Se ha intervenido el Hospital Psiquiátrico Braulio Moyano. Como en otras oportunidades, la existencia de este tipo de instituciones toma estado público, se hace visible a la sociedad, a través del escándalo de delitos aberrantes cometidos contra la población internada. Violaciones, robos, utilización de los cuerpos para la experimentación, muestran hasta donde las relaciones de poder que rigen estos lugares convierten a personas inertes, por su incapacidad y por su encierro, en puros objetos de manipulación. Se trata de delitos, tienen sus responsables, a quienes la Justicia debe investigar, procesar y condenar. Si esto se cumple, al menos algo de la dignidad de estas personas será recuperado, y algo de sus derechos como sujetos será reconocido. Seguramente la Justicia precisará quienes son las víctimas y victimarios singulares de estos delitos. Muchos otros encontraran alivio, ya que, al ser precisados y castigados los delincuentes, se hará manifiesta su condición de inocentes. Este proceso era necesario, lo es desde hace muchos años, pero ni su descubrimiento ni su resolución penal por la Justicia agotan el problema de estas instituciones.
Este problema es político, ya que estas instituciones expresan la forma en que el Estado atiende a las personas que padecen estos trastornos mentales; y también es de derechos humanos, porque muestra, en la población allí segregada y custodiada, la abolición del derecho al respeto de su dignidad, la supresión de sus derechos ciudadanos y la suspensión atemporal de su condición misma de sujeto de derecho. Toda esta privación de derechos no puede ser explicada sólo por la maldad o la actitud delictiva de algunas personas: se trata de una maldad intrínseca al funcionamiento de toda “institución total” –prisión, asilo, hogares de menores, etcétera–. Esta situación, que no es exclusiva de Argentina, ha sido revelada y ha dado lugar a la intervención política de diversos organismos internacionales: las Naciones Unidas (1991), la Corte Interamericana de Derechos Humanos (2000-2002), la Comisión de Derechos Humanos de la ONU (2005), la OMS, desde hace al menos diez años. También, y esto tiene la mayor y más urgente importancia, esta situación revela que, a cinco años de la sanción de la Ley de Salud Mental 448, de la Ciudad de Buenos Aires, sus prescripciones no se han cumplido.
La aplicación de la Ley de Salud Mental y la situación de los hospitales psiquiátricos de la Ciudad de Buenos Aires sigue siendo una cuestión pendiente. Esto nos implica a todos los profesionales y no solamente a quienes se desempeñan en estos hospitales: la ética y el respeto social de nuestras profesiones esta afectada por esta situación. Resolverla, es decir, hacer efectiva la aplicación de la Ley 448, es también cuestión de todos nosotros. Angel Barraco (en Página/12, el 27 de octubre de 2005, y en revista Topía, diciembre de 2005) mostró los obstáculos que hasta ahora se han impuesto para impedir su vigencia, a la vez que reafirmaba la urgencia de su aplicación. Hace dos meses, el nuevo secretario de Salud del Gobierno de la Ciudad, Donato Spaccavento, se pronunció en el mismo sentido.
En octubre, el mismo secretario de Salud solicitó mi colaboración como asesor para ir diseñando los caminos de implementación de la ley: acepté esa propuesta con entusiasmo, ya que el compromiso político del gobierno permitiría encolumnar a las fuerzas de todos los que, desde su elaboración y sanción, vemos en la aplicación de esta ley la oportunidad de que la Ciudad de Buenos Aires cuente con servicios de Salud Mental que estén a la altura de la calidad y el valor ético de sus recursos profesionales y de la cultura democrática de la sociedad. Se decidió entonces elaborar un conjunto de ideas fuerza que reflejaran los puntos centrales de la Ley 448: elevar la Dirección de Salud Mental a Dirección General, a fin de que pueda actuar sobre los hospitales psiquiátricos, y conformar un grupo de gestión capaz de llevar adelante la implementación de estas propuestas, para construir, con el conjunto de los trabajadores de la salud mental, el consenso imprescindible para su concreción.
Partíamos de algo ya establecido y sobre lo cual no se debe abrir un nuevo debate: la Ley 448. Las ideas fuerza no son otras que las contenidas en la misma ley: comenzar un proceso progresivo de desinstitucionalización de los pacientes internados en los hospitales psiquiátricos y desarrollar nuevos servicios descentralizados, vinculados a las Areas Programáticas, con capacidad de brindar una atención integral al paciente con sufrimiento grave. La exitosa experiencia del servicio de atención domiciliaria (AdoP-AdopI) que había inaugurado Ricardo Soriano marcaba ya una tendencia que había que profundizar y ampliar.
Hay casi 2500 personas internadas en los cuatro hospitales psiquiátricos de la Ciudad; el 80 por ciento de ellas están allí desde hace entre uno y veinte años o más. Pese a los logros de los servicios de agudos, que consiguen resolver las crisis en internaciones de corta duración, el panorama de estos hospitales está dado por la población de crónicos, que son los que marcan su funcionamiento institucional. Este es el primer problema a resolver. Desde hace años, varias experiencias alternativas en el Hospital Borda –Frente de Artistas, la Radio Colifata, los emprendimientos de huerta, panadería, etcétera– y en el Tobar García –la experiencia del zoológico–, más allá del enorme valor que tienen para los pacientes, encuentran sus límites para lograr un cambio más radical de estas instituciones. Se hace necesario generar acciones más amplias, y con más recursos del Estado, para modificar globalmente estas instituciones.
Siguiendo la experiencia de más de treinta años en otros países –Gran Bretaña, España, Chile, Brasil (en los últimos años)– y las concretadas en nuestro país –San Luis, Río Negro–, sabemos que las condiciones para el éxito de estos programas dependen del compromiso conjunto del gobierno, los trabajadores del sector, las familias de los pacientes, la sociedad y, especialmente, de que se cuente con los necesarios recursos sociales y económicos. También esta necesidad está contemplada en la ley, que implica al área de Desarrollo Social a fin de aportar de viviendas alternativas para pacientes externados, ayuda económica a pacientes y familias, trabajo subsidiado, desarrollo de empresas sociales, capacitación en oficios, etcétera.
Debemos alertar sobre el compromiso y la responsabilidad indelegable del Estado con la situación de estas personas internadas; jamás el mercado, el sector privado de la salud, podrá atender las necesidades sociales de estas personas. Y el compromiso no se limita a la externación y retorno eventual a sus familias: el gobierno es responsable de la continuidad de los cuidados de salud y salud mental en el lugar donde residan; es responsable de atender su incapacidad (en parte provocada por la larga institucionalización) y sus necesidades de rehabilitación al mayor nivel posible; es responsable de atender sus necesidades económicas para asegurar la mayor integración a la vida social. No se trata en muchos casos de curarlas, sino de restablecer su dignidad de persona y sus derechos como ciudadanos de vivir en la comunidad, atendiendo a la rehabilitación de las capacidades perdidas durante su prolongada internación. Para muchas de estas personas, esa ayuda será de por vida, y es imprescindible asegurar que la reciban. Está claro que la inutilidad del gasto aplicado a su sola internación y custodia se debe convertir en un aporte real del Estado al cuidado y al mejoramiento de su calidad de vida en el seno de la comunidad.
Las propuestas formuladas consisten en comenzar este proceso haciendo una evaluación de cada internado: de su salud física (ya que sabemos de patologías no atendidas); del grado de incapacidad que haya provocado su enfermedad mental; de su situación jurídica y de su situación social y familiar. A partir de esto, tendremos un conocimiento de la situación de cada persona internada, de sus necesidades y de sus posibilidades de reintegración a la vida social. La misma ley previene los dispositivos alternativos, a cargo del sistema de salud, para brindar alojamiento alternativo y cuidados médicos, psicológicos y sociales a estas personas, que no cuenten con familia o autonomía suficiente para integrarse a la sociedad.
En ningún caso puede tratarse de derivar hacia la familia el problema de un miembro con incapacidad: el Estado debe asegurar la continuidad de sus cuidados, médicos, psicológicos y de ayuda social, tanto si el paciente retorna a su familia, si puede vivir en una pensión o si debe alojarse en una residencia asistida.
El éxito depende absolutamente de la creación de un sistema de atención alternativo al actual de la internación psiquiátrica. Esto obliga a la creación o ampliación de nuevos servicios. En eso consiste la cuestionada Resolución 2002, que aprobaba la creación de este Programa. El objetivo esta contemplado en la Ley 448; los procedimientos para la creación de estos servicios deben consensuarse, pero de ellos depende que logremos generar un cambio en el modelo de asistencia: desde un modelo basado en la consulta externa y la internación psiquiátrica (que hace necesario al hospital psiquiátrico) hacia un modelo basado en la atención especializada, sobre la base de equipos interdisciplinarios, próximos al domicilio de la persona afectada, con capacidad de extender su atención al domicilio del paciente, de integrar a la familia y al mismo paciente en el proceso de atención y, de un modo especial, que cuente con recursos adecuados a la complejidad de los problemas que debe atender.
Ya es un conocimiento establecido que el paciente con trastorno mental severo padece a un mismo tiempo de sus síntomas psíquicos, de trastornos en su integración social (trabajo, participación social, etcétera) y en muchos casos de pobreza, desamparo familiar y social. Cada uno de estos trastornos incide de manera decisiva en la evolución de la enfermedad. Se trata de que los servicios que deben atenderlos cuenten con los recursos integrales a fin de asegurar la continuidad de los cuidados y evitar las recaídas. Estos recursos son: hospitales de día, alojamientos alternativos (que no constituyen internación); programas de capacitación en oficios, integración a empresas sociales y a programas de rehabilitación.
Debemos superar una ideología según la cual, ante el trastorno psicótico o la crisis, la intervención principal es la del médico psiquiatra. En cada trastorno mental se deben atenuar los síntomas del sufrimiento con la medicación adecuada, pero a la vez es necesario atender desde el inicio la crisis psíquica en el paciente y en su familia, atender las implicancias que el trastorno trae para su integración a la sociedad y asegurar que reciba cuidados adecuados de enfermería para su adhesión al tratamiento propuesto. Como dice la Ley 448, la atención debe ser interdisciplinaria; ningún profesional es más importante que otro a la hora de asegurar la atención racional y científica del episodio. La historia de la psiquiatría es la historia del ejercicio de un poder discrecional del médico sobre el enfermo mental. Desde las perspectivas de la Salud Mental, se trata de atenuar el poder disciplinario para empoderar al paciente, a su familia y a la comunidad en el proceso de salud-enfermedad-atención. Toda la legislación internacional sobre enfermos mentales (ahora explícitamente reconocida por la Corte Suprema de Justicia de la Nación) va en esa dirección: limitar el poder del médico para recuperar el rol activo del sujeto que sufre, junto a las familias y a la comunidad, para abrir a su participación en la comprensión y en las acciones del proceso de atención: consentimiento informado del paciente, resguardo judicial en caso de internación, participación de la familia en el tratamiento.

* Coordinador del Doctorado Internacional en Salud Mental, Departamento de Salud Comunitaria de la Universidad Nacional de Lanús.