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La debilidad muscular es un trastorno común entre los pacientes que concurren al consultorio del médico de familia. Aunque la causa de la debilidad a veces puede ser evidente, a menudo no es clara, generando la confusión del médico y la frustración del paciente. El estudio de esos pacientes incluye un examen completo y exámenes de laboratorio, radiológicos, electrodiagnóstico y anatomopatológicos.
Comentario y resumen objetivo: Dra. Marta Papponetti
Publicado por Gerur - Gerontología Uruguay
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Definiciones
Para determinar la causa de la debilidad muscular es necesario diferenciar la debilidad primaria de la fatiga o la astenia, afecciones comunes diferentes, pero que con frecuencia se superponen a la debilidad muscular. El término fatiga se refiere a la incapacidad de continuar haciendo una tarea luego de varias repeticiones; por el contrario, un paciente con debilidad primaria es incapaz de realizar la tarea desde el primer intento.
La astenia es una sensación de cansancio o letargo en ausencia de debilidad muscular. Esta condición es común en personas con síndrome de fatiga crónica, trastornos del sueño, depresión, o enfermedades cardíaca, pulmonar o renal crónicas. Debido a que estas afecciones prevalecen en la población ambulatoria, a menudo los médicos de familia se encuentran más con pacientes que presentan astenia y fatiga que con pacientes afectados de debilidad muscular intrínseca.
Causas de astenia y fatiga
á Enfermedad de Addison
á Anemia
á Ansiedad
á Quimioterapia
á Síndrome de fatiga crónica
á Dolor crónico
á Desentrenamiento/ Sedentarismo
á Estilo de vida
á Deshidratación y trastornos electrolíticos
á Depresión
á Diabetes
á Fibromialgia
á Enfermedad cardíaca
á Hipotiroidismo
á Infecciones (como la influenza,
virus de Epstein-Barr, HIV,
hepatitis C, tuberculosis)
á Medicamentos
á Narcóticos
á Síndrome paraneoplásico
á Embarazo/posparto
á Enfermedad pulmonar
á Enfermedad renal
á Trastornos del sueño
Lamentablemente, dice el autor, es difícil distinguir la astenia y la fatiga de la debilidad muscular primaria. Los pacientes suelen confundir los términos y la literatura médica a veces utiliza los términos en forma indistinta. Por otra parte, una condición del paciente puede ocasionar la progresión de un síndrome al otro; por ejemplo, la astenia en un paciente con insuficiencia cardíaca puede evolucionar hacia una debilidad muscular verdadera debido a la pérdida del entrenamiento.
Por lo tanto, la fatiga y la astenia pueden coexistir con la debilidad, como sucede en los pacientes con esclerosis múltiple y depresión concomitantes. Debido a que la depresión es un cuadro tan prevalente, es muy importante tenerla en cuenta como posibilidad etiológica de los síntomas del paciente.
La modalidad y la gravedad de la debilidad, junto con los síntomas, los medicamentos utilizados y los antecedentes familiares ayudarán al médico a determinar si la causa de la enfermedad es infecciosa, neurológica, endocrina, inflamatoria, reumatológica, genética, metabólica o, inducida por electrolitos o fármacos.
En el examen físico se debe constatar la pérdida de fuerza y buscar patrones de debilidad y compromiso extramuscular. Si se sospecha una causa específica de debilidad, se solicitarán los estudios de laboratorio o radiológicos correspondientes. La electromiografía está indicada para confirmar la miopatía o evaluar una neuropatía o una enfermedad de la unión neuromuscular.
Si el diagnóstico sigue sin esclarecerse, se solicitarán otros estudios de laboratorio, como la determinación de la hormona estimulante del tiroides (para evaluar las causas electrolíticas y endocrinas), la creatincinasa, la eritrosedimentación y los anticuerpos antinucleares, para evaluar las causas reumatológicas, inflamatorias, genéticas y metabólicas. Por último, para arribar al diagnóstico de muchas miopatías se requiere una biopsia. Muchas miopatías se diagnostican mediante el estudio anatomopatológico del tejido muscular, desde sus aspectos histológico, histoquímico y microscópico electrónico, además del análisis genético.
Diagnóstico diferencial
Las enfermedades que provocan debilidad intrínseca puede dividirse en varias categorías: infecciosa, neurológica, endocrina, inflamatoria, reumatológica, genética, metabólica, inducida por electrolitos y por fármacos. En los adultos, los medicamentos, las infecciones y las enfermedades neurológicas son las causas más comunes de debilidad muscular.
El alcohol o los corticosteroides puede provocar debilidad proximal con signos físicos y de laboratorio característicos. Los agentes infecciosos que con mayor frecuencia se asocian con debilidad muscular incluyen la influenza y el virus de Epstein-Barr.
Causas de debilidad muscular primaria y presentación
Fármacos
á Alcohol: debilidad proximal (puede ser distal). Edad de comienzo y de diagnóstico variables Alteraciones mentales, telangiectasias; neuropatía periférica
Endocrinas
á Insuficiencia suprarrenal. Generalizada. Edad de comienzo variable. Hipotensión; Hipoglucemia; pigmentación cutánea.
á Exceso de glucocorticoides Proximal. Edad de comienzo variable. Jiba dorsal; estrías; osteoporosis
á Hormona paratiroidea (hiperparatiroidismo secundario. Proximal, más en extremidades inferiores que en superiores. Edad de comienzo variable, adultos mayores. Usualmente asociada a comorbilidades (enfermedades cardiovasculares, diabetes)
á Hormona tiroidea (hipertiroidismo). Proximal. Comienzo 40 a 49 años. Adelgazamiento; taquicardia; sudoración, perspiración; temblor
á Hormona tiroidea (Hipotiroidismo). Proximal. Comienzo 30 a 49 años. Menorragia; bradicardia; bocio; relajación de reflejos tendinosos profundos retardada
Inflamatorias
á Dermatomiositis. Proximal. Edad de comienzo variable, mayor incidencia con la edad, pápulas de Gottron, erupción heliotropo; calcinosis; enfermedad pulmonar interstitial; alteraciones motilidad gastrointestinal
á Miositis por cuerpos de Inclusión. Distal, en especial antebrazo y mano. Comienzo alrededor de los 50 años (raro antes de esa edad)
á Disfagia; compromiso extramuscular
á Polimiositis proximal. Edad de comienzo variable Mayor incidencia con la edad, intersticiopatía pulmonar, trastornos de la motilidad gastrointestinal; es común la superposición con enfermedades reumatológicas
Reumatológicas
á Artritis reumatoidea. Focal, periarticular. O difusa: inflamación de articulaciones simétricas en el adulto (en especial las pequeñas), sequedad de ojos y boca.
Lupus eritematoso sistémico. Proximal, erupción malar en el adulto; nefritis; artritis
Genéticas
á Distrofia muscular de Becker. Cadera. Porciones proximales de piernas y brazos.
Distrofia cintura escapular y pelviana. Comienzo variable. Usualmente en porción proximal de miembros y músculos de las cinturas escapular y pelviana. Puede haber anormalidades cardíacas.
á Distrofia miotónica tipo 1: más distal que proximal; pie en gota; afectación de temporal y masetero. Aparece en adolescencia y adultez. Anormalidades en la conducción nerviosa; retardo mental; cataratas; resistencia a la insulina.
Metabólicas
á Enfermedades por depósito de glucógeno y lípidos; enfermedad mitocondrial. Proximal. Comienzo a edad variable; comunes: intolerancia al ejercicio y miocardiopatía
á Causas infecciosas y neurológicas de debilidad muscular
Infecciosas
á Virus de Epstein-Barr
á HIVVirus
á Influenza
á Enfermedad de Lyme
á Meningitis (agentes múltiples)
á Poliomielitis
á Rabia
á Sífilis
á Toxoplasmosis
Neurológicas
á Esclerosis lateral amiotrófica
á Enfermedad cerebrovascular
á Accidente cerebrovascular
á Hematomas subdural/epidural
á Enfermedades desmielinizantes
á Síndrome de Guillain-Barré
á Esclerosis múltiple
á Neoplasma
á Enfermedades neuromusculares
á Botulismo
á Sindrome miasténico de Lambert-Eaton
á Miastenia grave
á Intoxicación por organofosfato
á Radiculopatías
á Espondilosis cervical
á Enfermedad discal degenerativa
á Lesión de la médula espinal
á Atrofia de los músculos espinales
El HIV es la causa menos común de debilidad muscular pero debe ser considerado en los pacientes con factores de riesgo o síntomas asociados. Las enfermedades neurológicas que pueden causar debilidad figuran en la tabla precedente.
De las enfermedades endocrinas, la enfermedad tiroidea es común, pero la miopatía relacionada con ella es infrecuente. Se debe sospechar miopatía asociada enfermedad de la paratiroides ante un paciente con debilidad muscular e insuficiencia renal crónica. Las enfermedades inflamatorias suelen afectar a los adultos de más edad e incluyen las miopatías proximales (polimiositis y dermatomiositis) y distal (miositis por cuerpos de inclusión); las miopatías inflamatorias proximales responden al tratamiento con corticosteroides.
Las enfermedades reumatológicas que causan debilidad, como el lupus sistémico y la artritis reumatoidea, pueden ocurrir en personas jóvenes y ancianos. El desequilibrio del potasio figura entre las causas más comunes de las miopatías por electrolitos y pueden ser primarias (hipokalemia o hiperkalemia) o secundarias (como la enfermedad renal o la toxicidad por inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina). En estos casos, un electrocardiograma permite detectar secuelas cardíacas. Causas raras de debilidad muscular son las genéticas (glucogenosis, lipoidosis y defectos mitocondriales) y las asociadas con amiloidosis.
Recomendaciones
Es importante tener en cuenta a la depresión como un diagnóstico posible de debilidad muscular.
La debilidad muscular primaria debe distinguirse de la fatiga y la astenia
La falta de la confirmación diagnóstica luego de la historia clínica, el examen físico y los estudios complementario, indica la realización de una biopsia muscular.
Antecedentes
Una vez que se ha diferenciado la debilidad muscular de la astenia y la fatiga, se establecerá el modo de comienzo y la evolución de la enfermedad. El comienzo agudo indica infección o accidente cerebro vascular.
El comienzo subagudo puede estar dado por fármacos, alteraciones electrolíticas o enfermedad reumatológica. Las miopatías genéticas y metabólicas se presentan con debilidad muscular progresiva crónica. A pesar de estas generalizaciones, existen grandes variaciones en la duración de la evolución entre las diferentes miopatías y aun en los trastornos individuales. Por ejemplo, la miastenia grave, clásicamente subaguda, puede presentarse con debilidad rápida y generalizada o afectar solo a un grupo muscular durante años (como en la miastenia ocular).
Gentileza IntraMed Uruguay
Dr. Saguil Aaron. Estados Unidos
infouru@intramed.net