El cerebro ha sido durante siglos un misterio para la Ciencia, que lo miraba desde lejos sin apenas atreverse a tocarlo. Leonardo da Vinci comparaba su apertura con la de una cebolla, formada por numerosas capas. Como había hecho Galeno, describió con aciertos y errores algunas de sus partes. Otros anatomistas completaron, poco a poco, un boceto provisional rodeado de teorías a menudo excéntricas. La ciencia moderna intenta abrir una nueva frontera y penetrar en su interior para curar enfermedades graves. En el Parkinson lo está consiguiendo.
CARLOS MARTÍNEZ
elmundo salud
Hace una década un equipo francés publicó la primera evidencia de que una nueva terapia podía ser una opción válida para algunos afectados. Un estudio publicado en 'The New England Journal of Medicine' avala la intervención, un complejo viaje hasta una pequeña estructura del cerebro, el núcleo subtalámico. El sonido de las neuronas guía el camino.
A primera hora de la mañana, el neurólogo de la Clínica Universitaria de Navarra José Obeso prepara con sus colaboradores la intervención. Sólo unos pocos grupos en todo el mundo tienen experiencia con este tipo de operación. El paciente es un adulto joven con enfermedad de Parkinson avanzada. Abrir la boca le cuesta un enorme esfuerzo. Sus extremidades están rígidas y apenas puede moverse. Los fármacos no le provocan el efecto adecuado. Está prácticamente inválido.
En la enfermedad de Parkinson se produce la muerte precoz y progresiva de las células nerviosas encargadas de producir dopamina, un neurotransmisor esencial para el movimiento. Según se reduce la presencia de este tipo de células, la pérdida de control sobre las extremidades por temblor o rigidez, o los problemas para mantener una postura fija o centrar la mirada sobre un objeto, se agudizan. Tareas cotidianas como atarse los zapatos o coger un vaso de agua se convierten en un reto.
El desarrollo de la levodopa, un fármaco que una vez consumido se convierte en dopamina, fue un auténtico milagro para los afectados (sólo en España se calcula que hay alrededor de 100.000). El medicamento produce un alivio rápido de los síntomas y en un primer momento no suele producir efectos secundarios graves. Pero con los años las consecuencias adversas de la terapia a menudo se asemejan a los síntomas de la enfermedad.
UNA ALTERNATIVA
Al mismo tiempo, según avanza el Parkinson la levodopa puede perder eficacia. Entonces se plantea la estimulación eléctrica del núcleo subtalámico, que registra una exceso de actividad neuronal en esta clase de pacientes. Hace sólo unos años numerosos especialistas la cuestionaban, pero la publicación en agosto en el 'New England' de los buenos resultados obtenidos con el primer estudio controlado para evaluar la operación ha supuesto un espaldarazo para sus defensores.
El trabajo evaluó durante seis meses a 156 pacientes menores de 75 años con complicaciones motoras severas asociadas al Parkinson. La mitad se sometió a la estimulación cerebral mediante la implantación de dos electrodos conectados a una batería colocada en el abdomen o en el tórax bajo los músculos pectorales. El circuito se une mediante unos cables situados bajo la piel, desde el cráneo hasta la batería.
En el resto de los pacientes se ajustó la medicación para intentar paliar los síntomas. La combinación de ambas opciones, cirugía más una dosis menor de fármacos, resultó ser la más eficaz. Una de las claves para que funcione, señala el trabajo, es elegir bien a los pacientes.
«En estos casos, generalmente antes de ir al tratamiento quirúrgico se han intentado varios ajustes farmacológicos, pero es importante no retrasar de forma casi indefinida la indicación de cirugía con el 'pretexto' de agotar los recursos farmacológicos», señala el doctor Obeso. «Lo ideal es un paciente menor de 65 años, cuanto más joven mejor, con enfermedad de Parkinson de menos de 15 años de evolución», afirma.
El candidato idóneo responde a la levodopa en términos de reducción de los síntomas parkinsonianos, pero muestra una respuesta inestable. Los periodos en los que se encuentra bien son muy cortos y, al mismo tiempo, sufre crisis muy intensas. «En resumen, los pacientes se deberían operar cuando tienen complicaciones motoras típicas que no se controlan adecuadamente con los fármacos disponibles», añade Obeso.
LA OPERACIÓN
A primera hora de la mañana este neurólogo se prepara para intervenir a un joven que cumple la mayoría de las condiciones. Forma parte de un basto equipo que incluye a los neurocirujanos Jorge Guridi y Miguel Manrique; los neurólogos María Rodríguez-Oroz y Manuel Alegre y José Luis Zubieta por neuroradiología. También participan Pablo Martínez Lage e Isabel Lamet por neuropsicología y la anestesista Cristina Honorato, más un grupo de enfermería indispensable para que funcione el operativo.
Antes de la operación se elabora un completo estudio del cerebro para intentar localizar el área exacta del núcleo subtalámico. Mediante la estimulación eléctrica se reduce el exceso de actividad neuronal que registra y se palian los síntomas de la enfermedad.
«En la cirugía del Parkinson, como en cualquier cirugía funcional, no se ve una diana concreta, como ocurre cuando tienes un tumor», dice Guridi. Es necesario hacer una fusión de una imagen que combina un escáner con una resonancia magnética. De esta forma se puede localizar el núcleo subtalámico. «Pero no hay una seguridad completa de que [la diana] vaya a estar ahí. Puede haber un error que oscila entre uno y dos milímetros», señala.
Una vez colocado el arco estereotáxico sobre el enfermo, una estructura metálica que permite fijar las coor denadas precisas para la entrada en el cráneo, el especialista hace una mínima incisión y a continuación perfora con una broca. El paciente está sedado, pero debe permanecer despierto para coo perar con los especialistas. Empieza la fase más complicada: la instalación del electrodo en el punto exacto del cerebro, a través de una cánula.
Para que no interfiera con el sonido que emite el electrodo mientras se atraviesa el cerebro (donde no hay terminaciones nerviosas) se apaga la luz del quirófano. Al cruzar el estriado, bajo el cráneo, se escucha un ruido afilado. «Son las neuronas», dice Obeso.
Según se acerca la sustancia blanca los saltos en el sonido cada vez son más aislados. «Esencialmente ahí no hay actividad porque ahí sólo hay axones», señala el neurólogo. Los especialistas siguen con atención la evolución del sonido. El electrodo continúa su camino hacia el objetivo. «Es como si te acercaras al Bernabéu en medio de un partido. Cada vez escuchas más bulla. Es como una marea», señala Obeso, situado con sus colaboradores junto a una máquina que registra cada entrada en el cerebro.
En el núcleo subtalámico el ruido es de nuevo pronunciado y constante. Obeso y María Rodríguez-Oroz siguen atentamente la evolución. A través del sonido intentan localizar el punto exacto donde situar el electrodo. «Ahí es», dicen.
ENCONTRAR LA DIANA
Con la colaboración del paciente prueban la diana. Al administrar una pequeña corriente eléctrica, similar a la que recibirá de forma constante cuando esté instalado el dispositivo, evalúan la reacción que provoca la descarga en un brazo, en la boca, en una mano. Comprueban que el paciente ha perdido rigidez y que, por ejemplo, puede abrir y cerrar la mano con menor dificultad que al comienzo de la intervención.
No siempre se da con el objetivo al primer intento. Puede ocurrir que la diana no coincida con las coordenadas y que el electrodo esté en una posición incorrecta. También puede suceder que los especialistas no estén en el plano correcto. En los dos casos tendrían que entrar de nuevo. El próposito es hacerlo el menor número de veces posible para reducir los riesgos.
Es un proceso minucioso. Cuando concluye, se instala el electrodo (de 7,5 mm de longitud y 1,2 mm de diametro) y se repite el proceso de nuevo en el otro hemisferio del cerebro. La operación, como media, dura entre cuatro y seis horas.
Unos días después se instala la batería que suministrará la energía a los electrodos. La configuración del campo eléctrico, que requiere numerosas pruebas hasta dar con la combinación adecuada, reduce el exceso de actividad neuronal localizado en el núcleo subtalámico, una condición asociada al agravamiento de la enfermedad de Parkinson.
ESTUDIOS
En dos trabajos realizados por el grupo de la Universidad Joseph Fourier (Grenoble, Francia) que desarrolló la terapia se estima una mejora del 60%, y una reducción del 50% en la dosis de fármacos, en los pacientes sometidos a la estimulación eléctrica. Otro trabajo, recogido en septiembre de 2001 también en el 'New England,' concluyó que la estimulación eléctrica bilateral (a través de dos electrodos conectado cada uno en un hemisferio) mejoraba de forma significativa la función motora de pacientes con Parkinson que no consiguen obtener el mismo beneficio con fármacos.
El estudio estaba dirigido por el equipo de Obeso en Navarra junto con especialistas de la Facultad de Medicina del Hospital Monte Sinaí de Nueva York (EEUU). Evaluó a 96 pacientes con dianas en el núcleo subtalámico y a otros 38 en el globo pálido. Una de las cuestiones que se evaluaron fueron los efectos secundarios.
En la investigación se enumeran todos los problemas graves registrados como mínimo en dos pacientes. Se anotaron tres hemorragias intracraneales, cuatro casos de infecciones y varios problemas asociados a la estimulación eléctrica (en ocho pacientes).
El último trabajo sobre la operación '' profundiza en esta cuestión. Las conclusiones del estudio son claramente favorables a la intervención, pero advierte de que los beneficios tienen que evaluarse según los potenciales efectos adversos de la terapia. «Cuando un paciente es muy dificil de controlar tras un año de tratamiento intensivo con farmacos, lo probable es que no se pueda controlar de ninguna manera», afirma Obeso.
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Una prueba para los más incrédulos
Entrar directamente en el cerebro para tratar desde la raíz problemas graves como la enfermedad de Parkinson es para algunos especialistas una frontera que la medicina no está lista para traspasar. El nuevo estudio, publicado a finales de agosto año en 'The New England Journal of Medicine', sobre la estimulación eléctrica del núcleo subtalámico en enfermos de Parkinson resta peso a las críticas, en opinión del neurólogo de la Clínica Universitaria de Navarra José Obeso. «El trabajo confirma con una metodología adecuada, desde el punto de vista de las dificultades de un estudio quirúrgico en la que el diseño doble ciego es muy, muy difícil, la eficacia de la estimulación eléctrica del cerebro en la enfermedad de Parkinson, la baja morbilidad y la eficacia a seis meses en este estudio. Desde mi particular punto de vista, este estudio no dice nada nuevo, lo que añade es una metodologia más rigurosa al tener un grupo control que debería servir para que los incrédulos acabaran de quedarse sin argumentos», afirma. Quedan, al mismo tiempo, varios asuntos importantes pendientes, como la descripción detallada del proceso por el que la operación resulta eficaz. Realmente no se sabe con precisión por qué funciona. El cerebro sigue escondiendo numerosos misterios para la Ciencia.
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