar y ya no sobre
alguien remoto como era Terri?*
?Es clave lo que usted plantea. A mayor lejanía de la decisión, la gente
es más permeable a descartar la muerte intervenida. Pero cuando tienen
un familiar en terapia intensiva...Insisto, mucho de esa diferencia
depende de la actitud de ofrecimiento compulsivo que hagan o no los
médicos. A las familias hay que ayudarlas a tomar la decisión. No quiero
decir empujarlas ni manipularlas. Ayudarlas, en el sentido de ofrecer lo
razonable. Cuando usted ofrece lo que no es racional, la gente toma
actitudes que tampoco son racionales.
# *¿Qué idea de la muerte deberíamos tener como sociedad para morir mejor,
con más dignidad?*
?Mire,a mí me impresionó mucho cuando Clinton dijo, hablando del
desciframiento del genoma humano, que ?ahora, una a una, las
enfermedades que causan la muerte van a ser controladas?. Es una
exageración y un absurdo, ¿no cree? La idea de la muerte es una
construcción cultural, social y moral que cambia con las épocas. Creo
que ahora se impone una redimensión de esa idea porque estamos en un
cruce de caminos. Lo ideal sería que la muerte no se viviera como un
episodio tecnológico. Hablo de volver a humanizarla.
Señas particulares
Carlos Gherardi
# Argentino, 64 años.
# Doctor en Medicina por la Universidad de Buenos Aires. Encargado de
Docencia en Bioética y profesor regular de Medicina Interna (Facultad de
Medicina, UBA).
# Jefe de Terapia Intensiva del Hospital de Clínicas de Buenos Aires.
# Director del Comité de Bioética de la Sociedad Argentina de Terapia
Intensiva y del Comité de Etica del Hospital de Clínicas.
La medicina defensiva
Entre el médico y el paciente se levanta hoy el fantasma de lo que
Gherardi llama ?medicina defensiva?. ?Vocación de parte del médico y
confianza del paciente son imprescindibles para sostener el vínculo
entre ambos?, explica. ?Pero la sociedad cree hoy más en la ciencia que
en los médicos. Y esto no es bueno, porque la medicina no es una ciencia
sino una artesanía que mezcla mucho conocimiento científico, gran
comprensión humana y adiestramiento técnico?.
?Mientras la sociedad no recupere su confianza, el médico, ante el temor
por los juicios por mala praxis o porque se le reproche no haber
ofrecido todo la tecnología posible, se abroquelará en posturas nada
beneficiosas. Es un problema mundial, pero en la Argentina se agrava por
muchas razones: porque se puede demandar al médico sin límite de tiempo;
porque no hay límites en los montos de la demanda; y porque los jueces
aceptan cada vez más casos. Pero lo hacen, también, porque los médicos
piden intervención judicial. Después criticamos los fallos judiciales,
pero también los médicos derivamos nuestras decisiones a los jueces?,
concluye.