Entrevista a José Luis López-Sendón, jefe de Cardiología del hospital de La Paz de Madrid.

¿A qué atribuye el gran desconocimiento que existe de esta patología entre la población?

Es una patología muy compleja, no es como una apendicitis o una úlcera, que tiene un diagnóstico y lo hay o no lo hay, sino que es una patología tórpida que tiene síntomas que son elusivos, no son continuos, no está muy bien definido cuál es el momento en el que empieza la IC, otra vez la diferencia para las recomendaciones europeas, las recomendaciones para la sociedad americana es que los europeos empezamos a hablar de IC cuando hay síntomas y los americanos ya incluyen como dentro del contexto de IC a la población que ni siquiera tiene cardiopatía, pero que tiene factores de riesgo de tener IC muchos años más tarde, y aquí volvemos otra vez a los factores de riesgo de siempre: la hipertensión, el tabaco, el colesterol, la vida sedentaria y el tipo de alimentación.

¿Se puede prevenir?

Se puede prevenir, ciertamente, porque la IC es el fracaso del tratamiento de las cardiopatías, el fracaso de la función del corazón. Entonces, se puede prevenir, no sólo impidiendo que el corazón fracase cuando ya tiene una cardiopatía, sino evitando que tenga una cardiopatía.

¿Cómo se adapta el corazón a la situación de insuficiencia?

Por mecanismos muy complejos, y es una de las dificultades del diagnóstico de la IC, que compensan la falta de capacidad del corazón para abastecer al organismo de la sangre que necesita y estos mecanismos evitan que el enfermo tenga síntomas pero al mismo tiempo también producen un deterioro de la función del corazón, lo va estropeando. Se trata de un mecanismo dual muy curioso. Esto supone una de las mayores dificultades para el diagnóstico de la IC y, en el momento actual, constituyen el objetivo del tratamiento. La mayor parte de los fármacos que son efectivos para el tratamiento de la IC actúan precisamente sobre los mecanismos de compensación, disminuyéndolos.

¿Por qué razón es clave el abordaje precoz de la IC?

Porque cuanto antes se haga el diagnóstico, incluso antes de que haya IC, menos probabilidades tiene el enfermo de tener IC, más probabilidades tendrá de tener mejor calidad de vida y supervivencia.

Acaba de celebrarse en Madrid la reunión MAM sobre arritmia y miocardio. ¿Podría comentarnos cuáles han sido las principales conclusiones de la reunión, especialmente en lo referente a las directrices europeas y americanas sobre los ARA-II?

La reunión de arritmias y miocardio es un encuentro que se hace en Madrid desde hace 18 años, y este año ha reunido a especialistas en Cardiología, sobre todo de arritmias y de insuficiencia cardiaca, de España, Europa y EEUU. En total tuvo aproximadamente unas 100 conferencias y es difícil establecer las conclusiones de todas ellas.

Una de mis ponencias fue sobre las guías europeas y americanas en el tratamiento de insuficiencia cardiaca, comparando las diferencias que hay entre la recomendaciones terapéuticas a los dos lados del Atlántico y, realmente, son una guías muy similares, casi todas las recomendaciones son prácticamente idénticas, como no podía ser de otra manera, además, se basan en la evidencia de los resultados de ensayos clínicos que hay en estos momentos. Quizá una de las diferencias más curiosas es que la recomendación de utilizar antagonistas de los receptores de la angiotensina, son un poquito más restrictivas en EE.UU. que en Europa.

¿Cuáles son, en su opinión, las futuras posibilidades que abren los ARA II, especialmente en la práctica clínica diaria?

Los ARA II ya han abierto las posibilidades, hay numerosos estudios donde probablemente se ha demostrado menos beneficio del que se esperaba, como grupo de fármacos. De todos modos, se puede decir que son unos fármacos con una eficacia para mejorar clínicamente al enfermo similar a los IECAs, que son los fármacos que se utilizan de rutina en los enfermos de insuficiencia cardiaca en este momento.

Hay un estudio concreto, el estudio CHARM, con candesartán, de AstraZéneca, que da unos resultados mejores probablemente que los estudios previos, entonces probablemente, y ahí esta la discrepancia dentro de las recomendaciones de la sociedad europea y la americana, los ARA II y más concretamente candesartán, seguramente es una opción terapéutica que hay que considerar cuando el enfermo tiene síntomas a pesar del tratamiento convencional.

¿De qué forma ha influido el estudio CHARM en las guías de referencia de insuficiencia cardiaca?

Pues en las guías europeas el aspecto más novedoso es que ha servido para establecer una indicación de añadir candersartán al tratamiento de los pacientes con insuficiencia cardiaca en los que persisten los síntomas, cosa que los americanos, han pasado un poco por alto.

¿Qué ha supuesto la aprobación de la dosis de 32 mg de candesartan?

Poder seguir las indicaciones de utilización del fármaco según el contexto que había demostrado beneficio que es en las distintas partes del estudio CHARM. Es la dosis que se mostró eficaz en los distintos tipos de IC.

¿La IC se cura o se controla?

La IC casi nunca se cura, se controla. No es una enfermedad en si, es una manifestación de alteraciones que son consecuencia de que el corazón ha fracasado. Una válvula que funciona mal produce un deterioro en el corazón por trabajar con una sobrecarga determinada y al final el corazón se estropea y da síntomas de IC. Podemos controlar los síntomas, pero el tratamiento actual no arregla esta válvula, sigue estando mal. Hay un tipo de tratamiento que si se identifica la causa de la IC y se puede corregir a tiempo evita que vaya a más o se puede evitar. Pero los tratamientos que tenemos para los síntomas de la IC casi nunca curan.

¿En qué forma afecta la IC a la calidad de vida de los pacientes?

Afecta a la calidad de vida de los pacientes estropeándosela del todo. Cuando hay IC, los síntomas que tiene el enfermo son el cansancio y ahogo o falta de respiración. No pueden hacer vida normal porque se cansan y porque les falta la respiración.

¿Cuáles son los principales signos de alarma de la IC?

Es una enfermedad consecuencia del fracaso del tratamiento de cualquier tipo de cardiopatía, y que afecta fundamentalmente al grupo de población anciana, aunque no de forma exclusiva. Además, supone un problema socio sanitario enorme, mucho más importante que el de la mayor parte de los tipos de cáncer y que otras patologías que, desde el punto de vista de percepción social provocan mayor inquietud.

Los signos de alarma de los pacientes que tienen IC y que están controlados o con pocos síntomas, son la reaparición de dichos síntomas, sobre todo falta de respiración, despertarse por la noche con sensación de ahogo, o más cansancio o aumento de peso, sobre todo empezar a tener sensación de falta de respiración y aumento de peso son dos síntomas que tiene que conocer el enfermo y tendrá unas instrucciones adecuadas para saber lo que tiene que hacer: cambiar de tipo de medicación, tomar más diuréticos o acudir al médico.

¿De qué forma está asociada la IC con la fibrilación auricular y el tromboembolismo?

Hay una relación en dos sentidos. Por una parte, la fibrilación auricular es un marcador de que algo va mal en el corazón. Cuando un corazón empieza a tener episodios continuos de fibrilación auricular, una arritmia de la aurícula, muy frecuente además, algo va mal. Por otra parte, empeora la situación del corazón, lo sobrecarga un poco más.

El problema no es que sólo sea un marcador de que algo va mal, un aviso, aunque no sea un síntoma clínico sino algo que hay que buscar en el electrocardiograma o con la clínica, no sólo es esto. En la práctica, cuando el corazón sufre fibrilación auricular hay éxtasis en las aurículas, la sangre no se mueve correctamente y, por tanto, se pueden producir trombos y estos soltarse e ir a los pulmones —si es en la aurícula derecha— o a las piernas, al cerebro o a los riñones —si es la aurícula izquierda—.

¿Cuáles serían los próximos retos en materia de IC?

El más importante desde el punto de vista práctico es aplicar lo que ya se sabe tanto por parte del médico como por la de la población. Es una patología que sabemos que se puede prevenir y esto lo tiene que saber la población, sobre todo la de riesgo, y los médicos tienen que saber identificar los factores relacionados con el riesgo de padecer IC. También hay que aplicar aquello que sabemos que es beneficioso también en cuanto a tratamiento, no sólo en prevención. Esto está publicado en todas las guías.

El segundo reto es buscar nuevas formas de tratamiento y hay se está investigando por tres caminos: nuevos fármacos, aparatos (marcapasos, desfibriladores, etc. y aparatos que pueden detectar fallos muy precoces de IC antes de que el enfermo tenga síntomas) y la tercera vía es en terapia celular o terapia génica, que es en cierto modo el desafío más interesante y también el más lejano. Se puede incluir aquí en la terapia de modificación del funcionamiento de las células, los trasplantes de células madre, los tratamientos que modifican la forma de comportarse de las proteínas. Y en el futuro no muy lejano a lo mejor el recambio no son células madre sino el corazón de un donante que podría ser un clon nuestro. Uno de los desafíos a largo plazo del tratamiento de la IC y de otras muchas cosas es el trasplante con órganos “casi propios”.

¿Cuál es el nivel de la cardiología española en relación a otros países?

La medicina que hay en España, aparte de ser muy generosa en comparación con otros países, es muy buena. Todo el mundo tiene acceso a la última tecnología, las medicinas no están restringidas a ningún tipo de pacientes, tampoco las intervenciones quirúrgicas y métodos de exploración. Quizás de lo que nos podemos quejar es de que hay listas de espera más largas de las que quisiéramos. Pero creo que es un mal menor, es mejor que te atiendan tarde a no tener acceso. El sistema es generoso y el nivel de la cardiología en España es equiparable al de otros países europeos y al de EEUU y Canadá y muy superior al de la mayoría de los países del mundo.