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¿Porqué las personas mayores?
* También son usuarios (claro)
* Todos seremos mayores
* Sector de población creciente
* Sector de población cada vez más cercano a Internet
* Tienen tiempo libre
* Son entusiastas
Juan Carlos García Gómez
Investigador. Departamento de Información y Documentación de la Universidad de Murcia
Datos de contacto:
e-mail: gamo@um.es
Blog: Úsalo. Usabilidad para todos (http://usalo.blogspot.com/)
Los Ejercicios Tradicionales Chinos (ETC) y dentro de ellos el Tai Chi (TC), son técnicas milenarias que se han popularizado en la Argentina en la última década del siglo pasado. Sus movimientos muy lentos, suaves y naturales se adaptan perfectamente al Adulto Mayor con un índice bajo o nulo de riesgo de traumatismo o lesión.
Dr. Oliveri Eduardo E. Prof. Terzián, Cecilia I.
eeoliveri@fibertel.com.ar citzian@yahoo.com.ar
Presentado en el X Congreso de Geriatría y Gerontología-
Mar del Plata 29/9 a 2/10 de 2005
Publicado por Mayores en Movimiento
http://ar.groups.yahoo.com/group/mayoresenmovimiento/
INTRODUCCION
El Tai Chi tiene varias corrientes: el TC deportivo,- actualmente deporte Olímpico-, el TC marcial y el TC terapéutico. Esta última corriente especificamente ayuda en la prevención de enfermedades y puede ser un complemento útil para acelerar o consolidar un tratamiento médico. El objetivo es la relajación física, mental y emocional para lograr una mayor conciencia del cuerpo y responder a las actividades cotidianas sin inconvenientes.
Los movimientos del TC se realizan a través de secuencias con desplazamiento teniendo como eje a la columna vertebral y respetando siempre las condiciones físicas de cada persona. En líneas generales los ETC y en especial el TC tienen un efecto benéfico en los sistemas cardiovascular, pulmonar, endocrino, en las enfermedades de las articulaciones, trastornos de la vista, úlceras, sistema nervioso y equilibrio psíquico, insomnio, sistema visual-motor y en la psicomotricidad.Desde hace una década particularmentese han realizado estudios que comprueban que el TC mejora el equilibrio y reduce el riesgo de caídas y fracturas, en el Adulto Mayor.
OBJETIVO
Exponer los beneficios que aporta el TC al Adulto Mayor y que el mismo sea considerado un camino mas para la prevención de enfermedades y como complemento del tratamiento médico.
METODO
Actividad grupal, con evaluación previa a través de una ficha personal y certificado médico. Se debe crear un ámbito en el que el Adulto Mayor no se sienta evaluado constantemente. Consideramos necesaria la preparación gerontológica del docente a cargo.
La actividad se realiza durante 60’, dos veces por semana. Con acompañamiento musical se comienza el precalentamiento, luego ETC básicos –sentado o parado- que pueden incluir la utilización de varas cortas o largas, pelotas, espadas, etc., se continúa con un breve descanso y finaliza la práctica corporal con Tai Chi. con una duración mínima de 45’. En los 15’ restantes se realizan diferentes actividades, entre ellas masajes colectivos, lecturas generales, o distintos trabajos de taller, que ayuden a consolidar la integración grupal.
Cuatro elementos acompañan a la técnica que permiten obtener el equilibrio emocional necesario para la vida cotidiana: •alimentación sana y adecuada a la edad •estimulación de la concentración •respiración natural, suave y abdominal •continuidad de la práctica.
CARACTERISTICAS GENERALES
Postura Corporal
Durante la ejecución de los movimientos la columna vertebral se mantiene recta y la pelvis ligeramente adelantada, esto hace que padezca con menor frecuencia deformaciones de la columna como lordosis, escoliosis o el encorvamiento característico de la edad.
Respiración
Al tener la pelvis ligeramente adelantada, la posición y el tipo de movimiento que se realiza durante la ejercitación permiten que el Adulto Mayor obtenga una respiración natural y profunda durante la práctica.
Aumento de masa ósea
Al ser el TC un ejercicio aeróbico de bajo impacto, es beneficioso como complemento en la osteoporosis, ya que produce un aumento de masa ósea.
Flexibilidad
Los movimientos de los ETC como de TC, son un entrenamiento óptimo para las articulaciones, contribuyendo a conservarlas íntegras y al mismo tiempo ágiles y flexibles previniendo o ayudando a recuperar su funcionalidad.
Por otra parte el continuo movimiento circular, hace que todos los músculos participen en el ejercicio, sin provocar fatiga, manteniéndolos fuertes y elásticos, logrando evitar la hipotrofia que usualmente sobreviene con la edad avanzada.
Caminatas - Marchas Seguras
El Adulto Mayor adquiere por lo general una forma de caminar inadecuada que puede provocarle desequilibrio y caídas. Con la práctica se llega a una recuperación a corto plazo del ancho en la caminata, apoyo seguro del talón, movimientos coordinados de brazos y cabeza, flexión de rodillas y torsión de tobillos, obteniéndose una marcha más segura, flexible y dinámica.
Memoria
Los estímulos variados (vista, oído e imaginación) durante el aprendizaje del TC son esenciales para la práctica e incitan al funcionamiento de la memoria. El aprendizaje de nuevas actividades motoras y el perfeccionamiento de las adquiridas, aporta notables ventajas a la hora de ejecutar movimientos complejos. Al combinar ejercicio físico con actividad mental, mantiene en buen estado la capacidad intelectual.
Recuperación del Equilibrio
El Adulto Mayor que practica regularmente TC demuestra tener mejor estabilidad postural en condiciones de mayor desafio (por Ej. condiciones de disturbios simultáneos de visión y propiocepción).El circuito nervioso del equilibrio, comienza en la planta de los pies. Los sensores periféricos y propioceptivos (profundos) son los que por vía sensitiva van avisando que circuitos debe seguir el impulso nervioso para mantenerse en equilibrio. Paralelamente ojos, vestíbulo y cerebelo, corrigen el destino apropiado. Con pasos en el lugar comenzamos a estimular la concentración y se realizan ejercicios de equilibrio con sostén y sin sostén.
Al disminuir la tensión física y emocional, y sumado a ellas el desarrollo del control postural el Adulto Mayor pierde el temor a sufrir caídas y aunque se produzcan, el riesgo de fracturas es menor.
Integración grupal
El trabajo grupal dentro y fuera del horario de clase – por ejemplo, encuentros, exhibiciones - evita el aislamiento del Adulto Mayor y combate los estados de depresión. La realización de masajes colectivos relajan, alivian molestias y es uno de los elementos utilizados en clase para la integración grupal.
CONCLUSIONES
Con una practica constante y consciente del TC se observan beneficios tanto a corto como a largo plazo.
•A CORTO PLAZO: se obtiene: recuperación paulatina del equilibrio, una marcha mas segura, aumento de la capacidad respiratoria, mejora en la circulación sanguínea, disminución del dolor articular, flexibilidad, dinamismo corporal e integración grupal.
•A LARGO PLAZO: aumenta la capacidad de relajación, duerme mejor, modifica la postura corporal, disminuyen los cuadros de hipertensión, baja el riesgo de fracturas, mejora la memoria y el Adulto Mayor recupera su autonomía.
El repetir los movimientos, aislados de los ETC y las formas del TC, con las cinco condiciones imprescindibles –respiración, alimentación, emoción, conciencia y regularidad- permiten sustituir parcialmente, corregir o perfeccionar los circuitos cerebrales. Está demostrada la plasticidad cerebral, supliendo o modificando las interconexiones (sinapsis) de los circuitos nerviosos, perjudicados y hasta dañados por la enfermedad. El TC al combinar ejercicio físico con actividad mental, mantiene en buen estado - a medida que envejecemos- las capacidades intelectuales.
Por lo expuesto consideramos que el TC es una técnica multiestimuladora, que se adapta sin inconvenientes al Adulto Mayor y puede ser útil ya sea para prevenir enfermedades como para complementar el tratamiento médico.
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La debilidad muscular es un trastorno común entre los pacientes que concurren al consultorio del médico de familia. Aunque la causa de la debilidad a veces puede ser evidente, a menudo no es clara, generando la confusión del médico y la frustración del paciente. El estudio de esos pacientes incluye un examen completo y exámenes de laboratorio, radiológicos, electrodiagnóstico y anatomopatológicos.
Comentario y resumen objetivo: Dra. Marta Papponetti
Publicado por Gerur - Gerontología Uruguay
http://ar.groups.yahoo.com/group/gerur/
Definiciones
Para determinar la causa de la debilidad muscular es necesario diferenciar la debilidad primaria de la fatiga o la astenia, afecciones comunes diferentes, pero que con frecuencia se superponen a la debilidad muscular. El término fatiga se refiere a la incapacidad de continuar haciendo una tarea luego de varias repeticiones; por el contrario, un paciente con debilidad primaria es incapaz de realizar la tarea desde el primer intento.
La astenia es una sensación de cansancio o letargo en ausencia de debilidad muscular. Esta condición es común en personas con síndrome de fatiga crónica, trastornos del sueño, depresión, o enfermedades cardíaca, pulmonar o renal crónicas. Debido a que estas afecciones prevalecen en la población ambulatoria, a menudo los médicos de familia se encuentran más con pacientes que presentan astenia y fatiga que con pacientes afectados de debilidad muscular intrínseca.
Causas de astenia y fatiga
á Enfermedad de Addison
á Anemia
á Ansiedad
á Quimioterapia
á Síndrome de fatiga crónica
á Dolor crónico
á Desentrenamiento/ Sedentarismo
á Estilo de vida
á Deshidratación y trastornos electrolíticos
á Depresión
á Diabetes
á Fibromialgia
á Enfermedad cardíaca
á Hipotiroidismo
á Infecciones (como la influenza,
virus de Epstein-Barr, HIV,
hepatitis C, tuberculosis)
á Medicamentos
á Narcóticos
á Síndrome paraneoplásico
á Embarazo/posparto
á Enfermedad pulmonar
á Enfermedad renal
á Trastornos del sueño
Lamentablemente, dice el autor, es difícil distinguir la astenia y la fatiga de la debilidad muscular primaria. Los pacientes suelen confundir los términos y la literatura médica a veces utiliza los términos en forma indistinta. Por otra parte, una condición del paciente puede ocasionar la progresión de un síndrome al otro; por ejemplo, la astenia en un paciente con insuficiencia cardíaca puede evolucionar hacia una debilidad muscular verdadera debido a la pérdida del entrenamiento.
Por lo tanto, la fatiga y la astenia pueden coexistir con la debilidad, como sucede en los pacientes con esclerosis múltiple y depresión concomitantes. Debido a que la depresión es un cuadro tan prevalente, es muy importante tenerla en cuenta como posibilidad etiológica de los síntomas del paciente.
La modalidad y la gravedad de la debilidad, junto con los síntomas, los medicamentos utilizados y los antecedentes familiares ayudarán al médico a determinar si la causa de la enfermedad es infecciosa, neurológica, endocrina, inflamatoria, reumatológica, genética, metabólica o, inducida por electrolitos o fármacos.
En el examen físico se debe constatar la pérdida de fuerza y buscar patrones de debilidad y compromiso extramuscular. Si se sospecha una causa específica de debilidad, se solicitarán los estudios de laboratorio o radiológicos correspondientes. La electromiografía está indicada para confirmar la miopatía o evaluar una neuropatía o una enfermedad de la unión neuromuscular.
Si el diagnóstico sigue sin esclarecerse, se solicitarán otros estudios de laboratorio, como la determinación de la hormona estimulante del tiroides (para evaluar las causas electrolíticas y endocrinas), la creatincinasa, la eritrosedimentación y los anticuerpos antinucleares, para evaluar las causas reumatológicas, inflamatorias, genéticas y metabólicas. Por último, para arribar al diagnóstico de muchas miopatías se requiere una biopsia. Muchas miopatías se diagnostican mediante el estudio anatomopatológico del tejido muscular, desde sus aspectos histológico, histoquímico y microscópico electrónico, además del análisis genético.
Diagnóstico diferencial
Las enfermedades que provocan debilidad intrínseca puede dividirse en varias categorías: infecciosa, neurológica, endocrina, inflamatoria, reumatológica, genética, metabólica, inducida por electrolitos y por fármacos. En los adultos, los medicamentos, las infecciones y las enfermedades neurológicas son las causas más comunes de debilidad muscular.
El alcohol o los corticosteroides puede provocar debilidad proximal con signos físicos y de laboratorio característicos. Los agentes infecciosos que con mayor frecuencia se asocian con debilidad muscular incluyen la influenza y el virus de Epstein-Barr.
Causas de debilidad muscular primaria y presentación
Fármacos
á Alcohol: debilidad proximal (puede ser distal). Edad de comienzo y de diagnóstico variables Alteraciones mentales, telangiectasias; neuropatía periférica
Endocrinas
á Insuficiencia suprarrenal. Generalizada. Edad de comienzo variable. Hipotensión; Hipoglucemia; pigmentación cutánea.
á Exceso de glucocorticoides Proximal. Edad de comienzo variable. Jiba dorsal; estrías; osteoporosis
á Hormona paratiroidea (hiperparatiroidismo secundario. Proximal, más en extremidades inferiores que en superiores. Edad de comienzo variable, adultos mayores. Usualmente asociada a comorbilidades (enfermedades cardiovasculares, diabetes)
á Hormona tiroidea (hipertiroidismo). Proximal. Comienzo 40 a 49 años. Adelgazamiento; taquicardia; sudoración, perspiración; temblor
á Hormona tiroidea (Hipotiroidismo). Proximal. Comienzo 30 a 49 años. Menorragia; bradicardia; bocio; relajación de reflejos tendinosos profundos retardada
Inflamatorias
á Dermatomiositis. Proximal. Edad de comienzo variable, mayor incidencia con la edad, pápulas de Gottron, erupción heliotropo; calcinosis; enfermedad pulmonar interstitial; alteraciones motilidad gastrointestinal
á Miositis por cuerpos de Inclusión. Distal, en especial antebrazo y mano. Comienzo alrededor de los 50 años (raro antes de esa edad)
á Disfagia; compromiso extramuscular
á Polimiositis proximal. Edad de comienzo variable Mayor incidencia con la edad, intersticiopatía pulmonar, trastornos de la motilidad gastrointestinal; es común la superposición con enfermedades reumatológicas
Reumatológicas
á Artritis reumatoidea. Focal, periarticular. O difusa: inflamación de articulaciones simétricas en el adulto (en especial las pequeñas), sequedad de ojos y boca.
Lupus eritematoso sistémico. Proximal, erupción malar en el adulto; nefritis; artritis
Genéticas
á Distrofia muscular de Becker. Cadera. Porciones proximales de piernas y brazos.
Distrofia cintura escapular y pelviana. Comienzo variable. Usualmente en porción proximal de miembros y músculos de las cinturas escapular y pelviana. Puede haber anormalidades cardíacas.
á Distrofia miotónica tipo 1: más distal que proximal; pie en gota; afectación de temporal y masetero. Aparece en adolescencia y adultez. Anormalidades en la conducción nerviosa; retardo mental; cataratas; resistencia a la insulina.
Metabólicas
á Enfermedades por depósito de glucógeno y lípidos; enfermedad mitocondrial. Proximal. Comienzo a edad variable; comunes: intolerancia al ejercicio y miocardiopatía
á Causas infecciosas y neurológicas de debilidad muscular
Infecciosas
á Virus de Epstein-Barr
á HIVVirus
á Influenza
á Enfermedad de Lyme
á Meningitis (agentes múltiples)
á Poliomielitis
á Rabia
á Sífilis
á Toxoplasmosis
Neurológicas
á Esclerosis lateral amiotrófica
á Enfermedad cerebrovascular
á Accidente cerebrovascular
á Hematomas subdural/epidural
á Enfermedades desmielinizantes
á Síndrome de Guillain-Barré
á Esclerosis múltiple
á Neoplasma
á Enfermedades neuromusculares
á Botulismo
á Sindrome miasténico de Lambert-Eaton
á Miastenia grave
á Intoxicación por organofosfato
á Radiculopatías
á Espondilosis cervical
á Enfermedad discal degenerativa
á Lesión de la médula espinal
á Atrofia de los músculos espinales
El HIV es la causa menos común de debilidad muscular pero debe ser considerado en los pacientes con factores de riesgo o síntomas asociados. Las enfermedades neurológicas que pueden causar debilidad figuran en la tabla precedente.
De las enfermedades endocrinas, la enfermedad tiroidea es común, pero la miopatía relacionada con ella es infrecuente. Se debe sospechar miopatía asociada enfermedad de la paratiroides ante un paciente con debilidad muscular e insuficiencia renal crónica. Las enfermedades inflamatorias suelen afectar a los adultos de más edad e incluyen las miopatías proximales (polimiositis y dermatomiositis) y distal (miositis por cuerpos de inclusión); las miopatías inflamatorias proximales responden al tratamiento con corticosteroides.
Las enfermedades reumatológicas que causan debilidad, como el lupus sistémico y la artritis reumatoidea, pueden ocurrir en personas jóvenes y ancianos. El desequilibrio del potasio figura entre las causas más comunes de las miopatías por electrolitos y pueden ser primarias (hipokalemia o hiperkalemia) o secundarias (como la enfermedad renal o la toxicidad por inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina). En estos casos, un electrocardiograma permite detectar secuelas cardíacas. Causas raras de debilidad muscular son las genéticas (glucogenosis, lipoidosis y defectos mitocondriales) y las asociadas con amiloidosis.
Recomendaciones
Es importante tener en cuenta a la depresión como un diagnóstico posible de debilidad muscular.
La debilidad muscular primaria debe distinguirse de la fatiga y la astenia
La falta de la confirmación diagnóstica luego de la historia clínica, el examen físico y los estudios complementario, indica la realización de una biopsia muscular.
Antecedentes
Una vez que se ha diferenciado la debilidad muscular de la astenia y la fatiga, se establecerá el modo de comienzo y la evolución de la enfermedad. El comienzo agudo indica infección o accidente cerebro vascular.
El comienzo subagudo puede estar dado por fármacos, alteraciones electrolíticas o enfermedad reumatológica. Las miopatías genéticas y metabólicas se presentan con debilidad muscular progresiva crónica. A pesar de estas generalizaciones, existen grandes variaciones en la duración de la evolución entre las diferentes miopatías y aun en los trastornos individuales. Por ejemplo, la miastenia grave, clásicamente subaguda, puede presentarse con debilidad rápida y generalizada o afectar solo a un grupo muscular durante años (como en la miastenia ocular).
Gentileza IntraMed Uruguay
Dr. Saguil Aaron. Estados Unidos
infouru@intramed.net
Conde Sala, J L,
Geriatrinet.com 2005, 7 (2): 2-12.
Fecha de publicación: 31/10/2005.
El artículo se encuadra en el marco de la investigación sobre los factores de riesgo para la enfermedad de Alzheimer que han identificado algunos factores claros: edad creciente, historia familiar de demencia, presencia del síndrome de Down en los antecedentes familiares y más recientemente el genotipo Apo-E4. Por otra parte, existe un buen número de estudios sobre otros factores de riesgo psicosociales y de personalidad, aunque el grado de consenso respecto a ellos es menor.
El objetivo concreto es explorar la presencia de eventos vitales precoces: muerte de los padres entre los 0-20 años de edad del sujeto, en los enfermos de Alzheimer. Los resultados de las pruebas estadísticas señalan diferencias significativas especialmente para la muerte precoz del padre en los enfermos de Alzheimer, tanto en las comparaciones con las muestras de sujetos como con los datos de la población española. Se analiza el significado de las muertes precoces del padre en relación a los factores de riesgo para la enfermedad de Alzheimer.
Enviado por:
Ana Sevillano, CINDOC
Publicado por Portal Mayores
http://www.imsersomayores.csic.es/boletin/2005/numero32/index.html
Los Principios de las Naciones Unidas en favor de las personas de edad fueron aprobados por resolución 46/91 de la Asamblea General de las Naciones Unidas de fecha 16 de diciembre de 1991.
Alientan a los Gobiernos a que introduzcan en sus programas nacionales cada vez que sea posible los principios
a problemática emergente de los cambios en la estructura por edades de la población está referida, sin duda, al envejecimiento de las sociedades. Si bien el concepto de envejecimiento aplicado a los individuos aislados es claro y corresponde al aumento de su edad cronológica, cuando se trata de una población en su conjunto, el mismo concepto deviene más complejo y pueden hallarse más de una manera para definirlo.
Se define como anciano frágil o de riesgo a la persona mayor que, por determinadas características o condiciones fisicoclínicas, mentales o sociales, presenta una disminución en su funcionalidad y reserva fisiológica que conlleva una mayor probabilidad de presentar un deterioro progresivo, con mayor pérdida de función, y de padecer eventos adversos de salud.
I Martín Lesende
Clinical Guide to the Menopause and Post-Menopause
Aten Primaria 2005; 36: 273 - 277
Publicado por Mayores en Movimiento
http://ar.groups.yahoo.com/group/mayoresenmovimiento/
Aunque algunos autores diferencian entre los términos «anciano frágil» y «anciano de riesgo», según se refieran a pacientes con deterorio o complicaciones o a los que tienen una situación de inestabilidad y de mayor riesgo de presentar resultados adversos, en general se emplean ambos términos de manera indistinta.
Conceptualmente podríamos distinguir dos condiciones diferentes en torno a la fragilidad
- Fragilidad manifiesta: personas con deterioro establecido e importante en las que se deduce, por su situación, una mayor probabilidad de empeoramiento y riesgo. Presentan diferentes grados de deterioro para realizar de forma independiente las actividades básicas de la vida diaria (ABVD): bañarse o asearse, vestirse, alimentarse, desplazarse, o continencia. Suelen ser subsidiarios de una atención sanitaria específica y continuada.
- Fragilidad incipiente o sutil. La persona no muestra ninguna alteración funcional aparente, salvo que sea valorada con detenimiento, a pesar de que presenta un menoscabo en ella por una alteración de su área física, mental o social. La mayoría es independiente para realizar las ABVD, pero es frecuente que algunas de sus actividades instrumentales de la vida diaria (AIVD) estén alteradas (relaciones sociales, desplazamientos en la comunidad, responsabilidad en la toma de su medicación, contabilidad doméstica, uso del teléfono o ciertos aparatos domésticos, etc.), aunque a veces este deterioro es sutil.
Lo importante es entender el concepto de fragilidad en un medio sanitario determinado y, por tanto, en la atención primaria nos debemos referir y centrar más en el concepto de fragilidad que gira en torno a la pérdida de funcionalidad reciente o más incipiente. Estas personas a veces no son diagnosticadas hasta etapas más avanzadas de deterioro, cuando es más difícil revertir o modificar la evolución. Diversos autores demuestran la eficacia de las intervenciones en las personas con deterioros funcionales leves-moderados frente a las que tienen alteraciones importantes . Son las que interesa captar de una manera sistemática y anticipatoria en la comunidad. La atención primaria, por sus características de continuidad de asistencia y accesibilidad para la prevención primaria, ocupa un lugar privilegiado y fundamental en esta tarea.
Detección de ancianos de riesgo
La identificación y la captación de los ancianos de riesgo supone todavía en la actualidad un importante dilema sin resolver, y hay que seguir invirtiendo esfuerzos de investigación y clínicos para despejarlo. Puede llevarse a cabo, en líneas generales, de tres formas diversas que se exponen a continuación.
Estrategia de cribado poblacional en base a criterios
con evidencia predictiva de deterioro
Se han empleado diversos criterios clásicos de fragilidad, muchas veces conformando cuestionarios; entre ellos se incluye el Cuestionario de Barber (representante y el más empleado en nuestro medio; tabla 1), variaciones en el contenido o la forma de administración de éste, u otros cuestionarios semejantes. Los principales criterios se enumeran en la tabla 2. Un inconveniente importante de gran parte de estos cuestionarios y criterios es que han estado tradicionalmente basados en la opinión de expertos más que en la evidencia científica, y se han aceptado con el tiempo con poco cuestionamiento científico de su pertinencia y adecuación
Esta estrategia constituye el primer paso de un modelo de dos fases para la valoración geriátrica sistemática. Mediante una primera fase de cribado, realizada con estos cuestionarios o conjunto de criterios, se selecciona a los sujetos que se beneficiarían de una valoración más amplia en una segunda fase (se evalúan e interviene posteriormente en ellos).
Estrategia de selección (cribado o detección de casos), en base a criterios con evidencia predictiva de deterioro
Consiste en seleccionar a las personas mayores que tienen determinados factores con consistente predicción para la pérdida funcional o resultados adversos de salud según la bibliografía disponible, con el fin de evaluar e intervenir específicamente en ellos. Algunos de estos factores son:
- Edad avanzada (>= 80 años)
- Hospitalización reciente como factor de deterioro funcional, nuevas hospitalizaciones, institucionalización o mortalidad.
- Deterioro cognitivo, que se asocia con resultados adversos en la salud
- Comorbilidad, sobre todo con determinadas enfermedades crónicas (deterioro cognitivo, depresión, déficit visual, incontinencia, disminuciones en el índice de masa corporal)
- Deficiente soporte o condicionantes sociales adversos .
- Otros factores son las caídas o la polifarmacia .
Estrategia de cribado o selección según la pérdida de funcionalidad
En la actualidad, la tendencia cada vez más extendida es detectar a las personas mayores con una disminución reciente o no muy evolucionada en su capacidad físico-funcional (que no presentan importantes deterioros en ABVD) , cognitiva o social, sin que hayan llegado todavía a un estado de dependencia; en definitiva, basarse en criterios específicos de funcionalidad. Está consolidada en la bibliografía la relación entre el deterioro en las AVD y los resultados adversos en la salud, como la institucionalización, la hospitalización y la mortalidad
La principal limitación actual para seguir esta estrategia es no disponer de adecuadas herramientas validadas que permitan identificar con un valor predictivo alto a estos sujetos con un deterioro sutil o incipiente, principalmente en las AIVD; éstas son las que se deterioran en primer lugar y muchas veces son la expresión de un deterioro incipiente o encubierto de otras áreas. Algunos autores han conjuntado ítems de AIVD o funcionalidad en cuestionarios sencillos; otros integran AIVD y ABVD en estos cuestionarios sencillos de detección. Algunos emplean pruebas sencillas que valoran la movilidad o la marcha (tests de ejecución), con buenos resultados .
Utilidad del Cuestionario de Barber como herramienta de cribado de ancianos de riesgo
El Cuestionario de Barber se creó y comenzó a utilizar en Inglaterra al inicio de los años ochenta, inicialmente como cuestionario postal , aunque con posterioridad su contenido ha sido modificado en diversas ocasiones (añadiendo, quitando o modificando ítems), así como su forma de administración (teléfono, postal o en la propia consulta). Es el cuestionario más difundido para detectar a los ancianos de riesgo en nuestro medio. Como ya hemos comentado con anterioridad, en general se integra, en una primera fase de cribado para seleccionar a los ancianos de riesgo, en estrategias más globales que tienen por finalidad valorar más ampliamente e intervenir en las personas seleccionadas, contribuyendo a evitar la aparición de eventos adversos en la salud (mortalidad, hospitalización o institucionalización son los resultados más analizados) a corto o medio plazo; de hecho, en la mayoría de los protocolos de actuación que lo utilizan se realiza el cuestionario con una periodicidad anual o bianual.
A pesar de todo, cada vez son más los expertos que cuestionan su utilidad. Son escasos los trabajos que han analizado las características como prueba diagnóstica del Cuestionario de Barber y los resultados no son concluyentes. Sólo he encontrado un trabajo que analice específicamente su validez en nuestro medio; hacen un proceso de traducción-retrotraducción del cuestionario, y analizan sus valores de prueba diagnóstica frente a la valoración de la existencia, de dependencia física y/o psíquica mediante 2 escalas específicas.
Con el objetivo de valorar la utilidad del Cuestionario de Barber para seleccionar a personas >= 75 años con riesgo de hospitalización, institucionalización o muerte, hemos realizado un estudio longitudinal con 2 cohortes (Cuestionario de Barber positivo/negativo) en el que hemos incluido a un total de 133 personas >= 75 años, no institucionalizadas, procedentes de una consulta de un centro de salud urbano (artículo en prensa en la Revista Española de Geriatría y Gerontología). Los resultados y las conclusiones más relevantes del trabajo son:
1. El Cuestionario de Barber como tal no parece útil para seleccionar a los ancianos con más riesgo de hospitalización, institucionalización o muerte en atención primaria. Presenta las siguientes limitaciones cuando se emplea con esta finalidad:
- Deficiencias en la validez de contenido (ítems 2 y 4 irrelevantes en cuanto a porcentaje de contestaciones afirmativas).
- Valor predictivo positivo muy bajo condicionado por el alto porcentaje de resultados positivos (63% de nuestra muestra) y los pocos eventos acaecidos.
- Relación del resultado del cuestionario con otras variables (deterioro funcional o cognitivo) que, a su vez, se asocian con los resultados adversos y pueden condicionar los resultados.
2. Los ítems 9 («hospitalización en el último año») y 6 («tener a menudo problemas de salud que le impiden valerse por sí mismo») tienen una asociación estadísticamente significativa con la presencia de eventos adversos. El ítem 9 es el mejor y clave, y se encuentra escasamente asociado con otras variables; el ítem 6 se relaciona con otros ítems y variables consideradas.
Intervenciones
Como ya hemos comentado con anterioridad, la detección del anciano frágil tiene sentido si se sigue de intervenciones que puedan modificar la predicción de progreso de su deterioro y el desarrollo de eventos adversos en la salud. Tres aspectos estratégicos clave en esta intervención son:
1. Potenciación y adiestramiento en la utilización de la valoración geriátrica global (VGG) como herramienta de valoración multidimensional, detección de déficit, aplicación de actividades preventivas y articulación de una sistemática para definir problemas encontrados, sobre los que aplicar intervenciones y controlar sus cambios. Como ya hemos comentado, debemos seguir avanzando en los métodos de medición y valoración de la funcionalidad (tabla 3). Aunque no hay suficiente evidencia acerca de la efectividad de la VGG para que sea aplicada de manera sistemática en el medio comunitario, se recomienda su uso prioritario en los ancianos frágiles o con factores con suficiente predicción de deterioro
2. Fomento de intervenciones destinadas a potenciar aspectos de la movilidad y las habilidades físicas, orientados a recuperar, mantener o mejorar sus AVD . El ejercicio físico es una actividad de promoción de la salud y preventiva que se debe indicar sistemáticamente y que está demostrando importantes beneficios.
3. Potenciación de los profesionales de enfermería en cuanto a la atención a las personas mayores en atención primaria. Hay que definir las intervenciones con las que se han obtenido mejores resultados
Recomendaciones
- Es clave centrar la detección de los ancianos frágiles en las personas con deterioro físico-funcional reciente o incipiente, ya que en ellos hay más posibilidades de modificar el rumbo hacia un mayor deterioro y eventos negativos.
- No podemos recomendar el uso del Cuestionario de Barber como herramienta de cribado de los ancianos de riesgo por tener deficiencias estructurales y de contenido, así como una falta de evidencia de su utilidad con esta finalidad.
- La valoración funcional, bien a través de la evaluación de AIVD o de la movilidad, la marcha o el equilibrio, parece constituir el principal método para determinar la fragilidad en el medio comunitario de atención. El inconveniente es que no contamos con instrumentos suficientemente validados para valorar las AIVD; asimismo, los test que valoran movilidad están poco estandarizados o han sido poco utilizados.
- La intervención ante factores que han demostrado ser predictores de un deterioro posterior (edad avanzada, hospitalización reciente, deterioro cognitivo, comorbilidad, deficiente soporte o condicionantes sociales adversos, caídas, polifarmacia) constituye un método que se debe considerar en la práctica.
Agradecimientos
Agradezco a todos los integrantes del Grupo de Actividades Preventivas en el Anciano del PAPPS la revisión y sugerencias que han hecho del documento.
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La memoria es una de las esferas cognitivas ms evaluada por los médicos de diferentes especialidades. Por lo general, la prdida de memoria conlleva un gran impacto en la funcionalidad de los individuos, razón por la cual es uno de los motivos de consulta más frecuente, especialmente en la población anciana.
Fuente: Memory Dysfunction.Andrew E. Budson
abudson@partners.org y Bruce H. Price. y N Engl J Med 2005 http://content.nejm.org/cgi/content/full/352/7/692 ;352:692-9.
Publicado por Mayores en Movimiento
http://ar.groups.yahoo.com/group/mayoresenmovimiento/
Siempre han existido diversas y confusas clasificaciones de memoria. Esta revisión publicada en la revista NEJM intenta caracterizar y resumir los problemas asociados a los tipos de memoria de mayor relevancia clínica.
Para comenzar con la descripción se puede decir que existen 2 grandes sistemas mnésicos, es decir, el consciente, caracterizado por explícito y declarativo, y el inconsciente, asociado a cambios en el comportamiento (implícito) y no declarativo.
La siguiente tabla expone las principales características fisiológicas y clínicas de la memoria episódica (ME), memoria semántica (MS), memoria de procedimiento (MP) y de la memoria de trabajo (MT).
TIPO DE MEMORIA ESTRUCTURAS ANATÓMICAS INVOLUCRADAS FUNCION HERRAMIENTAS DIAGNÓSTICAS PATOLOGÍAS QUE LA AFECTAN
EPISÓDICA Lóbulo temporal medial, núcleo talámico anterior, cuerpos mamilares, fornix, corteza prefrontal Explícita y declarativa, usada para recordar experiencias personales dentro de un contexto en particular. EJ. Recordar las últimas vacaciones Anamnesis completa, entrevista a un cuidador, antecedentes de otras áreas cognitivas afectadas. TEST: Mini mental, lista de palabras · Enfermedad de Alzheimer (EA) · Deterioro cognitivo mínimo tipo amnésico · Encefalitis · Trauma · Convulsiones · Hipoglucemia
SEMÁNTICA Lóbulo temporal inferolateral Explícita y declarativa, usada para almacenar conocimiento general, sin relación con ningún contexto en particular. EJ. Saber el nombre del presidente, el color de una flor, las diferencias entre un peine y un tenedor Anamnesis completa, entrevista al cuidador y antecedentes de otros déficits cognitivos. TEST: Tareas de nominación y categorización (fluencia semántica y fonológica, etc.) · EA · Demencia frontotemporal variante semántica · Trauma · Encefalitis (muy común por herpes simple)
PROCEDURAL Ganglios basales, cerebelo, corteza motora suplementaria Explícita o implícita, no declarativa. Es la capacidad de aprender nuevos comportamientos y habilidades cognitivas para ser usados de manera automática. Ej. Manejar un auto con cambios. Anamnesis completa, entrevista al cuidador o familiar cercano y antecedentes de otros déficits cognitivos. TEST: Mini Mental, Lista de palabras · Enfermedad de Parkinson (EP) · Parálisis supranuclear progresiva · Degeneración olivopontocerebelosa · Depresión · Trastornos obsesivo - compulsivo
de TRABAJO Fonológica: Corteza prefrontal, área de Broca y área de Wernicke. Visuo-espacial: Corteza prefrontal y área de asociación visual. Explicita y declarativa. Habilidad de retener y utilizar temporalmente información que uno necesita para realizar una tarea. Se compone de información fonológica y visuo-espacial junto con una función ejecutiva adecuada para utilizar estos recursos. Ej. Mantener un numero de teléfono en mente, seguir mentalmente un camino o rotar un objeto mentalmente. Anamnesis completa, entrevista a un cuidador, antecedentes de otras áreas cognitivas afectadas. TEST: Mini mental, lista de palabras · Envejecimiento normal · Demencia vascular · EA · EP · Demencia con cuerpos de Lewy · Esclerosis múltiple · Trauma · Déficit atencional con hiperactividad · Depresión · Trastorno obsesivo-compulsivo · Bypass cardiopulmonar
MEMORIA EPISÓDICA
El déficit de ME sigue un patrón predictible, llamado Ley de Ribot, que establece que los eventos justo antes de un accidente cerebro vascular son los más vulnerables, mientras que los eventos remotos son los más resistentes.
La pérdida de la ME se caracteriza por la incapacidad de aprender una nueva información (amnesia anterógrada) y por la imposibilidad de recordar una información recientemente aprendida (amnesia retrógrada). Por lo general la información aprendida en el pasado está intacta.
Frente a este cuadro es importante hacer el diagnóstico diferencial con alguna patología o lesión a nivel del lóbulo frontal. Este cuadro en particular se caracteriza por la distorsión de la ME y por la aparición de confabulación o falsos recuerdos. Es decir, a la hora de recordar alguna información es posible lograrlo con ciertas distorsiones, situación completamente impedida en un cuadro de daño del lóbulo temporal medial.
Los desordenes a nivel de la ME puede ser transitorios, tal como las convulsiones, las concusiones, o bien pueden ser estáticos o no progresivos (lesiones hipóxicas, lesiones isquémicas, lesiones quirúrgicas o traumáticas) o progresivos, como las enfermedades neurodegenerativas (EA, demencia con cuerpos de Lewy, demencia frontotemporal, etc).
Los desórdenes que afectan múltiples áreas del cerebro, tal como la demencia vascular y la esclerosis múltiple, tienen una progresión escalonada, diferente a lo insidioso de las demencias corticales.
MEMORIA SEMÁNTICA
La EA es la etiología más frecuente del déficit de MS. En esta patología, la ME y la MS empeoran independientemente una de otra. Otras causas de deterioro de la MS son las lesiones cerebrales traumática a nivel del lóbulo temporal inferolateral, lesiones quirúrgicas, lesiones hipóxicas, tumores y las encefalitis, en las cuales el virus herpes simple es el principal protagonista.
Una alteración en la MS debe sospecharse cuando el paciente comienza con dificultades para nombrar elementos cuyos nombres conocía previamente. Es importante evaluar si el problema se circunscribe solamente a los nombres propios u otros sustantivos (muy común en los ancianos con envejecimiento normal para la edad) o si existe una verdadera pérdida de la información semántica.
Los pacientes con grados leves de deterioro se pueden presentar con una disminución en la generación de palabras en la fluencia semántica. Los pacientes con cuadros más severos típicamente no podrán nombrar un objeto cuando éste es descripto, ni podrán describir un elemento cuando se les es nombrado.
MEMORIA DE PROCEDIMIENTO
En la EA leve, la principal afección se encuentra a nivel cortical y límbico. Por esta razón los pacientes comienzan con alteración de la ME pero con conservación de la MP. En cambio, la EP es la patología que más frecuentemente afecta a la MP. Otras enfermedades neurodegenerativas, tales como la degeneración olivopontocerebelosa y la parálisis supranuclear progresiva, también se acompañan de alteración en la MP con conservación de la ME.
Los pacientes con depresión mayor también padecen un déficit importante de MP ya que a nivel molecular este trastorno del ánimo se relaciona con los ganglios de la base.
MEMORIA DE TRABAJO
Como la MT depende de una red de conexiones subcorticales y corticales frontales y prefrontales, numerosas patologías neurodegenerativas, tal como la EA, la EP y la demencia con cuerpos de Lewy, afectan esta área cognitiva. Otros cuadros que afectan la MT son los accidentes cerebrovasculares, los tumores y la esclerosis múltiple.
La MT fonológica es afectada en la mayoría de los cuadros de afasia y dado que este tipo de memoria requiere cierto grado de concentración y atención, las patologías tales como el déficit atencional con hiperactividad, los trastornos obsesivo-compulsivos y la depresión también son causa de deterioro de la MT.
La presentación clínica del déficit puede ser muy variada. Los pacientes pueden mostrar una incapacidad para concentrarse o prestar atención o bien dificultades en la realización de una nueva tarea aprendida que requiera instrucciones con múltiples pasos para concretarla.
Los déficits también pueden presentarse en conjunto con el déficit de ME. Esto ocurre porque para transferir cierta información hacia la ME, primero se requiere tener esa información en mente, en la MT.
En conclusión, el esquema tradicional sobre la memoria ha sido desplazado por numerosos y variados estudios que ponen en evidencia la interrelación de diferentes sistemas de memoria. Una sola enfermedad como por ejemplo la EA, puede deteriorar mas de uno de estos sistemas.
Mejorar el entendimiento y el conocimiento sobre la memoria, como una entidad compleja, ayudará a los médicos generales a orientar correctamente el diagnostico y tratamiento de los pacientes con queja de memoria.
La convivencia con el demente es una desgastante realidad a la que debemos de enfrentarnos diariamente algunos de nosotros.
La intención del presente escrito es la de compartir con todos los , elementos que entendemos importantes para comprender a la Demencia desde otro lugar, e intentar encontrarle sentido a las distintas conductas que se ven implicadas en el proceso.
El hilo conductor, el eje por el cual fluye toda la temática, es el cuidador tanto el familiar como el contratado.
David M.Karp Psicólogo Psicogerontologia Psicosomática
http://dmkarp.tripod.cl/davidmkarp/
El cuidador es aquella persona que convive a diario con el demente, es sobre quien recae la responsabilidad de disponer a diario de los elementos necesarios y suficientes como para materializar su convivencia en forma mas o menos satisfactoria y eficiente para las dos partes.
Las líneas que siguen a continuación están escritas desde una óptica psicogeriátrica psicoanalítica, sin dejar de lado valiosos aportes desde otras corrientes de pensamientos psicológicos.
Entendemos al cuidador como el polo más sano de la pareja cuidador-demente y estamos convencidos dentro de este contexto que la salud del demente va a depender de la salud de su cuidador. Lo que se persigue con éste escrito es que el cuidador sea capaz de jugar un papel más activo en SU propio cuidado.
El vínculo Cuidador - Psicogeriatra
El Psicogeriatra - como en nuestro caso - es un Psicólogo (no un Psiquiatra) que se ha dedicado a estudiar y especializarse en la problemática psicológica y psicogerontológica de la tercera y cuarta edad.
Es, a nuestro entender, la otra pareja importante en éste encare. En muchos aspectos la salud del cuidador va a depender que pueda contar o no con un Psicogeriatra a su lado.
¿Por qué un Psicogeriatra y no cualquier psicólogo?
El Psicogeriatra debe conocer tanto la problemática del demente como la del cuidador, debe poder ubicarse en un punto equidistante entre el demente y su cuidador, para así aportar desde su lugar en beneficio de ambos.
El Psicogeriatra debe conocer la evolución del demente, debe conocer los aspectos gerontológicos, geriátricos y psicosociales que están puestos en juego en cada momento.
El Psicogeriatra debe tener una representación interna para cada fantasía del cuidador; debe haber podido elaborar sus propias fantasías acerca de su propio envejecimiento - ya que no lo podemos hacer con respecto a nuestra muerte - a los efectos de poder comprender y ayudar al cuidador.
El Psicogeriatra será quien aporte a la salud del demente desde la salud del cuidador.
El Trabajo Del Psicogeriatra Con El Cuidador
Sobre las particularidades de este trabajo ahondaremos a lo largo del presente escrito, pero nos gustaría mencionar aquí algunos aspectos en líneas generales.
Con relación al cuidador, el Psicogeriatra debe crear un espacio terapéutico donde a través de un proceso de apoyo, el cuidador se sienta cómodo planteando su problemática en la convivencia con el demente.
Es en este espacio terapéutico donde el cuidador debe poder expresar y elaborar sus sentimientos agresivos hacia la persona que tiene a su cargo; debe de poder asumir que éste sentimiento es normal y que no debe avergonzarse de él.
También deberá hacerse cargo de que estos sentimientos agresivos suelen asociarse a una rabia muy importante que siente el cuidador por el demente cuando se da el caso en que la relación involucra a un padre y a un hijo donde la conflictiva edípica se replantea desde nuevos lugares (inconscientemente el hijo/a siente que nuevamente su padre/madre los limita en sus aspiraciones, que al igual que en la adolescencia no pueden salir y disfrutar " porque mama/papa no me lo permiten"
Esto a su vez en un nivel inconsciente implica por parte del hijo/hija una actitud de revancha: "si vos me volvés a embromar como lo hiciste antes, yo ya me las voy a cobrar".
Algo que suele ser muy común es que el cuidador (o el hijo) al tener que hacerse cargo de la mayoría de los cuidados del demente es que se establece con él una relación similar a aquella en la que un adulto (el cuidador) se hace cargo de " un niño" (el demente) imposibilitando de ésta forma - tratándolo como un niño - la articulación de medidas que prolonguen en el tiempo la conservación de las capacidades del anciano demente.
¿Cómo trabaja el Psicogeriatra con el cuidador?
Antes que nada lo escucha!!!!!!
Comparte y elabora con él sus sentimientos y sus fantasías de modo tal que una vez que hace consciente le permite al cuidador asumirlos y elaborarlos de forma tal que al sentirse menos angustiado, menos ansioso va a poder ser más eficaz en sus cuidados hacia el demente.
Si la angustia y la ansiedad que el demente provoca en su cuidador no tienen un espacio donde ser trabajados, parte de ellas se volcarán sobre el demente en forma de malos tratos o actitudes que desconocen el deseo del paciente, y la otra parte se va a dirigir hacia sí mismo bajo distintas formas tales como:
Angustia
Ansiedad
Enfermedades corporales
Etc.
Si bien lo que aquí se ha escrito es para ayudar al cuidador y al demente que tiene a su cargo, en ningún momento pretenden sustituir u ocupar el lugar del trabajo con un Psicogeriatra.
Las páginas que siguen tratarán de ayudarlo a seguir "Conviviendo con la Demencia"
Envejecimiento Normal Y Deterioro
Estableceremos la diferencia entre envejecimiento normal y deterioro
Para ello, analizaremos el concepto de NORMAL
La palabra normal, viene de norma y esta señala aquello que acontece más frecuentemente.
En otras palabras, entenderemos por normal aquello que es lo común en el ser humano. El envejecimiento es normal.
El deterioro es una forma anormal de envejecimiento.
Cuando envejecemos, si lo hacemos de acuerdo a determinados parámetros científicamente establecidos (por la Geriatría y la Gerontología), estamos envejeciendo normalmente
Si no lo hacemos dentro de éstos parámetros, podemos hablar de un envejecimiento patológico o deterioro.
Saber envejecer es obra maestra de la sabiduría y una de
las partes más difíciles del gran arte de vivir
Frederic Amiel (Suizo 1821 1881)
La Gerontología postula que se envejece de la misma forma en que se ha vivido. Nuestro envejecimiento, como otra etapa más de nuestra vida lo haremos poniendo en juego nuestra unidad biopsicosocial, lo que está determinando que llegado el momento de análisis de cualquier aspecto de éste, en caso de no tomar en cuenta cada una de estas tres fases - la biológica, la psicológica y la social - estaremos cometiendo un error.
Paralelamente conviene recordar que el envejecimiento de una sociedad es muy distinto al del individuo.
La sociedad envejecida es una realidad nueva en la humanidad.
Dentro de este contexto deberemos analizar y comprender que a pesar de los indicadores sociales y estadísticos, para cada ser humano, SU CASO, su vida, es única e irrepetible. Para cada uno de nosotros, somos el cien por cien de la muestra.
El objetivo principal de la geriatría concebida como asistencia integral al anciano es devolver y/o mantenerlo en su propio ambiente (domicilio) en condiciones funcionales y sociales que garanticen una digna calidad de vida. :
Se ha definido invalidez como el estado de disminución o perdida de las facultades básicas para atender por si mismo las necesidades individuales y sociales de la persona, consecuencia de una deficiencia mental o física que determina la necesidad de una ayuda instrumental y humana.
Este concepto, importante para cualquier abordaje, nos facilita la posibilidad de delimitar la problemática.
Ejemplo: Las cataratas oculares o la sordera pueden llegar a ser invalidantes en determinados parámetros, pero no por ello determinantes de un alejamiento del anciano de su hogar.
Si consideramos la polipatología (la suma de todas las enfermedades de un anciano) que normalmente se asocia, nuestro criterio podría cambiar.
Un anciano de 65 años que pierde su visión puede con ayuda aprender a manejarse nuevamente. Pero si a la ceguera se suma un síndrome parkinsoniano que le provoque caídas o un déficit Cognitivo intelectual que le impida aprender nuevas conductas adaptativas a su condición de no vidente, indudablemente, estamos frente a una situación de invalidez.
Definición De Demencia
Los trastornos demenciales han incrementado su frecuencia a medida que ha aumentado la longevidad. Las estadísticas revelan que la prevalencia de los trastornos demenciales en la población mayor de 65 años es del 5-6%.
La Demencia es un Síndrome, es decir un conjunto de síntomas y signos que caracterizan una enfermedad determinada. Esto implica que pueden estar presentes algunos de los síntomas y no otros, lo que dificulta su diagnóstico. No existe un síntoma propio y característico de las demencias.
Es un Síndrome caracterizado por una pérdida global de las funciones psíquicas, principalmente de la inteligencia. Siempre implica una lesión cerebral irreversible. El deterioro puede afectar más a unas funciones que a otras.
A menudo, la demencia se asocia con signos neurológicos y confusión, depresión, agitación, alucinaciones, etc.
Clásicamente, la demencia fue definida como un debilitamiento psíquico global, profundo y progresivo, de causa orgánica, que altera las funciones intelectuales y desintegra las conductas sociales. Se acepta, en la actualidad, que el pronóstico del síndrome demencial depende de su causa. La demencia senil tipo Alzheimer suele tener un comienzo engañoso, progresando lentamente hacia la muerte en el curso de varios años. Los estados demenciales producidos por tumores cerebrales, hematoma (derrame) o trastornos metabólicos pueden, también, iniciarse de esta forma. En otras ocasiones, debido a trastornos neurológicos específicos como la hipoxia (falta de oxígeno) cerebral aguda, la encefalitis o traumatismos de cráneo, el cuadro demencial puede instalarse bruscamente, para después permanecer estacionario durante largo tiempo.
La clasificación de los cuadros demenciales resulta dificultosa debido a que no siempre se logra una total coincidencia entre los diferentes criterios
Debemos señalar la diferencia entre los procesos irreversibles y los reversibles.
Entendemos por procesos reversibles aquellos en los que, una vez que se ha eliminado la causa, el anciano recupera su capacidad. Dentro de estos casos podemos señalar, entre los más frecuentes, los efectos de la acción de sustancia medicamentosas indicadas en dosis mayores de las adecuadas para ancianos. Una vez que las dosis son normalizadas, el anciano recupera su estado cognitivo intelectual y afectivo anterior.
En cuanto al deterioro irreversible, es aquél que aun cuando pudiera removerse la causa original que diera lugar al proceso, éste no desaparece, sino que por el contrario avanza hasta la pérdida total de las capacidades cognitivo-intelectuales del sujeto.
En este caso, podemos diferenciar tres tipos de deterioro:
1) Global, que se caracteriza por abarcar todas las funciones cognitivas al mismo tiempo y con idéntica intensidad, como es el caso de la demencia tipo Alzheimer.
2) De tipo multiinfarto. Es el resultado de una serie de infartos cerebrales a nivel capilar que comprometen a todo el cerebro y que su importancia estará en función del área afectada y de la cantidad de infartos en la misma. Esta es la forma clínica en que se incluye actualmente lo que antes se denominaba demencia arterioesclerótica.
3) Procesos mixtos, que combinan los dos mecanismos anteriormente descriptos.
EL DIAGNÓSTICO EN LA DEMENCIA
"Nuevas directrices americanas sobre demencia de acuerdo a lo publicado en la Revista Neurology 2001; 56:1133-1166"
La Academia Americana de Neurología ha hecho público su nuevo documento de recomendaciones, poniendo énfasis en los signos que permiten el diagnóstico precoz del Alzheimer.
Jano On-line
08/05/2001 11:18
La Academia Americana de Neurología, cuya reunión anual se está celebrando en Filadelfia (Estados Unidos), ha hecho públicas las nuevas directrices las anteriores datan de 1994- para el manejo del Alzheimer, en las que se señala que la enfermedad de Alzheimer puede diagnosticarse precozmente si el médico y los familiares están atentos a diez signos de alarma.
Según mostró el Dr. James C. Stevens, de la Facultad de Medicina de la Universidad de Indiana (Estados Unidos), los signos de alerta son los siguientes:
-pérdida de memoria que afecta a la capacidad de trabajo,
-dificultad para llevar a cabo tareas familiares,
-problemas de lenguaje,
-perderse o sentirse desorientado en el tiempo y el espacio,
-poca capacidad de juicio,
-problemas con el pensamiento abstracto,
-colocación de objetos en lugares no correspondientes,
-cambios de humor y conducta,
-cambios de personalidad,
-pérdida de iniciativa.
Por otro lado, para establecer el diagnóstico respecto a otras causas de pérdida de memoria o demencia, los expertos recomiendan el empleo de nuevas técnicas de imagen, como la tomografía computarizada o la resonancia magnética. Por el momento, el análisis genético no ha resultado ser útil y, en consecuencia, no está recomendado, si bien ciertos genes han sido asociados a un mayor riesgo de desarrollar la enfermedad.
En cuanto al tratamiento, se indica que los inhibidores de la colinesterasa parecen ser fármacos prometedores para retrasar la progresión del Alzheimer, al tiempo que cada vez hay más evidencia de que las medicaciones antipsicóticas son útiles para tratar la agitación y psicosis relacionadas con la enfermedad neurodegenerativa.
Las nuevas directrices se publican en tres artículos del actual número de la revista "Neurology".
La demencia es un síndrome, lo que está implicando que se deberá observar la presencia o ausencia de una serie de variables para llegar al diagnóstico presuntivo Esa característica de ser un síndrome nos enfrenta a una serie de aspectos clínicos a ser tomados en cuenta:
1- El diagnóstico es el resultado de un proceso que se debe mantener y reconfirmar a lo largo del tiempo.
2- La posibilidad de un deterioro reversible debe estar presente en las primeras etapas diagnósticas.
3- El proceso diagnóstico debe abarcar la mayor cantidad de variables conocidas , lo que demanda una batería completa (protocolizada) y compleja.
4- Este diagnóstico debe ser realizado por un equipo interdisciplinario en que cada uno de los especialistas aportará en la verificación de cada variable
Desde el punto de vista de la dinámica interna, es posible observar diferencias significativas entre el deterioro global y el de tipo multiinfarto.
El deterioro global, por su carácter de tal, al afectar uniformemente la personalidad del sujeto, presentará características de progresivo e irreversible, mientras que en el caso del deterioro de tipo multiinfarto podrá observarse un movimiento pendular de la personalidad, que variará de acuerdo a la aparición y remisión de los distintos infartos a nivel del cerebro. Pese a lograrse mejorías , éstas siempre implican una serie de pérdidas que, sumadas a las anteriores, dan como resultado el aumento progresivo del deterioro cognitivo intelectual y afectivo.
En tanto en el caso del paciente con multiinfarto cerebral, muchas veces los aspectos conservados permiten tener conciencia de aquellos que se van perdiendo, en el caso del paciente con deterioro global, si bien en sus comienzos es conciente del cambio, muy pronto deja de preocuparlo.
Clínicamente en ambos casos se observa una depresión, reacción afectiva frente a la pérdida de una parte del yo. En el deterioro global el cuadro suele extenderse menos en el tiempo y su sintomatología va desapareciendo a medida que el deterioro se profundiza. En el deterioro de tipo multiinfarto los síntomas depresivos son más prologados.
La importancia de las depresiones se hace crucial en la etapa diagnóstica cuando se presenta ante nosotros una persona con sus capacidades disminuidas y debemos realizar un diagnóstico diferencial para poder adjudicar el bajo rendimiento a:
1- la depresión,
2- el deterioro,
3- la suma de ambos.
En los casos 2- y 3- se hace imprescindible determinar el tipo de deterioro presente, ya que la fármacodinamia actual permite abordajes distintos (tomando en cuenta los neurotrasmisores puestos en juego en cada uno de los casos).
Demencia tipo Alzheimer
En la mayoría de los casos, comienza después de los 70 años, pero en ocasiones puede iniciarse antes de los 65 años. Esta forma temprana (presenil) fue denominada clásicamente enfermedad de Alzheimer. En la actualidad, la mayoría de los autores consideran que estas formas de comienzo presenil y senil del cuadro de demencia constituyen una misma entidad pues, fuera de la edad de comienzo, no existen diferencias entre ambos cuadros.
Lo que causa esta enfermedad sigue siendo actualmente desconocida.
Causas tóxicas o infecciosas (virales), trastornos genéticos y déficit en la inmunidad han sido presentados como posibles desencadenantes del cuadro demencial. Sin embargo, ninguno de estos probables agentes etiológicos ha podido ser debidamente comprobado.
El cerebro del enfermo de Alzheimer muestra una marcada atrofia a nivel de su corteza siendo la dilatación ventricular leve o moderada un hallazgo constante. Estos cambios degenerativos son particularmente evidentes en los lóbulos temporal, parietal y frontal. Las áreas motoras y sensoriales primarias tienden a estar relativamente indemnes y la magnitud de la dilatación ventricular suele estar vinculada con la importancia de los trastornos cognitivos. Sin embargo, distintos grados de atrofia cortical y dilatación ventricular pueden hallarse en individuos que no presentan defectos cognitivos significativos.
El comienzo de la enfermedad es lento y progresivo, comprobándose modificaciones del carácter y trastornos de la memoria. Se observan olvidos, e indiferencia en relación con intereses habituales, y se acentúan rasgos tales como el egoísmo, la avaricia, la ímperiosidad, la indolencia y otros. En raras ocasiones, el comienzo puede ser brusco como por ejemplo por un síndrome de agitación o de un cuadro confusional ( en estos casos, tiempo después, cuando la demencia está instalada, retrospectivamente se recuerda este episodio al que en su momento no le fue dado su verdadera importancia o pasó totalmente desapercibido)
Una vez instalada la demencia, el cuadro clínico se caracteriza por abandono en el arreglo personal y por una actividad desordenada que lleva al demente a realizar actos absurdos e incluso peligrosos para sí mismo y los demás (exhibicionismo, accidentes domésticos, etc.). Se observa seriamente alterada la memoria de fijación.( aquella memoria que nos permite recordar minutos después hechos que se viven en el momento) Paradójicamente, recuerdos muy antiguos pueden ser evocados con relativa facilidad
Evoluciona en forma progresiva En el período terminal sobreviene una profunda alteración de todas las funciones orgánicas que conducen al debilitamiento general y a la muerte que sobreviene como consecuencia de otras enfermedades (bronconeumonía, accidentes cerebrovasculares, uremia o insuficiencia cardíaca, etc.).
A continuación se presentará un resumen de los aspectos conductuales habitualmente observables en la demencia de tipo Alzheimer
En la clínica los síntomas aparecen de manera engañosa y evolucionan en forma constante y progresiva, pudiéndose diferenciar tres estadios.
ESTADIO 1
Aparecen trastornos de memoria.
Dificultades en actividades laborales y domésticas.
Se desorientan en el espacio; todavía conserva rutinas tales como vestirse solo.
Aparecen trastornos del lenguaje: dificultad para encontrar las palabras; repeticiones.
Conserva una reducida capacidad de resolver situaciones nuevas.
Desde un punto de vista afectivo puede observarse: apatía; falta de iniciativa; incapacidad para disfrutar; síntomas hipocondríacos ; inquietud; depresión; ansiedad o irritabilidad; vivencias persecutorias.
ESTADIO 2 -
La memoria presenta un deterioro progresivo en la capacidad retentiva.
Dificultad para reproducir un modelo tridimensional.
El lenguaje sufre un empobrecimiento, notándose que se afectan primero los nombres propios, los vocablos abstractos y los específicos. Se conservan mejor los verbos auxiliares o genéricos, los pronombres y las preposiciones; aparece el uso de términos genéricos, artículos indeterminados y pronombres. Algunas palabras son usadas en contextos distintos e inapropiados, siendo cada vez más difícil de entender.
Afectividad: cada vez más indiferencia.
Inquietud motora; tendencia a deambular. Incontinencia esfinteriana.
ESTADIO 3
Cada vez resulta mayor el deterioro intelectual.
Se incrementan las dificultades en la praxis (ya no se puede vestir solo). No puede imitar figuras geométricas con cubos(primero hay aproximación al modelo, luego superposición con él).
Memoria defectuosa.
Mala orientación. No reconoce caras.
Lenguaje muy reducido, pudiendo llegar al mutismo.
Alteración del espacio corporal y exterior.
Pérdida del espacio especular (el paciente va a buscar objetos detrás del espejo).
Para poner de manifiesto que es posible hacer otra aproximación, que no existe una única forma de ver el mismo problema es que ponemos a su consideración también esta propuesta:
Asociación Alzheimer de Monterrey, A.C. »~
MONTERREY, MEXICO
La 3 etapas de la enfermedad de Akzeimer
"El curso de la enfermedad de Alzheimer varía de una persona a otra. Hablar de una clasificación en etapas es solamente con el fin de ubicamos un poco más en cuanto al desarrollo de la misma, dar una calidad de vida y poder adelantarnos a aquello que va a suceder
En realidad no hay un orden ni tiempo preciso en cuanto a qué tanto dura cada una de las etapas, ni en qué preciso momento se pasa de una fase a otra. El tiempo de vida de las personas es también difícil de predecir , ya que esto depende de muchos factores, entre ellos el grado de deterioro que se tenga así como del cuidado que se proporcione al enfermo.
Las 3 etapas en la enfermedad de Alzheimer
Todos sabemos lo difícil que es presenciar el desarrollo de ésta enfermedad que poco a poco va acabando con nuestros seres queridos y en gran medida con nosotros mismos.
No hay un orden ni tiempo preciso en cuanto a los hechos que aquí presentarnos, pero de cierta forma este es un pequeño resumen de lo que ya estamos viviendo y de lo que tarde o temprano enfrentaremos.
Primer etapa
Esta primera etapa tiene una duración aproximada de 2 a 5 años y en ella se observa un paulatino deterioro en la memoria. La persona olvida de eventos recientes no importa que hayan pasado 10, 15 o 20 minutos de un hecho determinado.
El paciente puede no recordar que ya vió u olvidar la conversación que tuvo con su hijo minutos antes. Asimismo, la percepción espacial se ve disminuida, lo mismo que la memoria en cuanto al tiempo y el espacio se ve afectada.
En la persona empieza a surgir una típica desorientación espacial, no reconociendo bien el lugar donde está. Así, es muy común que la persona no recuerde cómo llegar a las tiendas que siempre ha frecuentado, saber dónde está el banco al que siempre ha ido, qué dirección tomar para ir a la iglesia a la que asiste todos los domingos, o bien, qué camino tomar para regresar y llegar de vuelta a casa. Otros ejemplos son el no recordar la fecha, ni el día ni el mes en que vive, no saber la hora que es o creer que, aunque es de mañana, para él ya es de noche o viceversa.
Del mismo modo surgen otros detalles como son una disminución en la concentración y una fatiga cada vez más notoria. Se presentan cambios de humor y síntomas de depresión con apatía, pérdida de iniciativa y falta de interés. Junto a ello, a la persona se le comienza a notar inquieta, demostrando agitación y ansiedad. Estos últimos síntomas, es muy común que ocurran al atardecer o durante la noche, lo cual es un problema para quienes cuidan de ellos. Y, aunque no se sabe con exactitud el porqué de esto (la inquietud o agitación nocturna), lo que sí puede ayudar a calmar al paciente y reducir dicha ansiedad son, en cierta forma, los medicamentos.
Por otra parte, el lenguaje, las habilidades motoras y la percepción son conservadas. El paciente es capaz de mantener una conversación, comprende bien y utiliza los aspectos sociales de la comunicación (gestos, entonación, expresión y actitudes) en forma aún dentro de lo normal.
Segunda etapa
En esta segunda etapa, todos los aspectos de la memoria empiezan progresivamente a fallar. Este estadio tiene una duración aproximada de 2 a 10 años, durante el cual se producen importantes alteraciones de la función cerebral con aparición de síntomas más preocupantes o que llaman más la atención. Comienzan a surgir problemas de disfasia, apraxia y agnosia.
Por afasia se entiende dificultad en el lenguaje. Al paciente le cuesta trabajo hablar, batallando para expresarse y darse a entender. Dice unas palabras por otras, un "vaso" puede ser para él o ella una servilleta, o tal vez ese andar inquieto y preguntar por la puerta para poder salir significa "quiero ir al baño" (y que de este modo salga esta carga o presión que tenga dentro).
La apraxia se refiere a las dificultades que presenta el paciente para llevar a cabo funciones aprendidas. La persona no puede ni sabe cómo vestirse, siendo muy común que se ponga dos o tres calcetines en un mismo pie, o tal vez trate de colocarse la camiseta arriba de la camisa. En el caso de las mujeres, sucede lo mismo, no entiende cómo colocarse las medias, ni la blusa y la falda se la puede poner al revés. Durante los alimentos, las personas con este mal, no saben utilizar los cubiertos, haciendo uso del tenedor, el cuchillo y la cuchara en forma indistinta.
La agnosia consiste en una pérdida de la capacidad para poder reconocer a las personas con las que convive. Y, aunque esta perdida no es total, pues de cierto modo aún reconoce ambientes familiares y conserva la orientación personal (sabe su nombre, edad, lugar de nacimiento), sus desaciertos son cada vez más frecuentes. Por otra parte, al paciente se lo ve descuidado en su higiene personal. Ya no se arregla como antes, se le nota sucio y descuidado, les da por no quererse bañar o decir que ya lo hicieron, enojándose cuando se les recrimina.
Aparecen algunos rasgos de tipo psicótico tales como :
Imagina que ve gente la cual no existe, escucha ruidos que nadie oye o piensa y cree firmemente que alguien va a llegar por él.
Empieza a preguntar por personas que ya murieron (su papá, su mamá, su hermano) y todas estas imágenes que pasan por su mente, realmente le inquietan.
Así mismo , el embotamiento o represión de emociones, aunadas a una apatía cada vez mayor, empiezan a hacerse cada vez más evidentes.
La dependencia con respecto a un cuidador es cada vez mayor. Las aficiones que tenía, las actividades sociales, de ocio y de recreo pierden totalmente su valor, mostrándose aburrido, flojo, apático o somnoliento. La persona empieza a hacer actos repetidos rayando en lo obsesivo. Vagabundea, recorre la casa por todas partes, empieza a revolver cajones, ordena la ropa o los papeles varias veces al día, su mirada cambia y sus ojos parecen ser dos faros que se mueven, muchas veces, en sentidos contrapuestos.
En esta etapa, resulta obvio que la capacidad para el pensamiento abstracto y la habilidad para llevar a cabo operaciones de cálculo desaparecen por completo. No pueden realizar las más sencillas operaciones, aunque sí, tal vez, recitar de memoria las tablas de multiplicar. Finalmente, en esta segunda fase puede apreciarse cierto grado de Parkinson, ya que es muy común ver movimientos bruscos de manos, brazos o pies, cuando la gente enferma está, por ejemplo, sentada y dormitando
Tercera etapa
En esta tercera y última etapa, se presenta una amplia y marcada afectación de todas y cada una de las facultades intelectuales. Los síntomas cerebrales se agravan, acentuándose la rigidez muscular así como la resistencia al cambio postural. Pueden aparecer temblores y hasta crisis epilépticas.
El enfermo con Alzheimer no reconoce a sus familiares y llega el momento en que llega a desconocer su propio rostro en el espejo. La personalidad que siempre acompañó a la persona, desaparece por completo.
Los pacientes se muestran profundamente apáticos, perdiendo las capacidades automáticas adquiridas como la de lavarse, vestirse, andar o comer, y presentan una cierta pérdida de respuesta al dolor.
Más adelante, tienen incontinencia urinaria y fecal. En la mayoría de los casos el paciente finaliza encamado, con alimentación asistida. Por lo común, los enfermos con Alzheimer suelen fallecer por neumonía, infección viral u otro tipo de complicación.
Demencia de tipo multiinfarto
En el pasado, las demencias de origen vascular fueron atribuidas a la arterioesclerosis. Estudios más recientes, sin embargo, demostraron que no pueden ser atribuidas simplemente a falta de oxígeno cerebral difusa y progresiva, debida a la arterioesclerosis, sino que son consecuencia de múltiples reblandecimientos cerebrales producto de una serie de pequeños infartos ( consecuencia de la explosión de capilares sanguíneos) a nivel de las pequeñas venas o arterias cerebrales.
La edad de comienzo suele ser más temprana (55-70 años)
Entre los factores que pueden facilitar su aparición se incluyen:
la hipertensión arterial,
la enfermedad vascular extracraneal y
las enfermedades embolígenas.
La Demencia de tipo multiinfarto es más común en los hombres que en las mujeres, y suelen ser de comienzo habitualmente brusco y de evolución típicamente escalonada y fluctuante, con rápidos cambios en el cuadro clínico. La muerte sobreviene, por lo general, antes de los 4 años de comenzada la enfermedad, siendo las causas más comunes los trastornos cardíacos, accidentes cerebrovasculares, o infecciones.
Normalmente se inicia por un estado confusional. Se trata de episodios transitorios, que aparecen en el atardecer o en la noche con delirio y agitación ansiosa, que no puede ser recordados por los pacientes. Pueden existir también episodios delirantes sin repercusión neurológica evidente. Estas manifestaciones se repiten la mayoría de las veces durante el curso de la evolución demencial, aumentando de esta forma el deterioro (evolución escalonada).
El síndrome demencial no es completo (demencia lacunar, es decir pierde algunas capacidades cognitivas y o afectivas y conserva otras) y con frecuencia el paciente tiene una conciencia dolorosa de sus pérdidas y de sus dificultades .Adelantándonos un poco al material que brindaremos más adelante diremos que :
Otra forma de comienzo puede ser una crisis melancólica. A menudo es difícil de evaluar, durante el curso de estos episodios depresivos, el grado de deterioro intelectual, el cual será evidente después del tratamiento del cuadro depresivo.
Formas más raras de iniciación son los estados de excitación
Estos estados son atípicos, con agitación nocturna, sin euforia y con frecuentes ideas persecutorias o de celos
En ocasiones el paciente se queja de cansancio y fatiga al menor esfuerzo intelectual, de cefaleas, vértigos y desvanecimiento. Presenta dificultades de atención y de memoria, falta de ganas por sus tareas habituales, insomnio, irritabilidad y tristeza sin razón aparente. Estos síntomas de deterioro intelectual suelen ser acompañados de dolores y de otros trastornos diversos.
Confirmado el estado demencial, se encuentran alteraciones de la atención, la orientación y la memoria. El curso del pensamiento es lento, ideas difíciles, pobres y monótonas. La afectividad aparece una mezcla de indiferencia y emoción exagerada, que se transforma en incontinencia emocional.
El diagnóstico de la Demencia de tipo multiinfarto se logra con la realización de una adecuada historia clínica que registre los antecedentes del paciente y de un profundo examen clínico, neurológico y psiquiátrico
Genetica y Demencia
Uno de los aspectos que han sido más estudiados en la última década han sido aquellos relacionados a la acumulación y elaboración de todos los datos relacionados con la genética de esta enfermedad.
A pesar que muchos de estos estudios fueron enfocados a descubrir "LA CAUSA" de la demencia ( como única y genéticamente determinada ) la mayoría del resto se han dedicado a aportar en relación al síndrome que nos ocupa
Coincidiendo con los avances que se han venido realizando en los estudios del genoma humano, cada vez se ha puesto un mayor interés en la investigación de las bases genéticas de diferentes enfermedades y trastornos psiquiátricos.
Normalmente hijos y familiares directos suelen interrogarse sobre las posibilidades que pueden tener de "heredar" la enfermedad. A todos ellos solo diremos que de acuerdo a los datos que se van a presentar, hay que recordar que el tener genéticamente la predisposición estadística a presentar un síntoma no alcanza para desarrollarlo , ya que son necesarios los factores desencadenantes para que los comiencen, y son estos, los factores desencadenantes, los que no se han estudiado ni desde el punto de vista biológico, ni psicológico ni social .
En 1907 Alois Alzheimer, neurólogo alemán, describió la existencia de placas seniles y ovillos neurofibrilares en el cerebro de una mujer de aproximadamente 52 años de edad que había muerto después de varios años de una seria incapacidad mental. Estas características definirían la enfermedad que actualmente lleva su nombre.
En la actualidad la demencia de tipo Alzheimer es considerada como una enfermedad neurodegenerativa de origen desconocido que se caracteriza por una disminución de neuronas y de sus conexiones, la presencia de placas seniles y la acumulación de ovillos neurofibrilares
Desde que se presentaron las primeras descripciones de la Demencia Tipo Alzheimer Familiar durante los años 30, un gran número de estudios familiares con una edad de inicio de menos de 65 años y un perfil claro de enfermedad de Alzheimer familiar y herencia autosómica dominante ha sido publicado en la literatura. La mayoría de las familias pueden ser distribuidas en tres grupos que son portadores de mutaciones en los cromosomas 21, 14 y 1. También, se ha asociado un gen en el cromosoma 19 que desempeña un papel importante en la predisposición a padecer demencia tanto en formas familiares como esporádicas.
En el ámbito clínico la Demencia Familiar suele caracterizarse por presentar :
un deterioro cognitivo más acelerado y temprano con una gran variabilidad de características clínicas, tales como :
déficit de memoria,
afasia,
apraxia,
movimientos musculares involuntarios,
crisis epilépticas y
signos extrapiramidales. ( parecidos o derivados de la enfermedad de Parkinson)
Más recientemente se ha empezado a investigar un nuevo gen en el cromosoma 12 que podría estar asociado con la Enfermedad de Alzheimer de aparición tardía
La localización genética de la anormalidad en el cromosoma 21 surgió a partir del hecho de que los pacientes con Síndrome de Down (Trisomía del cromosoma 21) desarrollaban demencia más adelante en sus vidas.
Después de haberse identificado el Beta Amiloide y su proteína precursora (el APP), importantes para el desarrollo de las placas seniles en el tejido cerebral de los enfermos con Alzheimer, se descubrió que el gen responsable de su aparición se sitúa en el cromosoma 21.
Las bases para este aumento espectacular del conocimiento sobre las características genéticas de la enfermedad de Alzheimer empezaron a ponerse a mediados de los años ochenta, a partir del hallazgo de la presencia de beta-amiloide en las placas y vasos cerebrales de los pacientes con Alzheimer
En conjunto, los factores genéticos explican aproximadamente el 50% del riesgo para la enfermedad en la población general. Sin embargo, aproximadamente un 10% de los casos se transmiten por herencia
En el momento de ser escritas estas líneas todo parece indicar que el camino a seguir enfoca hacia la identificación de los controles biológicos que eviten la depositación de la beta amiloide en el cerebro y en los vasos sanguíneos ( lo que en la jerga se ha llamado "la vacuna contra la demencia" )Paralelamente hay que reconocer a aquellas personas que hace más de 40 años llamaron a éste cuadro como "Amiloidosis Cerebral"
LA FAMILIA DEL PACIENTE Y EL CUIDADOR.
El 85% del cuidado primario que reciben los ancianos no provienen de los sistemas sanitarios, sino que esta proporcionados por su hogar
A tales efectos deberemos diferenciar netamente entre el anciano solo ( la soledad de por sí representa un riesgo geriátrico gerontológico ) y por otro, al anciano que vive en contacto íntimo con su núcleo familiar
El primer elemento a evaluar es la medida en que ese núcleo familiar es continente o no para el anciano.
Como Núcleo Familiar Continente entendemos a aquel que es capaz de instrumentar y mantener satisfechas las necesidades básicas del anciano - tanto las afectivas, sociales, económicas, etc -.
Así mismo deberemos reconocer que un núcleo familiar que en determinado momento se manifiesta como continente puede dejar de serlo en otro
El anciano cumple normalmente una serie de roles dentro del contexto familiar Todo marcha bien mientras pueda seguir asumiendo las distintas tareas o, siendo copartícipe de la economía familiar ( tanto en lo monetario como en lo afectivo)
Esquemáticamente si quisiéramos representar a un grupo familiar podríamos hacerlo de ésta manera donde A,B,C,...,G son las distintas personas que integran una familia
En este segundo esquema se pretende simbolizar el tipo vincular de cualquier grupo familiar. En el mismo la interacción afectiva , la comunicación, la delegación y el reparto de tareas que involucra a todos son representadas por flechas
El problema queda planteado cuando el anciano , por distintos motivos, ( físicos, mentales, etc ) no puede seguir ocupando el lugar como normalmente lo ha hecho hasta ese momento entonces tenemos una situación que se presenta como sigue :
Todo aquello que el grupo familiar tenía entendido que se ocupaba el anciano , en estos momentos No hay quién se haga cargo
Cuando la situación del anciano como consecuencia de su estado personal le impide seguir desempeñando tareas como pueden ser el cuidado de sus nietos, o todo lo que tenga que ver con su autovalidez, requiriendo que le sean aportados más cuidados, a cada uno de los integrantes del núcleo familiar se le crean nuevas obligaciones.
Esas responsabilidades les exigen en lo personal dedicación , dinero , tiempo; en lo grupal, asumir la nueva demanda en el cuidado del anciano la cual requiere un cambio de actividades y roles debiendo elaborar por parte del grupo familiar la ansiedad que todos esos cambios implican - lo que no siempre es posible -.
Al analizar a los grupos familiares se observa que cuando el anciano satisface las necesidades del grupo , les permite establecer con él un buen vínculo el cual pasa a ser frustrante en el momento en que el anciano deja de satisfacerlas, creándose así un vínculo negativo en donde la hostilidad esta veladamente presente. Como consecuencia de esto ,se producen aumentos en la conflictividad entre el grupo familiar, y el anciano.
Tomando en cuenta estos elementos podría enunciarse que, en muchos casos la capacidad continente del grupo familiar hacia el anciano estaría ligada a la incapacidad de éste de seguir realizando tareas y cumpliendo con ellas.
El problema detonante o critico es casi siempre la división de las responsabilidades por las diferencias generadas en el reparto no equitativo del trabajo o de las exigencias económica que el cuidado del anciano en su nueva condición trae aparejado. Se crean tensiones, controversias , disgustos, o alejamientos dentro del grupo familiar.
La nueva situación intrafamiliar es vivida como distintas formas de violencia ( tanto consciente como inconscientemente) por cada uno de sus integrantes. Cada uno está dispuesto a aportar al cuidado del anciano en la medida en que ha podido elaborar y asumir el vínculo con el ser querido. Entre otras cosas, los hijos ven en la problemática de su padre o de su madre, la posibilidad de que en el futuro también ellos se encuentren en la misma situación
Un integrante de un grupo, siguiendo el proceso natural de división del trabajo, se hace responsable de la tarea del cuidado del anciano, ( su cuidador ) en un acuerdo tácito en el que se compromete tanto él como los otros miembros de la familia, a encarar así el problema.
..Cuando alguien enferma en un grupo familiar aparece una tendencia a la exclusión de ese miembro ,surgiendo el mecanismo de segregación de cuya intensidad dependerá el pronóstico del paciente. La marginación se produce porque el enfermo es el depositario de las ansiedades de su grupo, y se lo trata de alejar con la fantasía de que con él desaparecerá la ansiedad
.
Pichon-Riviere
Este miembro ( el cuidador ) será encargado de mantener lejos del resto de los familiares toda problemática del anciano, debiéndose ocupar él mismo de resolver casi todos los problemas. Para la familia el problema queda reducido al anciano y a su cuidador. Ambos en tanto que son EL PROBLEMA, resultan segregados del ámbito familiar. La presión grupal hace que la angustia y la agresividad que ésta situación genera al cuidador sólo pueda ser dirigida hacia una persona, el causante y culpable de todo : el anciano
La dinámica intrafamiliar podría buscar otra solución, pero permanentemente tropieza con su propia incapacidad de redistribuir la tarea del cuidado del anciano ya que esto implicaría una redistribución de las ansiedades y angustia que el anciano genera. Respuestas tales como Yo no puedo, no tengo lugar en mi casa o no puedo dedicarle el tiempo que necesita, tengo que alimentar a mi familia o vos que sos la soltera tenes menos responsabilidades, etc
La superación de ésta problemática implicaría la intervención de un psicólogo que trabaje sobre ella , pero nadie quiere replantearse la angustia con el resto de sus familiares en un trabajo grupal, cuando ya está todo solucionado con el cuidador familiar. El cuidador, comparte con el anciano tanto la segregación grupal como las ansiedades generadas.
De no generarse cambios, la salud del cuidador tiene los días contados.
IMPORTANCIA DEL TIEMPO CON DIAGNÓSTICO DEL ENFERMO DE ALZHEIMER EN LA CARGA SENTIDA POR EL CUIDADOR
Los datos hallados indican que no existe una relación directa entre el tiempo transcurrido desde el diagnóstico de la enfermedad y la carga percibida por el cuidador. Sin embargo, sí se encuentra que en los primeros meses del cuidado, la carga sentida por el cuidador aumenta con el tiempo, hasta llegar un momento en que el paso del tiempo, y lo que ello implica, deja de ser una variable relevante para explicar la carga, dependiendo esta de otros factores.
Podemos plantear que frente al diagnóstico de la enfermedad suelen observarse las siguientes etapas:
1- Rechazo/ Negación ( "no puede ser, vamos a consultar a otro médico")
2- Rabia ( dirigida al paciente, a si mismo y a la situación )
3- Elaboración ( se comienza a aceptar la situación y sus consecuencias )
4- Depresión ( se comienza a elaborar las pérdidas: la salud del ser querido y todas las pérdidas que trae esta situación para el cuidador, perdida de su libertad, de poder hacer lo que siente, lo que quiere)
5- Aceptación ( se asumen los roles con todas sus consecuencias y todas sus pérdidas)
Así pues, los 3 primeros años desde el diagnóstico aparecen como los más importantes en su relación con el sentimiento de carga. Un intento de explicación implicaría que en los primeros 18 meses se desarrollarían sucesivamente los 4 primeros estadios, produciéndose a partir de ahí una lenta aceptación del problema con todo lo que ello conlleva. A partir de un cierto momento (36 meses), el sentimiento de carga deja de relacionarse con el tiempo, pasando a depender por completo de otras variables.
CARGA SENTIDA POR LOS CUIDADORES
Considerado como la víctima secundaria de esta enfermedad, debido a la carga sentida por el cuidador que ha de soportar como consecuencia de su labor, las principales líneas de investigación se han dirigido a intentar determinar cuáles son las variables que tienen más influencia en determinar el malestar del cuidador
Por otra parte, la carga sentida por el cuidador también correlaciona con el grado de malestar ante una situación que requiere una respuesta en la que puedan ser observados los resultados, en el sentido de que a mayor grado de malestar, mayor carga percibida.
El cuidado de un enfermo de Demencia supone el afrontar continuamente problemas en contextos interpersonales, sea con el propio enfermo, otros cuidadores, familiares, profesionales de salud...
Las habilidades para:
emitir/ recibir críticas,
demandar/ aceptar ayuda,
expresar sentimientos negativos,
etc...
han de ser puestas continuamente en juego por parte del cuidador. La capacidad de manejo es poca ya que - tal como lo señalamos anteriormente- al ser marginado del grupo familiar , sus reclamos, sus necesidades en general, deberán ser atendidas por si mismo. Por otro lado esta en juego la conflictiva narcisista ( amor propio) del cuidador el admitir limitaciones personales. Especialmente relevante es esta última en el papel del cuidador, ya que las dificultades para admitir limitaciones personales en el cuidado, puede suponer una renuncia activa a la petición de ayuda en casos necesarios, e incluso en los casos en los que esta sea ofrecida por los demás. Esta actitud estaría de acuerdo con la asunción voluntaria de muchos cuidadores de la total responsabilidad de los cuidados del enfermo, asumiendo el problema como propio, es decir, asumiendo el lugar que ha sido delegado inconscientemente por el resto de la familia :" ese es tu problema y a nosotros no debes molestarnos"
Aplicado a la situación del cuidador, el hecho de no admitir las críticas, que pueden provenir, tanto del enfermo que se queje del trato recibido, como de otros familiares en relación a los cuidados, puede desencadenar frecuentes enfrentamientos y aislamiento. Por su parte, sentirse mal por discrepar con los demás implicaría igualmente dificultades para afrontar positivamente situaciones que sin duda se darán con frecuencia en el cuidado, sobre todo con otros familiares y cuidadores.
Factores del paciente que aumentan la carga sobre el cuidador
Consideremos a continuación algunos elementos que suelen aumentar el sentimiento de "carga" por parte del cuidador en su relación con el paciente :
* gritos
* la agresión física
* vagabundeo del paciente
* la depresión
la resistencia del paciente a ser ayudado en tareas cotidianas tales como:
vestirse,
lavarse,
comer
* sospechas y acusaciones por parte del paciente hacia su cuidador
* no dormir por la noche.
Los síntomas anteriores se reconocen como los más pesados de sobrellevar y también son la razón más común para la referencia psiquiátrica y la institucionalización prematura.
Predictores de la situación de sobrecarga del cuidador
Enumeramos a continuación aquellos aspectos que de estar presentes en la conducta del demente nos deben guiar hacia la comprensión del sentimiento de carga en el cuidador
* Los engaños, alucinaciones y depresión
Las conductas disociadoras (ej. la agresión física)
* El tipo de demencia
* La severidad de demencia (es decir, nivel de deterioro cognoscitivo)
* El estado funcional (habilidad de trabajar y vivir independientemente, quehaceres simples)
* La duración de la demencia
* Parentesco con el paciente
* Los esposos sienten mayor carga que los parientes
* Las mujeres sienten mayor carga que los hombres
* Poco o nulo apoyo de la familia y amigos
* Menor conocimiento sobre la demencia, sus efectos y dirección ( psicoeducación)
* La relación previa con el paciente
Factores que pueden proteger al cuidador
Presentaremos aquellos elementos que protegen al cuidador en su tarea en relación a aquellos elementos que pueden aumentar su carga:
* Los apoyos informales (ej., los vecinos, amigos)
* El conocimiento sobre la demencia, sus efectos y dirección
* Psicoterapia de apoyo
El impacto de algunas conductas de los dementes en el cuidador .
Salud psicológica
Los cuidadores presentan un alto riesgo de desarrollar patología psicológica aumentando las proporciones de depresión y ansiedad comparada con el resto de la población general. El predominio de depresión en cuidadores del adulto paciente de demencia ha ido de 14-47% en varios estudios y además 10% presentan síntomas de ansiedad Otros informes de investigaciones señalan que 7-31% de cuidadores de pacientes con demencia está tomando medicamentos en un nivel ligeramente más alto que podría encontrarse en la población general .
El enojo y resentimiento normalmente son emociones sentidas por el cuidador a veces llegando al punto de violencia. En un estudio de 236 cuidadores familiares de pacientes con demencia, los sentimientos violentos experimentados fueron reconocidos por un quinto de los encuestados. De ese quinto, un tercio informó que ellos realmente se habían comprometido en conductas violenta s
A nivel familiar los niveles de tensión interpersonal y familiar son altos cuando cuidan a un paciente demente.
Algunos efectos en la salud del cuidador
alteraciones en su inmunidad ( baja de las defensas )
la progresión de enfermedad cardiovascular.
1. aumentó la presión de sangre sistólica.
2. la hipertensión
3. la arritmia cardíaca
sueño inadecuado
la función pulmonar
las química sanguínea
los niveles de glucosa e insulina
no poder consultar a un doctor cuando es necesario.
Las intervenciones del Psicogeriatra para reducir carga del cuidador
El alivio de la carga del cuidador puede repercutir en una disminución de las conductas de difícil manejo en personas con demencia como consecuencia que éste es capaz de enfrentar en mejores condiciones anímicas las situaciones que se le presentan a diario en su convivencia con el demente. Las intervenciones del Psicogeriatra pueden estar dirigida en tres áreas :
1. el apoyo psicológico al cuidador,
2. actividad educativa y
3. desarrollo de un sistema de apoyo social para el cuidador.
. Elementos de intervenciones Psicogeriatra.
1. Psicológico
* El apoyo personal (atendiendo personalmente las distintas demandas del cuidador)
* Desarrollo de medios eficaces de trato con tendencia a aliviar la ansiedad, depresión y otros efectos negativos
* El manejo del impacto emocional en el cuidador- la tensión, cólera , pesar, culpa,
Hablando sobre sus sentimientos, los cuidadores comprenden que ellos no son los monstruos que ellos se imaginan por albergar tales pensamientos y que sus sentimientos pueden ser una reacción a las conductas primitivas, infantiles, de la persona con demencia
2. Educativo
Entendiendo a la psicoeducación como una instancia en la cual el cuidador toma contacto con los elementos psicológicos que intervienen en la situación necesarios y suficientes como para hacer un manejo más efectivo de la demencia de su paciente a cargo
* La información (ej., progresión de la enfermedad)
* Mejorando sus habilidades en el cuidado del paciente en domicilio
* Desarrollando habilidades terapéuticas,
Planeando las conductas a desarrollar en posibles emergencias
3. Sistema de apoyo en vías de desarrollo
Otro aspecto a ser desarrollado por el Psicogeriatra es el facilitar el acceso por parte del cuidador y de la familia a distintas instancias de apoyo que benefician a todas las partes involucradas en el cuidado del paciente:
* Personal, familia r
* La comunidad
* El profesional. ej.,
- asistente social capaz de escuchar y aconsejar a un cuidador
- enfermera capaz de ayudar en la administración de medicamentos
- auxiliar capaz para ayudar con el aseo de la persona con demencia
- el cuidado del descanso del cuidador
Reuniones familiares
Se ha estudiado la conveniencia de reunir a la familia a los efectos de poner en conocimientos de todos la situación del paciente, el momento de la enfermedad, las necesidades - tanto del paciente como las del cuidador, etc. Estas reuniones con la familia se desarrollan basadas en que trabajando directamente con el poderío familiar es una manera eficaz de aumentar el apoyo disponible hacia el cuidador La meta primaria es la de facilitar un espacio donde la familia pueda desarticular sus propios conflictos a los efectos de poder desarrollar mejores acercamientos a la problemática del paciente ( no se propone una terapia de grupo, sino algo mucho más acotado a las necesidades de la dupla paciente cuidador ) Se intentará lograr que la familia comprenda que cuidando la salud del cuidador se cuida la salud del grupo familiar
Servicios de tregua
El servicio de tregua apunta a proporcionar un descanso al cuidador de la responsabilidad y encierro de tener una persona a cargo con demencia, permitiendo al cuidador disfrutar algún tiempo para sus propias necesidades.
Cuántos más espacios de tregua se puedan instrumentar, mejor será para todos.
Por ejemplo, si se poseen los servicios de cuidado a domicilio ( como parte de los servicios ofrecidos por las empresas de compañía y cuidados ) sería conveniente hacer llegar un cuidador durante el día a los efectos que realice algún tipo de actividad con el paciente ( paseo, baño, etc ), lo que le permite al cuidador descansar y ocupar ese tiempo para su placer personal, etc.
Parte de la tregua se entiende al relevamiento del cuidador en sus tareas durante los fines de semana en que la familia, en las reuniones familiares mencionadas más arriba decidirá en que forma apoyará al cuidador ,
Muchas familias esperan demasiado tiempo antes de usar la tregua repercutiendo negativamente en la salud del cuidador, y por rebote en el demente.
El Síndrome de Burnout
Las respuestas humanas no son aisladas, sino que ocurren de manera simultánea e integrada en todo el organismo ( como consecuencia de la unidad biopsicosocial ). A pesar de que estas dimensiones interactúan, la tensión en ocasiones puede manifestarse sólo en una de ellas.
El estrés laboral es considerado como una falta de ajuste del individuo a las demandas percibidas o reales del entorno . Esta inadaptación puede estar causada por:
un desequilibrio entre las capacidades de la persona y las que requiere el trabajo ,
porque la realidad de su trabajo dificulta su realización ,
porque dicho trabajo no satisface las necesidades y expectativas del cuidador
Promover el cuidado de la salud, prevenir o curar la enfermedad y rehabilitar son tareas complejas que producen muchas satisfacciones, pero también muchos problemas y tensiones en el personal que las realiza.
En consecuencia, el estrés laboral se asocia :
Con la insatisfacción laboral,
Con estados emocionales negativos,
Con una disminución de la competencia profesional y
Con la caída de la autoestima y de la percepción de la propia imagen .
El Síndrome de Burnout se considera como el estado final de un proceso crónico de estrés dentro del ámbito laboral, en el que influyen variables individuales, sociales y organizacionales, como consecuencia de una progresión de los intentos fracasados de afrontar y manejar el estrés laboral.
No todas las personas son susceptibles al desarrollo del Síndrome de Burnout; para que aparezca este síndrome es necesario que existan una o varias causas percibidas como estresantes, así como un sentimiento de pérdida de control de la situación.
Burnout puede traducirse al castellano como quemar(se). De acuerdo con el Diccionario de la Real Academia Española (DRAE), en su vigésima primera edición (1997), el verbo quemar (se) equivale a Impacientar o desazonar a uno. Gastarse, quedarse sin recursos o posibilidades en una actividad cualquiera; sobre quemazón se dice que es la desazón moral por un deseo no logrado.
En el ámbito de la Psicología, la Psiquiatría y la Medicina, algunos autores emplean el término como sinónimo de:
estrés laboral,
estrés asistencial,
estrés profesional,
desgaste profesional,
quemazón profesional,
desmotivación laboral,
síndrome de la quemazón,
síndrome del estrés laboral asistencial,
síndrome del desgaste profesional
etc.
Este término también describe situaciones tales como:
estar exhausto,
estar sobrecargado,
estar quemado, o
quemarse por el trabajo.
Algunos Conceptos Asociados
El concepto de Locus de Control (LOC) nos señala la expectativa que las personas tenemos de que nuestras acciones serán efectivas para controlar el ambiente . Es decir, con la expectativa de control, se hace referencia a lo que las personas sentimos que tenemos control sobre nuestras vidas. Ésto puede ser entendido bajo dos formas diferentes:
El LOC externo es la creencia de que los acontecimientos positivos o negativos no están relacionados con la propia conducta, quedando, pues, fuera de nuestro control personal.
El LOC interno se puede definir como la percepción de que los acontecimientos positivos o negativos son un consecuencia de las acciones personales y, por lo tanto, pueden estar bajo el control personal .
Por consiguiente, el LOC evalúa la medida en que la persona cree que los resultados están determinados por su esfuerzo personal y su capacidad más que por el destino. Es la creencia que desarrolla el sujeto sobre el grado de control y responsabilidad que tiene sobre los hechos vinculado a su vida.
Esto va a ser determinante en la medida en que el cuidador va a poder encarar los distintos hechos que se relacionan con su paciente.
Si predomina el "LOC interno" será más fácil que asuma la responsabilidad de los hechos y que esté dispuesto a tomar medidas mas concretas con el fin de modificar y cambiar el rumbo de los mismos. Paralelamente se sentirá más decepcionado por la concurrencia del hecho negativos o por la imposibilidad de ser manejados.
Los factores dependientes del entorno, del ambiente físico y de la estructura socio-laboral, así como la cultura de la organización, las condiciones laborales, la calidad y la cantidad de trabajo, los problemas específicos del rol profesional, la ausencia de apoyo social, etc., pueden hacer que los más vulnerables desarrollen el Síndrome de Burnout
No obstante, el Síndrome de Burnout puede depender de cada individuo en particular y de sus variables personales, etc., pero los factores organizacionales o familiares frecuentemente intervienen junto con otros relativos a las peculiaridades de la profesión y a las circunstancia laborales en las que ésta es ejercida. Mejorar positivamente las condiciones objetivas y subjetivas del trabajo constituye una de las intervenciones básicas en la prevención y el tratamiento del Síndrome de Burnout y también hacia ése punto va dirigida la intervención del Psicogeriatra
La prevención de esta molesta situación en el cuidador contempla la posibilidad de:
tener tiempo para ocuparse de uno mismo y atender a las propias necesidades,
dedicar un tiempo diario moderado al ocio,
obtener frecuentes periodos de vacaciones,
mantener una elevada autoestima,
planificar objetivos a corto, medio y largo plazo,
no tener prisa en conseguirlos inmediatamente;
abordar el trabajo de forma positiva e intentar que éste no modifique la vida privada,
compatibilizárlo con las demandas de la familia;
disfrutar de múltiples actividades de ocio y tiempo libre lectura, cine, música, deporte, artes plásticas, meditación, relajación,
etc .
Además, para reducir el Síndrome de Burnout, es aconsejable:
garantizar una alimentación saludable,
realizar ejercicio físico regular y,
en conjunto, cambiar de estilo de vida estresante y adoptar uno saludable.
El apoyo social puede ser un recurso valioso para el tratamiento y prevención del Síndrome de Burnout. Quienes trabajan en ambientes carentes de apoyo social y que tampoco disponen de apoyo en el plano familiar o en la red social, tienden a sufrir más problemas de salud física y emocional que aquellos que se sienten apoyados en los contextos antes detallados. El apoyo social es primordial en toda profesión, y principalmente en aquellos casos en que el núcleo central es la atención al individuo; se necesita estar continuamente apoyado y motivado tanto en el trabajo como en la familia y en su círculo social.
Asistencia del psicogerontólogo al cuidador
A los efectos que el cuidador pueda ser debidamente orientado por el psicogerontólogo sería aconsejable tomar en cuenta que:
Las síntomas conductuales y psicológicos de la Demencia son raramente simples, normalmente concurren varios factores que están envueltos o incidiendo en el comienzo o el desarrollo de las mismas.
Por lo tanto le proponemos que:
Recoja información sobre el momento y la ocasión en que surgen síntomas conductuales y psicológicos de la persona que tiene a cargo
Registre qué tan a menudo ocurren estas síntomas conductuales y psicológicos
o Cuándo ocurren
o Dónde ocurren la mayoría
o En presencia de quién ocurren
La observación de eventos que inmediatamente preceden síntomas conductuales y psicológicos del demente puede identificar los factores que desencadenan el proceso.
Con los datos que se obtengan podrá trazarse entre el cuidador y el Psicogerontólogo una estrategia sobre la prevención de los aspectos desencadenantes de éstos síntomas .
Modificación de conductas en el paciente con Demencia.
Parte del trabajo del cuidador será el intentar la modificación de la conducta del paciente demente a los efectos que ésta sea lo menos perturbadora para todo el medio que lo rodea. Ésta tarea deberá ser debidamente planificada con el Psicogerontólogo
A los efectos de poder llegar a un manejo de este tipo de conductas será importante fijarse metas realistas
Involucre al paciente tanto como sea posible y trabaje con él
empiece con una meta factible pequeña y proceda paso a paso
elabore un plan específico para el paciente que tiene a su cargo
sea práctico y permítase el tiempo suficiente para que el cambio pueda ocurrir y no espere cambios mayores
SÍNTOMAS PSICOLÓGICOS Y CONDUCTUALES DE LOS PACIENTES CON DEMENCIAS
PARA ENTENDER LAS CONDUCTAS DEL PACIENTE CON DEMENCIA...
desde una orientación psicoanalítica deberemos apoyarnos en el hecho que a medida que el deterioro evoluciona, el paciente va retrocediendo en sus capacidades y aptitudes en sentido inverso a los que las ha adquirido. En el lenguaje popular se expresa este hecho cuando se dice que estos pacientes " se van haciendo cada vez más niños".
Con el paso del tiempo se pierden más capacidades y el paciente se hace cada vez más dependiente hasta llegar a una simbiosis con su cuidador del mismo grado que la tiene un recién nacido con su madre.
Fisiológicamente se puede observar que la corteza cerebral, lugar donde se depositan nuestras habilidades superiores , nuestra capacidad de manejo de la situación , y nuestro control , en el proceso demencial suele ser una de las primeras y más afectadas.
Este proceso fisiológico de perdidas ha de darnos la posibilidad de entender a la conducta del demente.
El modelo Psicoanalítico.
Para el psicoanálisis y de acuerdo al modelo propuesto por Freud nuestro aparato psíquico presentaría una serie de elementos que combinados nos van a permitir entender algunos aspectos que nos interesan.
La Pulsión sería una fuerza interna que intenta manifestarse y satisfacerse a través de nuestra conducta . Originada en nuestro cuerpo la pulsión hace todo lo posible por manifestarse desconociendo todo parámetro de lugar , ocasión o posibilidad. Su único interés es el de ser satisfecha.
El Aparato Psíquico sería el resultado de un proceso evolutivo cuya meta es el dominio y manejo de las pulsiones con la finalidad de adptarnos de la mejor manera posible a nuestro ambiente y a la sociedad que nos rodea. Formado por distintas instancias el mismo se desarrolla a medida que vamos creciendo y madurando logrando su mejor expresión en nuestra primera juventud.
Cuando nacemos, solo contamos con un bosquejo parcial y rudimentario que con el paso del tiempo será desarrollado. En nuestros primeros meses de vida somos presas de nuestras pulsiones que nos dominan : comer , satisfacer nuestro hambre, ser mimados y protegidos por nuestra madre. No somos capaces de posponer la satisfacción de aquellas pulsiones que se nos presentan. La madurez de nuestro aparato psíquico va a estar dada por el desarrollo de las capacidades para posponer y adaptar la satisfacción de nuestras pulsiones a la realidad o reprimirlas por ser totalmente incompatibles con nuestro valores o con la realidad.
Para que el manejo de las pulsiones sea posible es necesario desarrollar la capacidad de entender, analizar y actuar sobre el medio que nos rodea.
Para que esto sea posible debemos desarrollar " sistemas de seguridad " internos que nos permitan hacer una manejo efectivo de las pulsiones que desde nuestro cuerpo llegan a nuestro aparato psíquico.
Uno de ellos es nuestro "YO". El va a ser el encargado de analizar la situación del medio que nos rodea y ver en que medida es posible articular la satisfacción de tal o cual pulsión.
El segundo que será mencionado es el "SUPERYO" que se encargará de realizar una tarea de filtrado de aquellas pulsiones que intentan ser satisfechas.
Al igual que un "portero", se va a encargar de permitir o no la entrada de las pulsiones a nuestro "YO" para que éste elabore una conducta a los efectos de ser satisfecha.
Aquellas que no pueden entrar son rechazadas ( reprimidas) y son destinadas al "ELLO" o Inconsciente. Ahí permanecerán a lo largo de nuestra vida hasta poder encontrar una forma de "colarse" hacia el "YO" disfrazando su naturaleza o esperando un momento de debilidad del SUPERYO.
Durante el proceso demencial, toda esta construcción - el Aparato Psíquico - se va desmoronando con el progreso del deterioro y va determinando que progresivamente el paciente va quedando cada vez más a merced de las pulsiones. Si Ud. se está preguntando como es que las pulsiones no se deterioran junto con el resto del aparato psíquico deberemos responderle que las pulsiones son un representación simbólica - la forma en que puede ser manejada - a nivel del aparato psíquico de aquella energía que se origina en el cuerpo a cada momento en que vivimos, es decir, mientras vivimos estamos generando pulsiones. El paciente demente, mientras vive, genera pulsiones y cada vez cuenta con menos elementos del aparato psíquico para hacerles frente. Paralelamente aquellas pulsiones que en algún momento de la vida del paciente fueron reprimidas, una vez que el resto del aparato psíquico se desmorona, aprovechan para irrumpir y "pelear" por ser satisfechas. El "YO" debilitado y sin el auxilio del "SUPERYO" se ve dominado por las pulsiones y con tal de escapar de su apremio comienza a manifestarlas determinando una serie de conductas agitadas, agresivas, irracionales, etc.
En 1996 en la Conferencia de Consenso de la International Psychogeriatric Association (IPA) se llega a un acuerdo decisivo; el definir y denominar estos trastornos de la forma siguiente: el término trastornos conductuales debería ser reemplazado por el de síntomas psicológicos y conductuales de las demencias , definido del siguiente modo: síntomas de alteración de la percepción, del contenido del pensamiento, el estado de ánimo o la conducta que a menudo se presentan en pacientes con demencia.
Agitación
La agitación es definida por Cohen-Mansfield como la actividad verbal o motora inadecuada asociada a una sensación de tensión interna, que no parece resultado directo de las necesidades básicas del pacientes (alimentación, aseo,) o de un estado confusional que le afecte en ese momento.
Desde otro contexto epistemológico se llegan prácticamente a las mismas consideraciones planteadas con anterioridad.
Al igual que el bebe que se mueve braceando o moviendo sus pies cuando siente que algo lo incomoda pero no sabe todavía diferencias que es lo que es ( todavía no tiene un Aparato Psíquico ni un YO que le permita hacer ése tipo de control de su realidad ) la agitación en el anciano demente respondería a su necesidad de "bajar la presión " de aquellas pulsiones que se encuentran en su "YO". Las conductas de agitación sería una forma de "gastarlas" ( satisfacerlas) y lograr sentirse mejor interiormente.
Al igual que cualquier otra conducta ésta no carece de un significado al cual no podemos acceder directamente porque el demente mismo no sabe a qué responde.
Es por eso que en el momento de intervenir podemos proponerle:
- Evitar discusiones y no tratar de razonar con el paciente agitado. Evitar la confrontación.
- Evitar la limitación física siempre que sea posible
- Intervenga temprano reconociendo una situación e intervenga antes de que se vuelva una crisis.
- Intente mantener al paciente lejos de las situaciones e individuos que puedan estar provocando situaciones tensas.
- Utilice una voz mansa que pueda ayudar a calmar al paciente.
- A una persona agitada debe aproximarse despacio y serenamente de frente.
- Se aconseja que debe decirle lo que piensa hacer al paciente e intentar no sobresaltarlos.
- Usar el contacto físico con criterio. Use juiciosamente a veces un abrazo que puede estar confortando a una persona agitada, pero sepa que para otro paciente ésta actitud puede ser vivida como provocativa
- Use de posturas no amenazantes al tratar con un paciente agitado.
- Estando de pie por encima de un paciente que está sentado o en la cama puede estar asustandolo y puede provocar su enojo. Doble las rodillas, o siéntese para que sus ojos estén a nivel del paciente
- Distraiga a la persona con preguntas sobre el problema y gradualmente vuelva su atención a algo agradable, proponiendo otra actividad, diríjalo a otro cuarto
- Establecer un entorno tranquilo Establezca el silencio en el ambiente suprimiendo ruidos o situaciones distorcionantes
- Evite razonar mientras el paciente está agitado ya que casi siempre sus argumentos van a ser puestos en su contra por el paciente aumentando la escalada de agitación
- Evite el enfrentamiento físico toda vez que sea posible. Acérquese pausadamente siempre y cuando el paciente no ponga en peligro a si mismo o a otros
- Quite todos los objetos potencialmente dañinos del alcance de paciente cuando este agitado El paciente puede usar objetos dentro del ambiente para dañarse a sí mismo o a otros.
- Promueva el ejercicio regular en el paciente. En relación a el tema que nos ocupa ahora puede ser una forma de prevenir la agitación ya que se encausan sus energías
- El paciente cuando está agitado no puede apreciar otro punto de vista que el propio en esas ocasiones ( confirmando nuestra aseveración que su YO en esos momentos se ve invadido por pulsiones que solo pugnan por ser satisfechas)
- Cuando la situación se le escapa de las manos no dude en pedir ayuda para reducir los índices de violencia.
Durante la noche...
- Ponga una luz nocturna en el cuarto del paciente
- La agitación y alucinaciones pueden empeorar a la noche debido a perturbaciones de sus sentidos ( falta de visión en sus ojos, sordera, etc )
- Las barras de una cama promueven un sentimiento de seguridad ya que lo delimitan en el espacio.
- Quite estímulos extraños, como las televisiones y radios, del ambiente,
Es importante que Ud. sepa que con estas medidas no se evitarán los episodios de agitación - ya que como lo explicamos más arriba, ellos responden a una necesidad intrapsíquica - pero lo que si podemos limitar es el número de factores desencadenantes de estos episodios
Ideas Delirantes
En forma genérica, un delirio es un intento fantaseado - que no se ajusta a la realidad - por parte del paciente de hacer un manejo de sus circunstancias . En otras palabras, cuando la realidad se hace inmanejable para la persona, esta intenta mediante una elaboración fantaseada revertir la situación de forma tal que se vuelva - que sea vivida en una forma- menos angustiante.
Esto que es valido para cualquier situación delirante, debe ser también aplicado para el demente. Tal como veremos sus temáticas y sus frecuencias dependen del grado de deterioro y del tipo de demencia.
A medida que se profundiza el deterioro las situaciones delirantes se hacen menos comunes ya que se requiere un grado de conservación importante del aparato psíquico para llegar a estos estados.
Dentro del conjunto de ideas delirantes en personas con demencia existe un amplio rango de valores según los diferentes estudios consultados (desde un 10% hasta un 73%), probablemente en función del momento evolutivo del proceso demencial en que los pacientes fueron estudiados. Los delirios suelen ser más simples, menos elaborados, que en las psicosis primarias y son frecuentes los temas de:
persecución,
perjuicio,
celos,
robo o
delirios de sustitución.
La forma más frecuente de ideación delirante es la de que alguien me roba las cosas, cuya explicación puede ser que los pacientes no son capaces de recordar el lugar dónde dejaron los objetos.
La siguiente idea delirante en frecuencia parece ser la idea de abandono. El resto de temáticas delirantes aparecen en menor frecuencia:
- El domicilio no es propio (error o incapacidad de identificación) -
- El cónyuge es un impostor (como error o incapacidad de identificación) o ha sido suplantado por un doble (Síndrome de Capgras).
- Infidelidad.
En diferentes estudios se ha relacionado la existencia de ideas delirantes con el riesgo de aparición de violencia o agresividad física. Según esto el 80% de pacientes que presentaron episodios de agresividad física padecían ideación delirante en esos mismos momentos.
Paralelamente se sabe que las demencias frontotemporales son más propensas a hacer episodios de delirios auditivos ( escuchar cosas )
Alucinaciones
Al igual que los delirios , las alucinaciones deben ser también entendidas como un intento frustro de hacer un manejo de la realidad cuya finalidad última es la lograr por parte del paciente un descenso de la presión vivida producto de pulsiones que pugnan por ser satisfechas
Su presencia en dementes también es amplia, teniendo en cuenta los diferentes estudios publicados. Se sitúan entre un 10 y un 50% de los paciente.
En particular:
- alucinaciones visuales ( sobre un 30% de todos los pacientes demenciados)
- auditivas (10%)
- y cenestésicas ( sienten "cosas que le pasan" a nivel del cuerpo), en menor proporción
La presencia de alucinaciones es predictiva, de peor pronóstico con un deterioro más acelerado respecto al resto de casos.
(Este tipo de síntomas tiene especial interés en la Demencia de Cuerpos de Lewy, dónde se cifran hasta un 80% de casos con alucinaciones visuales, siendo éste un criterio diagnóstico de la enfermedad)
Deambulación errática (Caminar sin sentido aparente)
Es uno de los trastornos conductuales que más sobrecarga origina en los cuidadores de los pacientes con demencia y es una causa frecuente del llamado o la internación en los servicios psiquiátricos, así como de inicio de trámites para la institucionalización de los pacientes.
El término deambulación errática engloba diversos tipos de comportamiento:
Seguimiento al cuidador,
Caminar alrededor de la casa,
Caminar sin rumbo fijo o sin propósito,
Intentos de escapar de casa.
Si recurrimos nuevamente al aparato psíquico para comprender éste síntoma lo entenderemos como una forma en que las pulsiones solo pueden ser satisfechas en la medida que el movimiento las " gasta". El paciente deambula como consecuencia de su necesidad de disminuir la presión que hacen determinadas pulsiones por manifestarse ( al igual que el ansioso que "tiene que hacer algo para sacarse los nervios de encima ").
En algunos casos la presencia de éste síntoma llega al 50% de los casos y la respuesta terapéutica a los fármacos es variada.
Una persona desorientada se olvidará a menudo que él o ella están en un lugar particular y así que requieren lo recuerden frecuentemente
Si un paciente que va a ser movido de su habitación ( en forma parcial o permanentemente ) puede desorientarse, hágalos partícipes en lo que acontece, infórmeles y visite el nuevo destino de antemano .(Cuando el deterioro está muy avanzado es posible que realizar la mudanza de una sola vez sea más productivo, pero no deje de informar al paciente)
Desinhibición
En algunos pacientes con demencia el comportamiento se torna impulsivo e inapropiado, presentando inestabilidad emocional, escasa capacidad de juicio y autoanálisis, siendo imposible mantener los niveles previos de conducta social.
Siguiendo nuestra línea explicativa, diremos que aquellas instancias de aparato psíquico que nos permitían hacer un juicio de la realidad y actuar acorde a él, se han deteriorado y ya han perdido su capacidad de análisis y manejo.
Pueden aparecer las siguientes conductas:
Llanto,
Euforia,
Agresividad verbal o física,
Desinhibición sexual,
Impulsividad.
Etc
Este tipo de conductas, en ocasiones, pueden tener consecuencias a nivel legal ya que los pacientes pueden estar implicados en asuntos como: abuso de sustancias, juego, delitos contra la propiedad, accidentes de tráfico, etc.
Reacciones Catastróficas
También denominadas reacciones de rabia, caracterizadas por una respuesta emocional o física excesiva y brusca. Estos estallidos de cólera frente a hechos de mínima relevancia aparente, se observan hasta en el 38% de los pacientes con demencia y se han relacionado con variables orgánicas (lesión cerebral, alteración de neruotransmisores), variables psicológicas y ambientales (cambios del entorno, ruidos, iluminación).
Son el resultado de una pulsión que "gana" a los restos del aparato psíquico que aún se conservan y éste necesita proyectarla fuera de sí a través de una conducta inesperada y violenta ( la violencia expresa la necesidad del sujeto de " sacarse esa presión de adentro ")
Apatía
Presenta una frecuencia de hasta el 50% en los pacientes con demencia, sobre todo en fases iniciales e intermedias. Existe una falta de interés por las actividades de la vida diaria, y también por el cuidado personal. Disminuye la inciativa, la capacidad de respuesta emocional y la interrelación social. Será necesario realizar un diagnóstico diferencial entre un estado de apatía y un cuadro depresivo.
Depresión
Es uno de los síntomas más comunes y que más controversia originan en el estudio de los pacientes con demencia. Por ello, también en este caso, los índices de depresión en los pacientes con demencia van desde el 20 al 80% de los casos, según las distintas formas de ser evaluados.
La depresión es una conducta asociada con las pérdidas. Nos deprimimos en los duelos, cuando perdemos un examen, cuando perdemos un vínculo ( depresión reactiva ) o podemos deprimirnos sin razón aparente ( depresión endógena ) que sería el resultado de una variación de aquellas sustancias encargadas de mantener un equilibrio en nuestro cerebro ( neurotrasmisores).
La depresión en la demencia puede darse como consecuencia de cualquiera de estas dos grandes vertientes.
Por un lado, el deterioro del cerebro marca que algunos neurotrasmisores se vean alterados en su producción o en la capacidad del cerebro de mantener sus bases de funcionamiento, y por otro lado, otros procesos demenciales le permiten al paciente ir tomando paulatinamente consciencia de sus pérdidas y éste se deprime.
Mientras en las fases iniciales el diagnóstico de un cuadro depresivo puede ser más o menos sencillo, deberemos tener en cuenta que en las fases avanzadas de la enfermedad el diagnóstico puede ser complejo y deberemos estar atentos a signos indirectos tales como:
- Alteraciones del sueño,
- Quejas inespecíficas,
- Expresión facial ( esa depresión que se le nota en la cara)
- Irritabilidad,
Ansiedad
Si consideramos la ansiedad como síntoma puede que aparezca asociado a algunos de los síntomas propios de los estados demenciales, pero también puede aparecer de forma aislada.
En ocasiones el paciente hace preguntas repetidas sobre algo que va a ocurrir, de forma incesante y persistente; es lo que llamamos Síndrome de Godot , y puede resultar una importante carga para el cuidador del paciente.
La ansiedad también puede tener diversas manifestaciones: temores fóbicos (miedos a situaciones específicas - abrir las ventanas, salir a la calle-) , temor a quedarse solo, o miedos desproporcionados ante hechos cotidianos.
Cualquiera sea la causa aparente de la misma, la ansiedad nos permite dar cuenta de la presencia de pulsiones que intentan ser satisfechas y de la incapacidad del aparato psíquico de hacer un correcto manejo de ellas.
En el ejemplo que se maneja más arriba, la repetición compulsiva de la misma pregunta nos escenifica la pulsión que retorna una y otra vez al YO del paciente en forma de pregunta y éste no puede manejarla elaborando una respuesta que signifique su satisfacción o, el estado de deterioro del aparato psíquico en su totalidad le impide reprimirla y "sepultarla en el ELLO" ( reprimirla al inconsciente )
Insomnio
Se considera que la mitad de enfermos con enfermedad de Alzheimer tienen dificultades para conciliar el sueño y dormir adecuadamente, pero no son los únicos trastornos del sueño, también son frecuentes la hipersomnia diurna ( dormir mucho durante el día ) y las alteraciones conductuales añadidas al insomnio como son los paseos nocturnos y los trastornos de conducta que aparecen o se acentúan al anochecer - cuando cambia la luz de la tarde hacia la noche (sundown syndrome).
Realmente las alteraciones conductuales nocturnas suponen un gran estrés en el entorno del paciente, de ahí la importancia de una correcta aproximación a este problema.
En cuanto a los mecanismos implicados en los trastornos del sueño de los pacientes con demencia, parece ser que en la enfermedad de Alzheimer, y en otras demencias también, se produce una alteración profunda de los mecanismos que regulan el sueño ; esto se traduce en la alteración del ritmo vigilia-sueño, la fragmentación de la etapa de sueño e insomnio. Pero además, debemos recordar , que múltiples procesos interrelacionados en los pacientes con demencia pueden estar implicados en sus trastornos del sueño. Estos factores pueden ser físicos, psíquicos (es muy frecuente la aparición de insomnio en la depresión y la ansiedad) o ambientales (horarios de comidas, higiene, ruidos,).
Programas de higiene en el sueño:
Para el tratamiento del insomnio se han propuesto una serie de recomendaciones ambientales y conductuales que tratan de reforzar el estado del ritmo sueño-vigilia Se intenta mantener la noción temporal, así como mantener las condiciones ambientales más favorables para el sueño. Las recomendaciones del Instituto Nacional de la Salud (NIH) de los EEUU, incluyen:
- mantenimiento de un horario regular al acostarse y al levantarse
- uso del dormitorio principalmente para dormir ( en la medida que sea posible )
- horario regular en las comidas
- evitar el alcohol, la cafeína y la nicotina ( siempre y cuando el evitarlo no implique una mayor distorsión de la tranquilidad del paciente - si el paciente quiere fumar o tomar una copa antes de dormir ya que así lo hizo siempre el prohibírselo trae aparejado mayores contratiempos que beneficios para el sueño del mismo)
- reducción de la toma de líquidos al anochecer para evitar la necesidad de levantarse a orinar
- establecer un ritual para la hora de acostarse como por ejemplo bañarlo , luego darle de cenar, luego llevarlo al dormitorio acostarlo con música de preferencia del paciente. Al hacer de esto una costumbre que no cambia se establece un biorritmo que favorece todo éste proceso.
- minimizar la luz y el ruido al acostarse y durante la noche
Parece ser que la reducción del tiempo que los sujetos insomnes demenciados pasan en la cama sin dormir mejora numerosos indicadores de la calidad del sueño. Hasta que la realidad del paciente no demande lo contrario, usar la cama solo para dormir.
El aumento durante el día en la actividad física puede mejorar el tiempo y la calidad del sueño
Conductas repetitivas
Tal como lo explicamos en lo referente a la ansiedad, las conductas repetidas nos señalan un problema que el paciente no puede resolver por sí mismo y debe volver a él para replantearse con la esperanza inconsciente de encontrar la respuesta ( esto también nos indica la presencia de una pulsión que " hace fuerza por ser satisfecha "
A veces el paciente puede ser incapaz de expresar lo que está preocupándolo
realmente. Por ejemplo, si un paciente continúa pidiendo la presencia de alguien que está muerto el cuidador pueden reaccionar a este aspecto emocional, explicando que él cuidará del paciente mientras la persona que el reclama no llega; también podrían distraer al paciente proponiéndole otra actividad ( es decir desenfocándolo de la problemática que lo invade).
Es importante que el cuidador no parezca presionar al paciente a favor de ése cambio
De vez en cuando, el paciente sólo responde a una mentira, por ejemplo, diciéndole
el paciente que su amigo difunto o el pariente estará viniendo después, o utilizar una llamada por teléfono cualquiera para hacerle creer que su amigo se comunicó para decirle que tuvo que irse de viaje, etc.
La conducta sexual impropia
Las conductas sexuales impropias en personas con demencia son poco frecuente pero pueden aparecer. Son el resultado de la irrupción de una pulsión sexual que normalmente - es decir cuando se conservaba más entero el aparato psíquico - era manejada eficazmente por nuestro captación de la realidad dando como resultado que la misma era postergada hasta que una situación hacía propicia su satisfacción. El paciente, por su demencia se siente incapaz de posponer su satisfacción y la satisface en la medida que le es posible.
Las conductas pueden ocurrir porque el paciente se ha olvidado donde se encuentran, cómo vestirse o la importancia de estar vestido. Sin embargo, también debe ser considerado que el desvestirse puede ser una forma de comunicar su incomodidad con la ropa que visten en ese momento
La masturbación es una conducta que suelen apenar y avergonzar a quienes lo rodean. La manipulación del área genital pueden ocurrir también frente a una infección del tracto urinario o genital que provocan una incomoda picazón o ardor
En estos casos :
Si un paciente se encuentra sin vestir serenamente tráigale un salto de cama o cualquier otra prenda y, ayude que él o ella se lo pongan.
Si un paciente se masturba intente no actuar disgustado o apenado y evite confrontaciones. Permita a esta conducta finalizar por si misma llevándolo a un lugar privado
Factores Ambientales
Pueden suponer intensos estímulos sensoriales en los pacientes con demencia. Se tratará, pues, de crear un ambiente no estresante , modificando simplemente algunas de estas variables ambientales solo cuando sea necesario:
- empleo de iluminación suave y colores tenues,
- empleo de absorbentes de sonido tipo alfombras,
- añadir una música relajante y adecuada.
- Evitar: ruidos intensos, espejos (fuera de vestidores y aseos), timbres, cambios de habitación.
El ambiente ideal para un paciente con demencia es uno que no es estresante y logra llegar a ser familiar
Las consideraciones medioambientales están basadas en el reconocimiento que una persona con demencia es incapaz de adaptarse al ambiente y debe ser el ambiente que debe adaptarse al paciente; el ambiente puede contribuir a empeorar o aliviar el estado del paciente.
Estos elementos ambientales pueden sumarse para aumentar la confusión del paciente :
espejos (fuera de área de vestir o baños)
campanillas del teléfono o timbres fuertes
cambios de y en el dormitorio.
Ambiente temporal (horarios)
Es importante que el horario diario de pacientes que sufren demencia permanezca tan estable como sea posible . Cambios en las rutinas pueden causar tensión y por consiguiente pueden exacerbar al demente . Los cambios en la rutina deben de ser tan graduales como sea posible
Ambos el ambiente físico y el temporal pueden afectar los ritmos del sueño
Un estado de sueño disminuido en el paciente produce una pobre calidad de vida tanto para el paciente como para el cuidador y significativamente contribuyen en la ansiedad y agotamiento del cuidador..
Control de Esfínteres
Pueden aparecer problemas a dos niveles.
Por un lado el paciente no reconoce el lugar donde evacua sus esfínteres o se ve desbordado en el manejo de su necesidad por la presencia de una infección urinaria, problemas prostáticos, las enfermedades y el tratamiento médico que podrían afectar la cantidad orina o la habilidad del paciente de permanecer continente , etc.
En éste caso deberá hacerse un seguimiento de los ritmos del paciente a los efectos de poder ofrecerle opciones de evacuación antes que la necesidad se presente hasta superar el problema o aceptar la incontinencia en forma definitiva y actuar de acuerdo a ello ( pañales )
Por otro lado el deterioro a nivel del Sistema Nervioso ha dañado los centros que controlan la continencia del paciente. En estos casos la alternativa que es posible manejar hoy día es el uso de pañales para adultos.
.
Movilidad
Es un aspecto del paciente con demencia que se pierde en el devenir de la enfermedad razón por la cual se deberá estar atento de conservar y mantener todo lo que sea posible las siguientes capacidades y conductas:
* la habilidad del paciente de entrar en su cama
* de la cama a estar sentado
* de sentarse a estar de pie y caminar
* las ayudas de movilidad ( andadores, etc )
* el entrenamiento de movilidad
* fisioterapia
* las enfermedades y el tratamiento médico que podrían afectar movilidad
El ejercicio diario que logre realizar el paciente ayudará a conservar estas capacidades
Vestimenta e Higiene
Otros aspectos que deberemos esforzarnos en conservar son :
- la habilidad del paciente de lavarse o vestirse,
- que elija la ropa favorita del paciente y colores, peinado y uso de joyería ( real o fantasía )
- el contacto y las necesidades sociales ( mantener el contacto con el resto de la familia y amistades hasta que le sea posible )
Consideraciones nutritivas
Se ha informado que el 92% de pacientes con demencia tienen una pérdida de peso significante -
Los pacientes con demencia pueden olvidarse de comer o que han comido lo que determina a veces reclamos hacia su cuidador
Debe de tomarse el tiempo necesario para ayudar a comer a los pacientes cognoscitivamente dañados
Comer con la familia o con el resto de los internos tiene también un significado social
Pacientes con una moderada demencia pueden querer evitar ser parte de una comida social debido al conocimiento de sus déficit, sobre todo si ellos también tienen un problema de oído o deterioro visual.
Formas de lograr una buena nutrición del paciente demente
Mantenga los horarios de las comidas
Disponga de colaciones ( pequeñas comidas ) cada vez que surja la posibilidad
Ofrezca siempre que le sea posible comida que al paciente le gusta , lo que él o ella quisieron comer, lo que eran sus platos favoritos, etc.
No es el momento en que el cuidado del consumo de grasas o fritos sea importante. No cuide la linea del paciente, cuide que coma.
En los casos de pacientes diabéticos deberán tomarse las medidas que sean indicadas por médicos y nutricionistas
Consideraciones de los sentidos
Los cambios normales que ocurren con el envejecer pueden afectar tanto al campo visual y/o a la percepción de los sonidos
Los déficits de los sentidos deben ser evaluados ya que su falta o su distorsión afectan el estado general del paciente con demencia aumentando su confusión o su desvinculación con el medio
Los pacientes con demencia pueden ponerse temerosos, ansiosos o inquietos porque ellos no pueden ver u oír su ambiente. Así, los pacientes necesitan ser examinados para evaluar visión y su audición en forma periódica. Un control por parte de un oculista y de un otorrinonaringólogo deben de ser encarados por lo menos una vez cada 6 meses
Las cataratas y el glaucoma que se desarrollarían normalmente, puede contribuir a la desorientación.
A pesar de su deterioro un audífono para algunas sorderas puede estar recomendado a los efectos de mantener el contacto con el medio quedando a cargo del cuidador el control y el manejo del mismo. En esos casos se aconseja que el prendido y apagado del audífono no sea una forma de controlar al paciente
Conductas del Cuidador que pueden exacerbar al demente
Trataremos de resumir aquellas conductas que pueden aparecer en el cuidador que podrían traer como resultado que el paciente se vea afectado:
* Creando cambios súbitos y inesperados en la rutina del paciente o en su ambiente
* Instigando "forcejeos de poder" con el paciente: por ejemplo, insistiendo que un paciente haga algo de una cierta manera o que lleve un artículo particular de ropa
* Poniendo demandas hacia el paciente que exceden sus capacidades
* Siendo excesivamente crítico del paciente
* Ignorando las necesidades del paciente
* Estando excesivamente rígido o controlando
* Repetidamente incitando o cuestionando que el paciente recuerde algo
* Estando enfadado o agresivo hacia el paciente
Dentro de éste contexto recordemos aquellas conductas del cuidador que pueden ayudar a la convivencia con el paciente .
* Una actitud empática y cálida hacia el paciente
* Esfuerzos por entender la causalidad y significando detrás de la conducta
* La actitud pausada, paciente
* La actitud flexible, no insistiendo rígidamente en actitudes o conductas,
* La adaptabilidad y una habilidad de aceptar los cambios que el paciente genera en su evolución
* El mantenimiento de expectativas realistas de las habilidades del paciente
* El grado razonable de tolerancia para "las conductas problemáticas"
* La comprensión para incluir al paciente en actividades diarias
* Permitiéndole ver una percepción de mando al paciente
* El sentido de preocupación genuina para el bienestar del paciente
* El respeto para el paciente como una persona con emociones y sentimientos
* La ausencia de un sentimiento de vergüenza en relación de la enfermedad de un ser amado
* El mantenimiento del sentido de humor
* El desarrollo y mantenimiento de una estructura de apoyo emocional
Terapias Sociales y Recreativas
En el pasado, se ha pasado por alto a las terapias sociales ( grupales ) y recreativas; sin
embargo, tales actividades son ahora incorporadas en el cuidado diario de pacientes con demencia .Un programa de actividades puede estructurar al día del paciente, ejercitar las capacidades restantes del paciente , minimisar las consecuencias del deterioro cognoscitivo y funcional y crea un ambiente para la interacción social.
Esto se ha podido ver con claridad en países sajones donde al paciente se le comunica el diagnóstico cuando es realizado ( no como en nuestra cultura en que al paciente no se le dice lo que tiene ) pudiendo el paciente hacerse cargo de su enfermedad cuando todavía conserva muchas de sus capacidades.
Paralelamente se ha visto que las terapias de grupo de pacientes con demencia aumentan el período de conservación de las capacidades cognitivas y afectivas ( de alguna manera el YO GRUPAL sustituye por un tiempo al YO individual que se deteriora.)
Musicoterapia
El sector de nuestro cerebro que está envuelto en la memoria musical y coordinación, es uno de los últimos que se deteriora por lo tanto facilita la incorporación de actividades donde la música sea el centro de la misma. Utilice la música que al paciente le gusta o le interesa La evidencia preliminar sugiere que la música más eficaz es la no muy llena de percusión , de los años del adolescente del paciente, y de su propio país.
Las técnicas específicas incluyen:
- acompañamientos musicales simples con palmas o algún instrumento musical simple ( pandereta, maracas, etc )
- moviendo o bailando al compás de la música ( la coordinación de música con danza puede complementar a la actividad física programada )
- utilice música suave para dormir y para despertar al paciente
- incorpore a la música a lo largo de todo el día
EL SENTIDO DE LA DEMENCIA.
Una forma posible de entenderla
¿Qué es lo que nos dice un demente con su enfermedad?
Intentaremos a continuación aportar a la comprensión del sentido o significado de las demencias en general.
En un primer momento, la conciencia del deterioro y la disminución de posibilidades vividas por el sujeto generan un estado depresivo, que puede organizarse como un cuadro melancólico y nos señala el comienzo de la pérdida vivida desde el YO.
De ese cuadro se pasa a una etapa que puede caracterizarse por:
exhibicionismo
intento de fugas nocturnas
delirios persecutorios o confabulaciones persecutorias
episodios de ansiedad y movimiento que pueden llegar a ser violentos
episodios de agitación afectivo-motriz
que nos podría estar señalando la forma en que la angustia, producto de la incapacidad de un adecuado manejo de lo pulsional, debe ser transformada en actuación en el espacio a efectos de su descarga.
También este episodio puede ser entendido como la forma que encuentra el sujeto de poder satisfacer aspectos de su vida que en su momento debieron ser reprimidos.
Es así que resulta fácilmente observable que los lugares adónde pretende huir no son arbitrarios, sino que tienen conexión con algún momento de su historia.
Igualmente el hijo contra el cual protesta o al que intenta desconocer, es también un resultante de la historia familiar. Lo que pareciera una elección al azar , es la expresión de un vínculo conflictivo reactualizado en ese momento.
Esto nos permitiría afirmar que en el proceso demencial se puede comprender a la manera de un síntoma que encubre el cumplimiento de pulsiones reprimidas en el pasado que retornan desde el ELLO
De acuerdo a lo observado, el proceso de deterioro lleva indefectiblemente a que el anciano termine desconectado del mundo que lo rodea, inamovible frente al reclamo de sus pulsiones.
La desconexión de su medio, a diferencia del esquizofrénico, tiene la particularidad de que la sensación de fin de mundo que da cuenta de la expresión de la pulsión de muerte, no aparece en el demente, salvo en las primeras fases en que predominan los afectos depresivos, (tal como fue descripto más arriba).
A pesar de sus pérdidas puede observarse en estos pacientes el intento de seguir viviendo no obstante su desconexión del medio.
Lo más significativo es que nadie muere de demencia. Las muertes de los pacientes con esta enfermedad está determinada por patologías asociadas recurrentes o agudas de aparición fortuita (neumopatías, etc ).
La demencia cumpliría pues con la necesidad del paciente de desconectarse de su medio para poder seguir viviendo.
"O me desentiendo del medio o éste me mata"
Dentro de éste contexto y como consecuencia de su propia historia personal, la demencia aparecería como la última defensa que tiene el individuo frente a la muerte. Una elección inconsciente que señala el último intento del paciente de seguir vivo.
Desde ésta óptica la demencia deja de ser una enfermedad tan cargada de destrucción y muerte para convertirse en una expresión del intento del paciente por aferrarse a la vida!
A continuación queremos compartir con el lector una Ley francesa que a nuestro entender pone de manifiesto algunos aspectos muy importantes a ser tomados en cuenta en el momento de interesarnos en la temática de la Demencia.
Por pedido expreso de las autoridades de la Embajada de Francia se deja constancia que se presenta una traducción libre de la misma
FUNDACION NACIONAL DE GERONTOLOGIA MINISTERIO DE TRABAJO Y DE ASUNTOS SOCIALES.
Francia 1997
LEYES CONSTITUCIONALES SOBRE LOS DERECHOS Y LIBERTADES DE LAS PERSONAS DE EDAD DEPENDIENTE.-
La vejez es una etapa de la existencia durante la cual cada uno puede y debe continuar su pleno desarrollo. La mayoría de las personas de edad quedarán autónomas y lúcidas hasta el último momento de su vida. La aparición de la dependencia, cuando aparece, la encontramos en una etapa tardía. Esta dependencia puede ser debida a una alteración de las funciones físicas y/o a una alteración de las funciones mentales. Incluso dependientes, las personas de edad deben continuar a ejercitar sus derechos, y sus libertades de ciudadanos. Deben también tener un lugar en la ciudad, al contacto de otras generaciones con el respeto de sus diferencias. Estas leyes constitucionales tienen por objetivo reconocer la dignidad de la persona de edad vueltas dependientes y de preservar sus derechos.
ARTICULO I. -ELECCIÓN DE VIDA
Toda persona de edad dependiente conserva la libertad de elegir su modo de vida.
Debe poder aprovechar de la autonomía permitida por sus capacidades físicas y mentales, incluso al precio de un cierto riesgo. Es necesario informar de este riesgo y prevenir su entorno. La familia debe respetar este deseo.
ARTICULO II. -DOMICILIO Y ENTORNO.
La persona de edad dependiente o con autonomía reducida vive en su domicilio personal. Deben ser propuestos ciertos arreglos, cambios, para permitirle vivir en su hogar.
Cuando el sostén en el domicilio alcanza los límites la persona de edad dependiente puede elegir vivir en una institución o en una residencial con una familia que será su nuevo domicilio. Un handicap mental impide a menudo la continuidad de la vida en el domicilio. En ese caso, la indicación y la elección del nuevo lugar deben ser evaluadas con la persona misma y su entorno cercano. Esta elección debe buscar la solución la mejor adaptada para el caso individual de la persona enferma.
Su confort moral y físico, su calidad de vida, debe ser el objetivo constante, cualquiera fuese la estructura de la institución elegida.
La arquitectura de los establecimientos debe concebida para responder a las necesidades de la vida privada. El espacio debe estar organizado para favorecer la facilidad para la orientación, los desplazamientos y garantizar las mejores condiciones de seguridad.
ARTICULO III.-UNA VIDA SOCIAL A PESAR DE LOS DEFICITS.
Toda persona de edad dependiente debe conservar la libertad de comunicarse desplazarse y de participar de la vida en sociedad.
Los urbanistas deben tener en cuenta el envejecimiento de la población para los arreglos de la ciudad. Los lugares públicos y los transportes en común deben ser arreglados para ser accesibles a las personas de edad, así como a todo handicap y facilitar su participación en la vida social y cultural.
La vida diaria debe tener en cuenta el ritmo y las dificultades de las personas de edad dependientes que sea en una institución y/o en el domicilio.
Toda persona de edad debe ser informada de manera clara y precisa sobre sus derechos sociales y sobre la evolución de la legislación que las concierne.
ARTICULO IV.- PRESENCIA Y ROL DE LOS SERES CERCANOS
El mantenimiento de las relaciones familiares y del círculo de amistades es indispensable para los ancianos dependientes.
El papel de las familias, que cuidan a sus padres de edad dependientes en domicilio, debe ser reconocido Estas familias deben ser ayudadas en sus tareas, esencialmente dentro del plano psicológico.
En las instituciones, la cooperación de los familiares en la calidad de vida debe ser alentada y facilitada. En el caso de ausencia, o de carencia, es el personal el encargado de sustituirlos.
Una persona de edad debe ser protegida de las acciones tendientes a separarlos de quienes, de manera mutua consentida, ella mantiene o desea tener una relación íntima. La vida afectiva existe siempre, la vida sexual se mantiene a menudo hasta la vejez, es necesario respetarlos.
ARTICULO V.-PATRIMONIO Y GANANCIAS.
Toda persona de edad dependiente debe poder conservar
el dominio de su patrimonio y de sus ganancias disponibles.
Ella debe poder disponer conforme a sus deseos, bajo y la protección legal, en caso de dependencia psíquica.
Es indispensable que los recursos de una persona de edad sean completados cuando ellas no le permiten asumir el costo de los deficits.
ARTICULO VI.-VALORIZACION DE LA ACTIVIDAD.
Toda persona de edad dependiente debe ser alentada a conservar sus actividades.
Necesidades de expresión y las capacidades de cumplimiento persisten, incluso en personas de edad que tienen un debilitamiento intelectual severo.
Desarrollar los centros de interés evita la sensación de desvalorización y de inutilidad. La participación voluntaria a realizaciones diversificadas y valorizantes (familiares pero también sociales, artísticas, econ6micas, culturales, asociativas, lúdicas) debe ser favorecida.
La actividad no debe ser una animación estereotipado pero permitirá la expresión de las aspiraciones de cada persona de edad. Una persona de edad, mentalmente deficitario podrá participar en actividades adaptadas. Las actividades infantiles o desvalorizantes serán rechazadas.
ARTICULO VII.-LIBERTAD DE CONCIENCIA Y PRACTICA RELIGIOSA
Toda persona de edad dependiente podrá participar en las actividades religiosas o filosóficas de su elección.
Cada establecimiento dispondrá de un local de acceso que servirá de lugar de culto, y permitirá la visita de los representantes de las diversas religiones.
Los ritos y usos religiosos se cumplirán en el respeto mutuo.
ARTICULO VIII.-PRESERVAR LA AUTONOMIA Y PREVENIR.
La prevención de la dependencia es una necesidad
para el individuo que envejece.
La vejez es un estado psicológico que no necesita en sí medicalización. La dependencia física o psíquica resulta de estados patológicos, que pueden ser prevenidos o tratados. Una gestión médica preventiva se justifica entonces, cada vez que su eficacia sea demostrada. Los medios de prevención deben ser claros en particular para las personas de edad y ser accesibles a todos.
ARTICULO IX.-DERECHO A LOS CUIDADOS.
Toda persona de edad dependiente, debe tener, como cualquier otra, acceso a los cuidados que le son útiles.
Ninguna persona de edad debe considerarse como un objeto pasivo de cuidados que no sea en el domicilio en una institución o en el hospital. El acceso a los cuidados se hará en funci6n del caso personal de cada enfermo y no por la discriminación por edad.
Los cuidados comprenden todos los actos médicos y paramédicos que permiten la cura cada vez que este objetivo puede ser alcanzado. Estos cuidados tienden a reeducar las funciones y compensar los déficits. Se aplican para mejorar la calidad de vida, aliviando el dolor, ayudando a mantener la lucidez y el confort del enfermo, dándole esperanzas. El hospital debe entonces disponer de competencias y de medios para asegurar su misi6n de servicio público hacia las personas de edad enfermas. Las instituciones deben disponer de locales y competencias necesarias para ocuparse de personas de edad dependientes, en particular dependientes psíquicas. Los plazos administrativos abusivos que atrasan la entrada en la institución elegida deben ser abolidos.
La tarifa de los cuidados debe ser determinada en función de las necesidades de la persona de edad dependiente, y no por la naturaleza del servicio o por establecimiento que la recibe.
ARTICULO X.-CALIFICACION DE LOS INTERVINIENTES.
Los cuidados que requiere una persona de edad dependiente deben ser dispensados por personas formadas, en número suficiente.
Una formación específica en gerontología debe ser dispensada a todos aquellos que tienen una actividad profesional que concierne a las personas de edad. Esta formación debe ser inicial y continua, ella concierne en particular, pero no exclusivamente, a todos los que tienen por oficio la salud. Estas personas beneficiarán de un análisis de las prácticas y de un sostén psicológico.
ARTICULO XI.-RESPETO POR EL FIN DE LA VIDA.
Cuidados y asistencia den procurarse a la persona de edad y a la familia al final de la vida.
Las afecciones severas y las mortales no deben confundirse: el renunciamiento terapéutico en una persona curable constituye un riesgo tan inaceptable como el de un empeño terapéutico injustificado. Pero cuando la muerte se acercara persona de edad debe estar rodeada de cuidados y de atenciones adaptadas a su estado.
La negativa de un empeño no significa un abandono de los cuidados pero debe, al contrario, traducirse por una compañía que vigila para combatir eficazmente todo dolor físico y para combatir el dolor moral. La persona de edad debe terminar su vida naturalmente y confortablemente, rodeada de su familia en el respeto de sus convicciones y teniendo en cuenta su opini6n.
Aunque la muerte suceda en el domicilio, en un hospital o en una institución, el personal debe estar formado en los aspectos técnicos y relacionases del acompañamiento de las personas de edad y de su familia antes y luego del fallecimiento.
ARTICULO XII.-LA INVESTIGACION: UNA PRIORIDAD Y UN DEBER
La investigación multidisciplinaria sobre el envejecimiento y la dependencia es una prioridad.
Solo la investigación permitirá un mejor conocimiento de las deficiencias y de las enfermedades ligadas a la edad y facilitar su prevención.
Una tal investigación implica las disciplinas biomédicas y de salud pública y también las ciencias humanas y económicas.
El desarrollo de una investigación gerontológica puede a la vez mejorar la calidad de vida de las personas de edad dependientes, disminuir su sufrimiento y el costo de su mantenimiento.
Hay un deber de investigación sobre el caos que representan las dependencias asociadas a la vejez. Hay un derecho para todos aquellos que serán favorecidos en beneficiar de los progresos de la investigación.
ARTICULO XIII.-EJERCICIO DE LOS DERECHOS Y PROTECCION JURIDICA DE LA PERSONA.
Toda persona en situación de dependencia debería ver protegidos no solo sus bienes pero también su persona.
Aquellos que inician o que aplican una medida de protección tienen el deber de evaluar sus consecuencias efectivas y sociales.
El ejercicio efectivo de la totalidad de sus derechos cívicos debe estar asegurado a las personas de edad, comprendido el derecho al voto, en ausencia de tutela-
La seguridad física y moral contra todas agresiones y malos tratos debe ser salvaguardada.
En el momento de entrar en una institución pública o privada, las condiciones de residencia deben estar garantidas por un contrato explícito; la persona de edad dependiente puede recurrir al consejo de su elección.
Todo cambio de lugar de residencia o incluso de cuarto debe ser objeto de una concertaci6n con el interesado.
En la puesta en marcha de las protecciones previstas por el Código Civil, es necesario considerar que:
*la necesidad de protección no es forzosamente total ni definitiva;
*la persona de edad dependiente protegida puede dar su opinión cada
vez que sea necesario
*la dependencia psíquica no excluye que las personas de edad puedan expresar las orientaciones de vida y deben ser informadas de los actos efectuados en su nombre.
Articulo XIV LA INFORMACIÓN, EL MEJOR MEDIO DE LUCHA CONTRA LA EXCLUSIÓN.
El conjunto de la población debe estar informada de las dificultades que tienen las personas de edad dependientes.
Esta información debe ser lo más amplia posible. La ignorancia termina a menudo en una exclusión que no tiene en cuenta las capacidades restantes ni los deseos de la persona.
La exclusión puede resultar de una sobre protección infantilizante, como también de un rechazo o negativa a la respuesta de las necesidades.
La información concierne también a las acciones inmediatas posibles. La cantidad de servicios e instituciones capaces de responder a las necesidades de las personas de edad dependientes, es a menudo, desconocido incluso por profesionales
Abordar la realidad del problema y su complejidad puede ser un potente acción de prevención hacia la exclusión de las personas de edad dependientes y puede evitar un reflejo dimisionario de su parte.
Cuando sea admitido por todos que las personas de edad dependientes tienen derecho al respeto absoluto de sus libertades de adulto y de su dignidad de ser humano, estas leyes serán aplicadas en su espíritu.
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La ¨ortotanasia¨ (del griego ¨orthos¨, recto, justo...que observa el derecho conforme a la razón, que obra con juicio...) designa la actuación correcta ante la muerte por parte de quienes atienden al que sufre una enfermedad incurable o en fase terminal.
La ortotanasia estaría tan lejos de la eutanasia, en el sentido apuntado aquí, como de la distanasia. Este término, que se refiere al valor sagrado de la vida humana y la dignidad de la persona frente a la muerte, que respete los derechos humanos de las personas moribundas y proteja la voluntad del enfermo y su derecho a la objeción de conciencia, la obligación del médico y su deber de preservar la vida, no se ha consagrado más que en ciertos ambientes hospitalarios, y hace referencia al ¨privilegio terapéutico¨.
FUENTE: INTERPSIQUIS. 2005; (2005)
José María Amenós Vidal*; Javier Mandingorra Giménez**.
* Psicólogo Clínico y Social por la Universidad Central de Barcelona (España). Miembro Fundador y Administrador de la FPC.
In Memoriam
Este documento es el fruto de 10 años de trabajo de docencia e investigación en memoria de los enfermos terminales que esperaban los trataran con justicia y acabaron siendo asesinados por quienes debían ayudarlos a vivir, para que algun día quienes los mataron reciban el castigo que merecen por su crimen contra la vida.
Introducción
Hoy en día se observan determinadas actitudes maniqueas en el seno de la sociedad, nos hace falta recordar que siempre se han considerado a las luces del Magisterio de la Iglesia y de la doctrina de fe una herejía y que se reproduce en los tiempos modernos de modo y manera que se adoptan los viejos modelos que tanto combatieron en su época San Agustin, obispo de Hipona, la Orden de Predicadores fundada por Santo Domingo Guzmán, de cuyo sucesor más destacado tenemos a Santo Tomás de Aquino, y San Antonio de Padua de la Orden de los Hermanos Menores fundada por San Francisco de Asís, que lucharon contra la idea maniquea del suicidio como la buena muerte para poner fin a los males de este mundo.
Para que nos entendamos defendemos la tesis de la ortotanasia para evitar la eutanasia u homicidio terapéutico, y la distanasia u obstinación terapéutica, siendo que ambas son una psicopatía. Una explicación del suicidio, es que nos falta educar en la ardua tarea de enseñar a tener capacidad de sufrimiento, sin ocultar la realidad de la muerte, de la enfermedad, o el dolor.
Esta misma huida y sin sentido del dolor que experimenta el mundo actual, nos lleva a la eutanasia, la búsqueda de la muerte cuando la vida se hace insoportable por el sufrimiento, y se piensa que no vale la pena vivir. Esto explica en buena parte la idea maniquea del suicidio, eliminar el sufrimiento aniquilando la voluntad de ser, mediante la praxis meditativa se hace desaparecer a la conciencia y con ella su sufrimiento, logrando lo contrario de lo que pretendemos ser como personas humanas.
Es fácil caer en el dualismo maniqueísta del bien y el mal ante la muerte. Esto es algo de lo que debemos estar prevenidos y atentos, son contrarios pero con diferente grado de consideración, el mal pertenece a un estado inferior y no se comprendería sin la degradación del bien, los maniqueos entendían que para evitar todos los males que son causa del dolor y sufrimiento en este mundo, la bondad de la muerte era el suicidio, consiguiendo de este modo precisamente la perversión del bien y caer en el mismo error que los defensores de la eutanasia al pretender evitar la distanasia con el homicidio. En realidad, el bien y el mal son actos de las instancias volitivas de la persona, en el que el bien a su vez se entiende en si mismo sin la existencia del mal o pecado original que pervierte al hombre y lo priva de su posición de privilegio al actuar contra si mismo o su propia naturaleza, y el mundo creado le sigue en la pendiente de su caída; y solo la justicia, el fin último de la existencia humana que es el juicio final, devuelve al ser humano su moral objetiva, única verdad revelada al hombre por la gracia de Dios, porque es a él mismo a quien le corresponde retornar justamente a su propia naturaleza y al mundo creado por derecho natural a su origen y estado primigenio
(ver palabras clave).
Las investigaciones ontológicas de Santo Tomás de Aquino y fenomenológicas de Max Scheler sobre el dolor y el sufrimiento nos hacen comprender que son constitutivos del alma humana y dan una explicación de cómo aparece el mal en la naturaleza del ser humano siendo así que ella en su esencia ni lo contiene ni lo exige, así se entiende como el mal o la perversión del bien entra en el mundo con el pecado original del hombre al actuar contra su propia naturaleza, y como el bien en si mismo de la gracia de Dios eleva al orden sobrenatural y es posible la redención del género humano y de dar un sentido a su dolor y sufrimiento ante la muerte.
En cambio, hoy en día se está retornando a las corrientes ideológicas que defienden la cultura de la muerte y calan hasta lo más hondo de la civilización, como así lo hicieron desde Manes, filósofo persa, de donde toma origen el término maniqueísmo, hasta la Edad Media con la secta de los cátaros o albigenses, los que siendo defensores del suicidio como forma de autoliberación propugnan que es justificable el homicidio del que sufre con el fin de acabar con la vida de los enfermos a causa de su estado de gravedad.
No son pocas las personas que pretenden justificar la eutanasia pasiva y activa como medida de gracia ante el sufrimiento y en contra de la obediencia debida al Catecismo de la Iglesia Católica, Apostólica y Romana y de su cabeza visible, el Santo Padre. El 18 de agosto de 2002 en la concentración mayor que se ha producido en una visita a un pais europeo, en la que se reunieron millones de personas, S.S. el Papa Juan Pablo II reiteró en Cracovia (Polonia) su condena de cualquier tipo de eutanasia para hacer frente a estas nuevas corrientes del pensamiento contemporáneo que hunden sus raíces en la filosofía oriental y la idea maniquea del suicidio y la perversión del bien, denunció la arrogancia del hombre que se sitúa, a veces, en el lugar de Dios, interfiriendo en el misterio de la vida humana y pretendiendo decidir sobre la vida del ser humano y fijar los límites de la muerte.
El hombre al rechazar las leyes divinas y los principios morales, se amenaza a si mismo abiertamente queriendo hacer callar la voz de Dios, gran ausente en la cultura y la conciencia de los pueblos, el misterio del mal, continua marcando la vida y, ante esta experimentada maldad, el ser humano vive el miedo al futuro, al vacío, al sufrimiento y la aniquilación.
Una acción u omisión que de ella misma o por intención produzca la muerte a fin de suprimir el dolor constituye un asesinato gravemente contrario a la dignidad de la persona humana y el respeto al Dios vivo, su Creador. El error de juicio en que se puede caer, no cambia la naturaleza de esta acción homicida siempre prohibida y rechazable.
La eutanasia u homicidio terapéutico
La razón de ser de la Medicina es la curación del enfermo en cualquier fase de su dolencia, la mitigación de sus dolores, y la ayuda a sobrellevar el trance de la muerte, cuando no es posible la curación.
La eutanasia (del griego ¨eu¨, bien, y ¨thánatos¨, muerte), por el contrario no sólo es la renuncia a esa razón de ser, sino que consiste en la deliberada decisión opuesta a la Medicina, ya que es dar muerte a otra persona, por una presunta compasión, es una traición al ser humano y a la vida. Es un acto de falsa piedad, que no exime de culpa. La eutanasia se debe condenar sin reservas porque es un asesinato, es la psicopatía de una civilización amenazada por si misma.
Cuando en la comisión de un delito concurren circunstancias especiales, la actitud razonable no es legalizar el delito en tales circunstancias, sino que el Juez las tenga en cuenta a la hora de ponderar en el correspondiente juicio la responsabilidad del autor o los autores, si la hubiere.
Los partidarios de la eutanasia propugnan su legalización para, mediante su control, impedir excesos o abusos. Esta forma de presentar la cuestión presupone que, en determinadas circunstancias, la práctica de la eutanasia no es un exceso o un abuso; es decir, se ciega la posibilidad de debatir la naturaleza misma de la eutanasia, por que se parte gratuitamente del supuesto de que hay eutanasias abusivas y eutanasias correctas, lo cual es falso. Además, con esta forma de argumentar se intenta producir la impresión de estar solicitando una legislación restrictiva, cuando en realidad se solicita una norma permisiva, que es exactamente lo contrario.
La Organización Mundial de la Salud (O.M.S.) define la eutanasia como aquella ¨acción del médico que provoca deliberadamente la muerte del paciente¨.
- La eutanasia es un acto que busca provocar la muerte a una persona enferma que conlleva graves consecuencias familiares, sociales, médicas, éticas y políticas.
- La eutanasia significa el final de la confianza depositada durante milenios en una profesión que por su Juramento de Hipócrates tiene un sentido sagrado de la vida humana y siempre se ha comprometido a no provocar la muerte intencionadamente bajo ningún concepto.
- La eutanasia deshumaniza la Medicina, los médicos se vuelven indiferentes hacia los enfermos. Solamente desde el respeto absoluto es posible concluir que todas las vidas humanas son dignas, que ninguna es dispensable o indigna de ser vivida.
Se entiende por eutanasia activa, la sedación terminal con la administración deliberada de fármacos para producir una disminución suficientemente profunda e irreversible de la conciencia cuando la muerte del paciente es previsible e inalcanzable con otras medidas, con el fin de acortar su vida.
A través de la eutanasia pasiva, se deja que las personas mueran en situación de enfermedad terminal sin que se tomen medidas excepcionales de ¨soporte vital¨ que ofrecerían una esperanza de salvar la vida cuando no existe otra posibilidad de supervivencia.
Estas definiciones resaltan la intención del acto médico, es decir, el querer provocar voluntariamente la muerte del paciente. La eutanasia médica se realiza por acción directa : proporcionando una inyección letal o mediante la sedación terminal del enfermo; e indirecta : no proporcionando el ¨tratamiento vital¨ para su subsistencia. En ambos casos, la finalidad es la misma : acabar con una vida enferma.
Si se generaliza este concepto a otros enfermos, la eutanasia sustituirá la Medicina.
No es posible que exista la Medicina si el paciente en vez de tener confianza en su médico hasta poner su vida, salud e integridad física en sus manos, llega a tenerle miedo porque no sabe si el profesional de la Medicina o la enfermera que se ocupan de su salud van a decidir que su caso es digno de curación o susceptible de eutanasia. La verdadera muerte digna es ayudar a vivir por compasión.
La vida, siendo un valor fundamental no es el valor supremo. Lo que es el valor absoluto es la dignidad de la persona. Mantener el ¨soporte vital¨ no va contra la misma, se puede evitar la agonía del enfermo, es un acto de suprema generosidad hacia la persona moribunda. El rechazo del sufrimiento es justo y no censurable, esta idea es especialmente patente en la agonía que precede a la muerte. Pero no se puede convertir la ausencia de dolor en el criterio preferente para legitimar homicidios - bajo el nombre de eutanasia- , porque el ser humano es acreedor de que se le respete la vida.
La suspensión de las medidas de ¨tratamiento vital¨, y el estado de sedación terminal, tienen la finalidad de causar deliberada y subrepticiamente la muerte. Los médicos hacen pura demagogia al llamar - encarnizamiento terapéutico - a que no puedan acabar con la vida del paciente, y engañan de mala fe pretendiendo que se caiga en el error de aceptar la -eutanasia pasiva y activa-, cuando la verdad es que ambos males ya están prohibidos y castigados por las leyes.
La distanasia u obstinación terapéutica
La ¨distanasia¨ (del griego ¨dis¨, mal, algo mal hecho ...) es etimológicamente lo contrario de la eutanasia, y consiste en retrasar el advenimiento de la muerte todo lo posible, por todos los medios, proporcionados o no, aunque no haya esperanza alguna de curación y eso signifique inflingir al moribundo unos sufrimientos añadidos a los que ya padece, y que, obviamente no lograrán esquivar la muerte inevitable, sino sólo aplazarla unas horas o unos días en unas condiciones lamentables para el enfermo. La distanasia también se llama ¨ensañamiento¨ y ¨encarnizamiento terapéutico¨, entre otras acepciones, aunque sería más preciso denominarla ¨obstinación terapéutica¨.
La ¨obstinación terapéutica¨ es la aplicación de intervenciones quirúrgicas y/o medidas de resucitación u otros procedimientos no habituales a enfermos terminales cuyo fallecimiento por inminente y/o consumado se retarda por todos los medios. Y no es esta la cuestión de la que se trata mientras existan constantes vitales con expectativa de vida, a cuyos enfermos se les tiene que socorrer debidamente, porque la obligación del profesional de la salud es preservar su vida, respetando el privilegio terapéutico en situaciones de urgencia vital.
Se ha de eludir la ¨distanasia¨, si en los enfermos terminales con lesiones cerebrales u otras dolencias, a los que siempre se deben mantener las medidas de sostén o prestaciones debidas de ¨tratamiento vital¨ en situación crítica de necesidad concurrente para aliviar los sufrimientos del moribundo y moralmente conforme a la dignidad humana, se aplicarían tratamientos extraordinarios o desproporcionados de cirugía, reanimación cardíaca (que se utilizan habitualmente en estados críticos y que incluirían un sistema de traqueotomía, una aparato desfibrilador así como aplicar los electrodos del electrocardiógrafo, inyección de adrenalina y localizar una vía intravenosa, conexión de la máquina de respiración asistida u equipo de oxígeno, etc ...) u otros métodos lesivos. Si desde el punto de vista ético, ya con el fin de no prolongar su agonía, porque existe la condición previa de que la muerte no es deseada ni como fin ni como medio sino solamente un hecho previsto y tolerado como inevitable cuando cursa sin actividad electroencefalográfica ni contracción cardíaca y habiéndose hecho lo posible por el enfermo, se opta por no practicar de nuevo su resucitación por medios artificiales y/o mecánicos, porque no existirían esperanzas de salvar su vida, después de certificar su ¨muerte clínica¨ observada y declarada por un médico, y de haber firmado el enfermo una declaración de voluntades anticipadas.
De todos modos, antes de llegar el caso y siempre respetando los requerimientos de asistencia espiritual por su alma y por voluntad propia del paciente la administración de la ¨unción de los enfermos¨ con aceite consagrado que se usa en la administración de los sacramentos, el crisma; consciente de sus actos, o aun cuando no esté capacitado para firmar según los cánones establecidos, pero todavía conserve sus facultades mentales y se pueda comunicar, con el fin de evitar la distanasia, el ¨testamento vital¨ según los cánones eclesiásticos, es el único lícito, ética y moralmente, y puede ser firmado ante testigos por los familiares más allegados, como interlocutores válidos ante la ley y por orden de autorización del enfermo.
So capa de rechazar el ¨empecinamiento terapéutico¨ sin expectativa ninguna de mejoría , lo que se patrocina en realidad por parte de los médicos que apoyan la eutanasia pasiva y activa, es el acto de dar muerte a otro (por acción u omisión), como si eso mereciese la misma consideración que la de hacer lo posible por el moribundo para que pueda vivir lo más dignamente posible su propia muerte cuando esta llegue, y acto seguido abstenerse de prolongar su existencia precaria.
El ¨encarnizamiento terapéutico¨ se entiende en un contexto ajeno al que se refieren los médicos que practican la eutanasia u homicidio terapéutico, porque no pueden acabar con la vida de sus pacientes, ni aun cuando ellos o sus familiares lo solicitasen.
Cap. I. La jurisprudencia médica y legal
El médico debe procurar salvar la vida del enfermo en grave estado, y si no hiciera todo lo posible, infringiría el principio de justicia . Según se ha dicho antes de la dignidad de la persona y, por lo mismo, no se puede atentar contra ella por ningún motivo.
Uno de los principios generales del Derecho según el cual todo ser humano debe ser respetado y su dignidad protegida y amparada por los demás – incluido el Estado – , es el principio de justicia, una expresión del sentido ético básico de la humanidad, fundamento elemental de todas las leyes, y de la propia convivencia social. Este principio elemental de la ética social y de la conducta común implica que prevalece la justicia sobre la autonomía del individuo, de forma que no existe un derecho a quitar la vida. Sin el principio de justicia no tendrían justificación alguna ni el Derecho ni los Tribunales.
Considerar delito el no prestar socorro a quien se encuentra en peligro para su vida o su integridad física es una manifestación de solidaridad social y humana, y se basa precisamente en que toda persona tiene derecho a que los demás le ayuden cuando está en peligro. La existencia de este delito, y la exigibilidad ética de esta conducta de ayuda a quien está en peligro, acreditan que nadie puede hacer daño a otro.
- La tutela de la vida humana es un deber político que no puede relegarse a la moral particular o privada de cada uno.
- La vida física es un bien universal que no puede ser amenazado por ninguna circunstancia.
- Es un deber del Estado proteger a todos los que pueden verse privados del derecho fundamental a la vida especialmente ante la vulnerabilidad que comporta la enfermedad.
Una sociedad en la que la eutanasia es delito transmite el mensaje de que toda vida tiene valor, que el enfermo terminal puede tener la tranquilidad de que los médicos y sus familiares se empeñan en apoyar su vida en las mejores condiciones. Por el contrario, una sociedad en que la eutanasia no se persigue ni se castiga por los poderes públicos, está diciendo a sus miembros por vía de abstenerse, que no importa gran cosa que sean eliminados si ya no se les ve futuro o utilidad.
La vida humana no pierde su valor sagrado ante la enfermedad ni ante la proximidad de la muerte. Autorizar la eutanasia – se ha dicho con mucha verdad – es tanto como reconocer que hay vidas que no valen la pena, es transmitir el mensaje de que en nuestras sociedades hay ciudadanos que por sus circunstancias es mejor que no existan.
Los Gobiernos deben mantener ¨la prohibición absoluta de poner fin intencionadamente a la vida de los enfermos irrecuperables y de los moribundos¨. Legalizada la eutanasia, se abrirían las puertas a prácticas de genocidio, pues la compasión podría ser utilizada como disculpa para justificar la eliminación de los débiles y los terminales.
La Organización Mundial de la Salud - O.M.S. (Ginebra, 1990), considera que : ¨con el desarrollo de métodos modernos de tratamiento paliativo, debieran concentrarse los esfuerzos en la implementación de programas, antes que ceder ante las presiones a la eutanasia¨.
Por el Código Internacional de Ética Médica de la Asociación Médica Mundial (Londres 1949 - Sydney 1968 - Venecia 1983), afirma que : ¨el médico debe recordar siempre la obligación de preservar la vida¨; y declara que: ¨la eutanasia, es decir, el acto deliberado de dar fin a la vida de un paciente, es contraria a la ética¨ (Madrid, 1987).
Por el Convenio Europeo de Derechos Humanos. A saber: el derecho a la vida, la prohibición de recibir un trato inhumano y degradante, el derecho a la libertad y la prohibición de sufrir discriminación. La muerte no puede ser inflingida intencionalmente a nadie (Art. 2) por respeto a la vida humana y su carácter sagrado en la profesión médica. De este modo, se definen el Art. 15 y 17.1 de la Constitución Española.
El Tribunal Europeo de los Derechos Humanos rechaza legitimar la demanda de suicidio asistido por parte de enfermos graves o terminales. La Asamblea Parlamentaria del Consejo de Europa, en su recomendación 1418, aprobada el 25 de junio de 1999, recuerda que : ¨la eutanasia, contraviene el art. 2 del Convenio Europeo de Derechos Humanos que afirma que la muerte no puede ser inflingida intencionalmente a nadie¨. Por:
A) El derecho a la vida y la prohibición de recibir tratos inhumanos y degradantes.
El derecho al tratamiento vital. El art. 15 de la Constitución Española (C.E.) es uno de los más significativos en el tema que nos ocupa. Declara que ¨ ... todos tienen derecho a la vida y a la integridad física y moral, sin que, en ningún caso, puedan ser sometidos a tortura ni a penas o tratos inhumanos o degradantes ...¨ .Es evidente que la vida es el presupuesto y condición del ejercicio y disfrute de todos los demás derechos de que pueda ser acreedor el ser humano, lo que justifica la especial protección de que goza aquélla por el conjunto del ordenamiento jurídico.
Por tanto, no habrá que insistir en que su ámbito de protección alcanza sin restricción o distinción alguna a todos los individuos, en particular a los que se encuentran en una situación vivencial crítica o disminuida, como los enfermos incurables o terminales. Existe un derecho constitucional, cuyas consecuencias para la ilicitud de la eutanasia, y el mantenimiento del tratamiento vital por motivos éticos y morales, religiosos, de conciencia u otros personales son directas.
El asunto por su importancia, requiere acudir al conjunto del texto constitucional para obtener la respuesta. Cabe afirmar que del art. 15, dado el carácter eminentemente garantista del precepto, no faculta la intervención de terceros en la vida ajena. Los preceptos de nuestro ordenamiento judicial prohíben y castigan la participación de una persona en la muerte de otra. Sería contrario al respeto de la dignidad humana no continuar o interrumpir el tratamiento: esta conducta contraria a la vida constituye una eutanasia. La actuación médica, ajustada a la Lex Artis cuya finalidad es impedir la muerte de los recurrentes, es objetivamente reconocible en el hecho de que el tratamiento necesario para el organismo es adecuado para mantener la vida.
La jurisprudencia que emana del Tribunal Supremo indica que la obligación del médico y el personal sanitario es proporcionar a los enfermos los cuidados necesarios según el estado de la Ciencia y la lex artis ad hoc.
Lo que en términos del Código Penal sería intervenir amparado por el derecho en virtud del estado de necesidad concurrente.
Se entiende por sí mismo que los extremadamente complicados problemas del dolo, tanto en sus fundamentos como en los detalles, planteados por el presente contexto, en apreciación de que actuado con dolo eventual en relación al desenlace mortal es de esperar. Con el argumento de que dolo de poner en peligro la vida y dolo de ocasionar la muerte es plenamente consecuente de forma metódicamente fiable, en esa medida el dolo eventual de causar la muerte, es plantear exigencias de contenido más estrictas que el dolo de poner en peligro la vida.
Desde los poderes públicos so pena del mal que padece nuestra sociedad, se propicia la doble moral de castigar el delito pero no al criminal, para a la fin y a la postre no aplicar la Ley, existen indicios de dicho delito en el Art. 10, 142, 143, 149, 196 y 390 del Código Penal, con el objeto de que puedan actuar de oficio por ser de materia penal y tomar las medidas necesarias contra los facultativos y enfermeras con el fin de depurar responsabilidades criminales.
Art. 10. Son delitos o faltas las acciones y omisiones dolosas o imprudentes penadas por la ley.
* Imprudencia médica.
Art. 142.3. Cuando el homicidio fuere cometido por imprudencia profesional se impondrá además la pena de inhabilitación especial para el ejercicio de la profesión, oficio o cargo por un peridodo de tres a seis años.
(...)
Art. 149. El que causare a otro, por cualquier medio o procedimiento, la pérdida o la inutilidad de un órgano o miembro principal, o de un sentido,..., o una grave enfermedad somática o psíquica, será castigado con la pena de prisión de seis a doce años (penas que se aplican cuando el delito se comete con dolo).
* Omisión del deber de socorro sanitario.
Art. 196. El profesional que, estando obligado a ello, denegare asistencia sanitaria o abandonare los servicios sanitarios, cuando de la denegación o abandono se derive riesgo grave para la salud de las personas, ...
(...)
Como dice la Ley General de Sanidad - L.G.S.- (14/1986 de 25 de Abril - Art. 10.6.c.) : Cuando la urgencia no permita demoras por poderse ocasionar lesiones irreversibles o existir peligro de fallecimiento. Según la L.G.S.- Art. 34, las infracciones se califican atendiendo a los criterios de riesgo para la salud, grado de intencionalidad, gravedad de la alteración sanitaria y social producida ... En su Art. 35.C.2., se consideraran infracciones muy graves, las que se realicen de forma consciente y deliberada siempre que se produzca un daño grave. El Art. 35.C.3. las que sean concurrentes con otras infracciones sanitarias graves, o haya servido para facilitar o encubrir su comisión. Y Art. 35.C.7. las que en razón de su grado de concurrencia, merezcan calificación de muy graves.
La doctrina de la pérdida de oportunidad considera que basta con cierta probabilidad de que la intervención médica hubiese podido evitar el daño - aunque no se pueda afirmar con certeza - para que proceda ser considerada probada la existencia de una defectuosa prestación - si no omisión - de la asistencia sanitaria por parte de la Administración.
Por no respetar el privilegio terapéutico en situación de urgencia vital, se trata de un caso de res ipsa loquitur: ¨La cosa habla por sí misma¨(latín literal). Concepto legal importante en muchos casos de culpa o negligencia. Describe una situación en la cual se produjo el daño cuando los médicos eran los únicos responsables, y la falta no se hubiera producido si se hubiera puesto mayor celo, con la concurrencia de determinados requisitos unos de carácter fáctico, - acción u omisión determinante del evento dañoso, y el propio daño acaecido - y otros de índole jurídica - culpa o negligencia atribuíble al causante y la relación de causalidad entre el daño y la falta, siendo de destacar, que la calificación como culposa o negligente exige la posibilidad de previsión de que el resultado podía originarse por acción u omisión - de aquella diligencia que exige la naturaleza de la obligación y corresponde a las circunstancias de personas, tiempo y lugar.
B) El derecho a la libertad y la prohibición de sufrir discriminación.
El derecho a la autodeterminación del paciente. La C.E. proclama que nadie puede ser privado de libertad (Art. 17.1), sino con la observancia de lo que ella establece y en los casos y en la forma previstos en la ley. En virtud de ello, la protección de la salud, por razones de urgencia o necesidad permite que las autoridades sanitarias competentes puedan adoptar medidas de tratamiento, sin que suponga una conculcación de derechos constitucionales. A estos motivos responde la excepción que establece la L.G.S. - Art. 10.6.a., sobre la necesidad de ¨Consentimiento Informado¨. Por tanto, sin ejercer ¨Testamento Vital¨ (dar consentimiento por escrito para procedimientos menos habituales con enfermos en situaciones especiales, según la ¨Carta de Derechos y Responsabilidades¨del paciente), el derecho a la autodeterminación del enfermo (L.G.S.- Art. 10.9), es obligación de los médicos por la L.G.S. - Art. 10.6.c., y de la dirección del correspondiente centro sanitario por la L.G.S. - Art. 10.6.a., aplicar el ¨tratamiento vital¨ por razón de urgencia o necesidad concurrente. Y en cualquier caso, si la ¨Comisión de Ética Asistencial¨ del Hospital, decidiera la interrupción de procedimientos médicos onerosos, peligrosos, extraordinarios o desproporcionados, que puede ser legítima, en razón del rechazo de métodos invasivos o lesivos de ¨encarnizamiento terapéutico¨, como así fuere por ejemplo de plantear nuevas operaciones quirúrgicas sin expectativas de mejor curación, es decir, que no se quiere dar la muerte; se acepta el hecho de no poderla impedir, dígase ¨testamento vital¨ según los supuestos contemplados. La decisión final la debe tomar el paciente, si se encuentra en situación y con capacidad de hacerlo, y en su defecto, tal como expresa la L.G.S. - Art. 10.6.b., la família (por orden de autorización), o sino, los que la ley señale, respetando siempre la voluntad razonable y los intereses legítimos del enfermo.
El derecho a la libertad ambulatoria. Llegados a este punto, lo más razonable pues, es que si las autoridades sanitarias y los profesionales de la Medicina deciden negarse a aplicar el ¨tratamiento vital¨, intervenga la autoridad judicial, porque al paciente y/o la família les ampara el derecho de exigir cuidados asistenciales por contra de una decisión facultativa contraria a la ley, o así lo decidieran los enfermos por sus creencias religiosas o cristianas, según la L.G.S. – Art. 11.4., la dirección del correspondiente centro sanitario a propuesta del facultativo encargado del caso, debe dar el ¨alta ambulatoria¨, con el fin de trasladar al paciente a una entidad hospitalaria de cuidades paliativos para enfermos terminales. Este último, sería también un derecho de la persona a decidir sobre el ¨tratamiento vital¨por razones éticas y morales, de obligado cumplimiento por la L.G.S.- Art. 10.1., y que garantizaría por razón de la L.G.S. – Art. 6.4. la asistencia sanitaria.
El derecho a la información. No hay que olvidar que el derecho a la información se justifica en sí mismo y tiene carácter autónomo, pudiendo estar desvinculado de cualquier acto de voluntad por parte del paciente. La L.G.S. lo asume en el Art. 10.5, se extiende a todo lo relativo a la enfermedad, e incluye a los familiares en el deber de ser informados. Sujetos a tal deber son todos los profesionales sanitarios, cualquiera que sea su rango o función, en consecuencia, no sólo los médicos, sino también las enfermeras . Pues implica el derecho de los familiares a conocer el estado, proceso, e información terapéutica sobre el enfermo.
La Ley General de Sanidad (Art. 10) legitima la Carta de Derechos y Deberes del paciente que hizo pública el Dept. de Sanidad de la Generalitat de Catalunya en 1984, y que obliga a los profesionales de la salud a solicitar consentimiento informado del enfermo en situaciones especiales o de los familiares por orden de autorización (ver Texto A).
La Ley 15/1990, de 9 de Julio, de Ordenación Sanitaria de Cataluña, en su Título 2 del Servicio Catalán de la Salud, Art. 6.1.f. son finalidades : la humanización de los servicios sanitarios, manteniendo el máximo respeto a la dignidad de la persona y a la libertad individual. ; Art.6.2.b. : garantizar la salud como derecho inalienable de la población catalana y el acceso a curarse, que se ha de ofrecer en condiciones de un escrupuloso respeto a la intimidad personal y a la libertad individual, sin ningún tipo de discriminación por razones de raza, sexo, religión, opinión, o cualquier otra condición o circunstancia personal o social; y Art. 6.2.c. : que todos los establecimientos sanitarios dispongan de la información pertinente sobre los derechos y deberes que asisten a los usuarios.
La Orden de 18 de Noviembre de 1985, por la que se regula la estructura orgánica de dirección, gestión y administración de las instituciones hospitalarias de la Seguridad Social en Cataluña, modificada parcialmente por las órdenes de 16 de julio de 1987, 16 de mayo de 1990 y 31 de marzo de 1992, en su Art. 3.1.: el Director Gerente será la máxima autoridad del hospital, al que quedará adscrita la Unidad de Atención al Usuario; Art. 5.1. y 6. 1: y le serán subordinados jerárquicamente el Director Médico, y de Enfermería; Art. 5.2.b. y 6.2.b.: que deben llevar a cabo el seguimiento de las actividades de los diferentes servicios o unidades, evaluando su nivel de calidad y proponiendo las medidas necesarias para su mejora; Art. 11.1 y 11.2.b.: la Unidad de Atención del Usuario, es el órgano responsable de la atención personal del paciente y de sus familiares o representantes, y debe velar por el correcto cumplimiento y aplicación de la ¨Carta de Derechos y Deberes¨ del enfermo; Art. 14.1. y 14.2.c.: el Jefe de Servicio quedará subordinado al Director Médico y entre sus funciones está el cumplimiento de los objetivos asistenciales asignados al Servicio.
El Código Deontológico del Consejo de Colegios Médicos en Cataluña indica que el deber médico fundamental es ayudar al paciente a asumir la muerte de acuerdo con sus creencias (Cap. VII - Art. 57), contiene el derecho de toda persona a vivir con dignidad hasta el momento de la muerte y el deber médico fundamental es ayudar al paciente a asumir la muerte de acuerdo con sus creencias y con aquello que haya dado sentido a su vida. Cuando el estado del enfermo no le permita tomar decisiones, el médico aceptará la de las personas vinculadas responsables del paciente.
La OMC (Organización Médica Colegial) en España indica que la eutanasia no es aceptable desde el punto de vista ético, porque el médico tiene el deber de intentar la curación o mejoría del paciente siempre que sea posible, y no acepta la provocación intencionada de la muerte porque la eutanasia está vetada y el código español está en sintonía con el de todos los países de la Unión Europea, donde el Código de Ética no lo aprueba, a pesar de la ley aprobada por los Tribunales en Holanda y Bélgica que plantea un grave problema de ética profesional, porque viola la dignidad de la persona y es contraria a la conciencia, ya que va contra la Declaración de Ginebra de 1948, suscrita por la Asociación Médica Mundial, así como contra los principios de ética médica europea, respaldados por el Vaticano y doce países de la Unión Europea en la Conferencia de los Colegios Profesionales de Médicos, y porque la obligación del profesional de la salud es preservar la vida.
En esta línia, la aprobación de una Declaración de Voluntades Anticipadas por el Comité para la Defensa de la Vida presidido por el Cardenal ¨Narcís Jubany Arnau¨ de la Conferencia Episcopal Española en 1993 es el único testamento vital lícito desde el punto de vista ético y moral (ver Texto B).
Si por ¨Testamento Vital¨ o Declaración de Voluntades Anticipadas del paciente, se entiende el mandato hecho a una persona para que acabe con la propia vida en caso de estar gravemente enfermo, impedido o con fuertes dolores, tal testamento es nulo y totalmente ineficaz, porque nadie puede obligar a otro a matarlo ni por acción ni por omisión.
En cambio, si por ¨Testamento Vital¨se entiende la expresión de la voluntad anticipada de una persona de renunciar a que le sean aplicadas operaciones de cirugía u otros protocolos clínico-quirúrgicos y/o de resucitación cardio-pulmonar para alargarle artificial o mecánicamente la agonía después de certificada su muerte clínica cuando ya no sea posible salvarle la vida. Este sería el modo de entender, cuando el fin es evitar la ¨obstinación terapéutica¨, que no es el caso cuando se interrumpe el tratamiento en situación de urgencia vital para provocar el fallecimiento del enfermo, puesto que ello supondría una eutanasia. Tal testamento es válido jurídica y éticamente, y no implicaría una eutanasia médica, porque se ajusta a la definición de ortotanasia en Medicina Legal, por el derecho de la persona moribunda a seguir con vida con los menos dolores y sufrimientos posibles hasta llegar el trance de la muerte y para con posterioridad no prolongar su agonía.
El Comité para la defensa de la vida de la Conferencia Episcopal Española, ya en el año 1993 bajo la Presidencia del Cardenal Narcís Jubany Arnau emitió un documento que contiene 100 cuestiones doctrinales contra la despenalización de la eutanasia porque es un crimen contra la vida humana y su dignidad, y del que se hacen corresponsables por acción u omisión todos los que colaboran o participan en la realización de este acto homicida.
Como ejemplo concreto de ¨Declaración de Voluntades Anticipadas¨ perfectamente admisible, está el que la Conferencia Episcopal Española ha aprobado y propuesto a los cristianos en su epígrafe 88.
La Doctrina de la Iglesia Católica, es la que ha quedado expuesta en el Documento emitido por el Comité para la Defensa de la Vida (14 de febrero de 1993). Podemos resumirla en forma de Decálogo (según extracto del epígrafe núm. 94).
- Jamás es lícito matar a un paciente, ni siquiera para no verle sufrir o no hacerle sufrir, aunque él lo pidiera expresamente. Ni los médicos, ni el personal sanitario, tienen la facultad de decidir o provocar la muerte de una persona.
- No es lícita la acción que por su naturaleza provoca directa o intencionalmente la muerte del paciente.
- No es lícito omitir una prestación debida a un paciente, sin la cual va irremisiblemente a la muerte; los cuidados vitales, alimentación por tubo y remedios terapéuticos normales debidos a todo paciente, aunque sufra un mal incurable o esté en fase terminal o aun en coma irreversible.
- Es ilícito rehusar o renunciar a cuidados y tratamientos posibles y disponibles, cuando se sabe que resultan eficaces, aunque sea sólo parcialmente. En concreto, no se ha de omitir el tratamiento a enfermos en coma, si existe alguna esperanza de posible recuperación. En todo caso, siempre se han de mantener las medidas de sostenimiento.
- No existe la obligación de someter al paciente terminal a nuevas operaciones quirúrgicas, cuando no se tiene la fundada convicción de hacerle más llevadera su vida.
- Es lícito suministrar narcóticos y analgésicos que alivien el dolor, aunque atenúen la conciencia. Siempre que el fin de la acción sea calmar el dolor y no provocar subrepticiamente un acortamiento sustancial de la vida; en este caso, la moralidad de la acción depende de la intención con que se haga y de que exista una debida proporción entre lo que se logra (la disminución del dolor) y el efecto negativo para la salud.
- No es lícito dejar de aplicar tratamientos cuando el cerebro del paciente conserva ciertas funciones vitales, si esa omisión provocase la muerte.
- Las personas minusválidas tienen los mismos derechos que las demás personas, concretamente en lo que se refiere a la recepción de tratamientos terapéuticos.
- El Estado no puede atribuirse el derecho de legalizar la eutanasia, pues la vida del inocente es un bien que supera el poder de disposición tanto del individuo como del Estado.
La eutanasia es un crimen contra la vida humana y contra la ley divina, del que se hacen corresponsables todos los que intervienen en la decisión y ejecución del acto homicida.
Entre los diversos principios básicos legislativos se encuentran entre otros, el derecho a la vida y a la protección del más débil, principios no solo de aplicación a la profesión médica sino a todo comportamiento o actitud dentro de nuestra sociedad. De ellos se derivan el derecho a la información, la obligación de prestar ayuda, entre otros, y por supuesto el derecho a tomar decisiones que afecten a la propia vida.
* Cláusula de objeción de conciencia en el ejercicio profesional.
El 19 de octubre del 2002 se celebraron en el Hospital General de Catalunya las III Jornadas de Objeción de Conciencia en el ejercicio profesional patrocinadas por la Asociación MCC - ¨Metges Cristians de Catalunya¨, cuyo Presidente ejecutivo es el Dr. Josep Maria Simón Castellví, con la participación del entonces Cardenal Arzobispo de Barcelona, Ricard Maria Carles, y de otras destacadas personalidades, y con la asistencia de profesionales de todos los ámbitos se ha constituido un frente común con el objetivo de defender la vida.
Por objeción de conciencia en sentido amplio, se entiende la resistencia que la conciencia opone, por fidelidad a sus propias convicciones morales, a una orden que la autoridad le imparte. Objetores de conciencia han existido siempre, sobre todo en un sentido amplio de resistencia a la autoridad. Es un hecho que, en una sociedad cada vez más plural, desde el punto de vista ético se producen situaciones de conflicto entre lo que prescriben u ordenan las empresas o instituciones, y lo que los profesionales deciden hacer en conciencia.
La objeción de conciencia es una manifestación del derecho humano a la libertad ideológica y religiosa. Por ello, ante el ejercicio de un derecho humano en que, en muchas ocasiones, su ejercicio se convierte en un deber. Muchos códigos deontológicos reconocen el derecho de los profesionales en diversos ámbitos a resistir a la presión a realizar una acción en contra de las propias convicciones. El reconocimiento del derecho a la objeción de conciencia ofrece una cierta garantía de libertad y de responsabilidad moral en la actuación profesional.
La objeción de conciencia es el último reducto de defensa de la conciencia del profesional cuando, a pesar de las objeciones meramente técnicas, y de su posible sustitución por un colega, es presionado para hacer algo que, en conciencia, no puede admitir como bueno. El objetor siente hacia los actos que rechaza en conciencia una repugnancia moral profunda, hasta el punto de que someterse a lo que se le pide equivaldría a traicionar su propia identidad.
Todo ciudadano tiene obligación en conciencia de no seguir aquellas prescripciones cuando sean gravemente contrarias a las exigencias de orden moral, a los derechos fundamentales de la persona que repugnen claramente sus convicciones religiosas e ideológicas más profundas. Es, en definitiva, una apuesta por la libertad, un principio básico en ética general sin el cual no puede existir vida moral. Más aún no hay responsabilidad personal sin tal libertad interior. Por esta razón, desde numerosas organizaciones en defensa de las libertades profesionales se recalca que es antideontológica toda acción que pretenda disminuir la libertad de los profesionales a oponerse a lo que repugna a sus convicciones. Por ello, los poderes públicos o privados deben atender equitativamente a quienes hacen uso de tal cláusula.
Una sola causa tienen los hombres para no obedecer y es cuando se les pide algo que repugne abiertamente el derecho natural o divino; pues en todas aquellas cosas en que se viole la ley natural o la voluntad de Dios tan malo es mandarlas como hacerlas (León XIII, Enc. Diuturnum, 29/6/1881).
Según señala el Papa Juan Pablo II en la Encíclica Evangelium Vitae, ¨la eutanasia es un crimen que ninguna ley humana puede pretender legitimar. Una ley de este tipo no sólo no crea ninguna obligación de conciencia, sino que, por el contrario, establece una grave y precisa obligación de oponerse a ella mediante la objeción de conciencia¨.
El Pontífice utilizó estas mismas palabras en el último Congreso de la Federación Internacional de Médicos Católicos (FIAMC). Juan Pablo II se refería a la situación mundial del personal sanitario: ¨En algunos países, los agentes sanitarios católicos tienen que afrontar hoy el dilema de abandonar su profesión, pues el sistema sanitario les obliga a practicar eutanasias u otras prácticas contra la vida humana, violando así sus convicciones más fundamentales. Ante esta tensión, tenemos que recordar que hay una vía intermedia que se abre a los agentes sanitarios católicos fieles a su conciencia. Es la vía de la objeción de conciencia, que debería ser respetada por todos, especialmente los legisladores¨.
Según un acuerdo firmado por la Asamblea General del Consejo General de Colegios Oficiales de Médicos de España respecto a la objeción de conciencia ¨es lógico que, en la medida en que se multiplica y se hace más explícito el pluralismo ético de nuestra sociedad, crezca el número de episodios en que el médico presente objeción de conciencia, es decir, se produzcan situaciones de conflicto entre, por un lado, lo que prescriben las leyes, ordenan los gestores sanitarios o desean los pacientes y, por otro, lo que los médicos pueden hacer en conciencia¨.
La objeción de conciencia médica se entiende como la negativa del profesional sanitario a realizar, por motivos éticos y religiosos, determinados actos que son ordenados o tolerados por la autoridad; tal postura es una acción de gran dignidad ética cuando las razones aducidas por el médico son serias, sinceras y constantes, y se refieren a cuestiones graves y fundamentales. Como dice el art. 18 de la Guía de Ética Médica Europea, y el Código de Ética y Deontología Médica Español.
La objeción de conciencia, que se refiere al rechazo de ciertas acciones, nada tiene que ver con el rechazo de las personas. El médico objetor, aún absteniéndose de practicar el acto objetado, está, sin embargo, obligado, en especial en caso de urgencia, a prestar cualquier otra atención médica, antecedente o subsiguiente, a la persona que se somete a la intervención objetada.
Elaborado por la Comisión Central de Deontología, Derecho Médico y Visado, el texto de la Asamblea General del Consejo General de Colegios Oficiales de Médicos de España hace referencia a que ¨no son muchos los puntos de referencia deontológicos y jurídicos sobre la objeción de conciencia. El Código de Ética y Deontología Médica vigente no la soslaya, pero la trata de modo incompleto. Por su parte, ninguna de las normas legales específicas sobre materias objetables o leyes vigentes incluyen referencia alguna a la objeción de conciencia del médico¨.
La sentencia de Tribunal Constitucional Español de 11 de abril de 1985 en respuesta al recurso de inconstitucionalidad planteado a la Ley Orgánica de reforma del art. 41.7 bis del anterior Código Penal, declara, entre otras cosas, que tal objeción de conciencia existe por sí misma, esto es, que no necesita ser regulada, pues forma parte del derecho fundamental a la libertad ideológica y religiosa reconocida por el art. 16.1 entre otros de la Constitución Española. Su ejercicio, añade la jurisprudencia constitucional en España, es de aplicación directa, por cuanto se trata de uno de los derechos fundamentales.
Cap. II. La investigación clínica y policial
Considerar delito la eutanasia es una cuestión de solidaridad social, pero el mensaje que se está dirigiendo a la opinión pública y a la ciudadanía bajo el eufemismo de la compasión que propugnan sus defensores es que no vale la pena luchar por la vida de los enfermos terminales, al fin y al cabo que por razones socio-económicas es un gasto innecesario y que ya no tiene sentido invertir en una vida inútil más recursos sanitarios.
Los médicos acaban realizando por considerar que todo les está permitido, una muerte por compasión, según el eufemismo de quienes propugnan la eutanasia, por razones socio-económicas. Es un concepto de economía sanitaria que atenta contra el valor sagrado de la vida humana en la profesión médica.
En realidad, los médicos razonan que la vida de un paciente capaz de decidir pero tan carente de calidad, tiene tan alto coste, que no es digna de ser vivida. Es muy fácil expropiar el derecho a la libertad de seguir con vida, un recurso sencillo que ahorra tiempo y dinero, y para los gestores sanitarios una intervención de óptimo cociente coste/eficacia.
Se suspenden las medidas de ¨soporte vital¨ porque no producen más que esfuerzo terapéutico, y así deciden que muera el paciente. En realidad, consideran que se trata de una vida inútil y sin sentido, y que no interesa, porque se trata de un despilfarro conspicuo de recursos sanitarios mantener al enfermo con vida hasta que la misma naturaleza de su enfermedad y la propia evolución de su lesión le lleven a la expiración si se respetan las prestaciones debidas de asistencia sanitaria.
El Dr. Gillian Craig en la investigación que realizó la policía británica de 50 muertes por eutanasia en el Reino Unido, por la que varios hospitales fueron acusados de retirar el suero intravenoso a los pacientes, mientras estaban sedados y de causarles un estado de coma inducido (ver Nota 1), su muerte se debió por deshidratación, afirma que sedar a un paciente y deshidratarlo equivale a eutanasia. El suero intravenoso, agua y alimentos, constituyen una necesidad básica y no pueden ser considerados como un tratamiento que los médicos pueden conceder o detener a su antojo (Ver Diario ¨El Mundo¨- 07.01.1999).
Las investigaciones apuntan según los indicios a síntomas de cianosis, se produce la muerte por retirar el equipo de ventilación asistida al ser insuficiente la toma de gases medicinales de oxígeno en estado de sedación y deficiente el suministro de alimentación por tubo, suero intravenoso y agua.
El paciente conserva orientación y conciencia, se encuentra lejos de muerte cerebral y con la orden médica de desconexion dolosa de la respiracion asistida, sedación terminal, retirada del suero intravenoso, privación de alimentos y agua, suspensión de las pruebas clínicas (análisis de sangre, RXs, EEGs, TACs, ...) y de los cuidados ordinarios de higiene y aseo general, y de no intentar de nuevo medidas de reanimación cardíaca y pulmonar.
Un componente de la personalidad psicópata se manifiesta en este comportamiento individual y colectivo del personal facultativo y de enfermería de los Servicios de Medicina Intensiva (SMI) por su falta de compasión, con frialdad y sin escrúpulos.
Los médicos y enfermeras pierden el juicio y el sentido común, actuan de modo irracional y se convierten en psicópatas cuando se creen con el poder de decidir entre la vida y la muerte, adoptan esta conducta como habitual sin ninguna objeción de conciencia, y transforman esta práctica en decisión médica sin tener en cuenta la voluntad de la persona, ni la dignidad del ser humano, porque por el conflicto de intereses que suscita la economía de mercado en la sociedad sanitaria, no se puede desdeñar el principal motivo de logro de la Medicina Moderna que es la salud del paciente y la vida del enfermo.
Estudio de casos.
En la Gráfica horaria los últimos días arrojan el peor balance relativo a las Entradas (Aporte hídrico, H2 O + Dieta enteral, Jevity) y Salidas (Diuresis, Orina + Retención gástrica, Vómitos), constatando que son los valores más desfavorables desde el ingreso en la R.P.Q. (Reanimación Post-Quirúrgica) o en la U.C.I. (Unidad de Cuidados Intensivos).
Lo cual demuestra que los bajos aportes hídricos de H 2 O que constan en la Gráfica horaria correspondientes a los últimos días constatan la intención de causar la muerte no solo mediante la orden de desconexión definitiva, prohibiendo la reanimación, junto al coma inducido por sedación, sino también a través de la deshidratación simultánea del paciente, y la disminución gradual de la dieta enteral (Jevity), sin otras entradas (como sería suero médicofisiológico, glucosalino, etc...) que compensarían el déficit de estos valores de H2 O y Jevity.
La deshidratación es la pérdida excesiva de agua de los tejidos corporales, que se acompaña de un transtorno en el equilibrio de los electrolitos esenciales, particularmente el Sodio (Na), Potasio (K) y el Cloro (Cl). Se produce después de periodos de fiebre, vómitos o retención gástrica, acidosis, y cuando no se restablece el volumen normal de líquidos corporales.
Entre los signos de deshidratación destaca la oliguria, transtorno que aparece cuando se produce una rápida depleción de los líquidos corporales, y que implica una disminución de la capacidad de formación y eliminación de orina de forma que los productos finales del metabolismo no pueden ser excretados eficientemente, llevando finalmente a la anuria, que es la incapacidad para orinar, o la supresión de la producción de orina, o excreción urinaria menor de 100 a 250 ml./día, como se confirma en la gráfica horaria en el estado de la diuresis. La anuria está producida por insuficiencia o disfunción renal por deshidratación y oliguria, por hipotensión y disminución de la presión arterial por debajo de la necesaria para mantener la presión de filtración glomerular renal, cuya actividad también queda limitada a causa del estado de sedación, que a razón de la dosis de opiáceos concomitante a la desconexión de la máquina de respiración asistida provoca un coma inducido.
En la insuficiencia renal aguda por oliguria e hipotensión, atribuible a deshidratación y sedación, se produce una rápida disminución de la excreción urinaria que conduce finalmente a la anuria y uremia.
En la anuria se produce uremia a medida que la cantidad de productos de desecho y de potasio de la circulación aumenta como consecuencia de que los riñones no pueden eliminarlos, situación que produce acidosis. La fiebre, los traumatismos y la infección, a la que es especialmente sensible el enfermo urémico, tienden a provocar un rápido catabolismo de los tejidos orgánicos, que aumenta aun más la concentración sérica de potasio.
Entre los signos de hiperpotasemia figuran la extrema debilidad muscular, como confirma la depleción de la función respiratoria, por la dificultad en capacitar los músculos torácicos, que responde a la desconexión, deshidratación y sedación, que desembocan en coma neurológico, y arritmias cardíacas, que producen un paro cardio-pulmonar.
Con un aporte hídrico (H 2 O) y dieta enteral (Jevity) deficitarios sin otras entradas, y sin deposiciones, y después de los niveles de diuresis (Orina) con retención gástrica (Vómitos), con hipoxia, oliguria e hipotensión previos al inicio de la braquicardia, empeora el estado de anoxia, deshidratación y desnutrición del enfermo, antes de su muerte por insuficiencia respiratoria (ver Notas 2, 3 y 4) y problemas hemodinámicos de origen cardíaco.
En el tratamiento de la anuria figura restablecer el volumen normal de líquidos, la administración de medicamentos para aumentar la excreción rectal de potasio, la diálisis, el control cuidadoso de la química sanguínea y del equilibrio electrolítico, que tampoco se efectuan para causar la muerte y deberían administrarse.
Conclusión.
La Medicina Moderna tiene la necesidad de valorar si se vulnera o pone en peligro su objetivo primordial: la salud del paciente y la vida del enfermo.
Una reflexión es especialmente importante cuando se trata de la eutanasia, que plantea la necesidad de crear instancias capaces de impedir estas prácticas médicas con independencia de la Comisión de Ética Asistencial que solo es un órgano consultivo, y con el fin de contrastar los aspectos sanitarios, sociales, éticos y jurídicos de los protocolos hospitalarios y del código deontológico para juzgar conductas e imponer sanciones por la toma de esas decisiones clínicas. Con esta función ejecutiva en última instancia debe intervenir la autoridad judicial.
Desde este punto de vista ético el ¨tratamiento vital¨ de los enfermos terminales es una obligación del médico y personal sanitario, que deben obedecer a las directrices legales, que se basan en la:
. Protección de la vida del paciente con el cumplimiento de la ¨Carta de Derechos y Deberes¨ del enfermo y, en especial, por razón de credo, la actuación correcta ante la muerte u ¨ortotanasia¨, por el derecho a vivir de las personas moribundas.
. Promoción de un entorno hospitalario en el que el trato sea más humano y profesional, en el que se respete la dignidad de la persona, y se fomente la Medicina Paliativa con el fin de recibir los cuidados paliativos necesarios para la salud del enfermo por ¨privilegio terapéutico¨.
. Resolución de los problemas de asistencia hospitalaria que comporten un conflicto ético con la propuesta de ¨Declaración de Voluntades Anticipadas¨ del paciente, o ¨Testamento Vital¨. En definitiva, es necesario que se comunique al órgano de inspección sanitaria competente (Jefe de Servicio, Dirección Médica y de Enfermería, o Gerencia del Hospital, etc ...) cualquier defectuosa prestación sanitaria para que se sancione la mala praxis médica, y al mismo tiempo que disponga de medios de supervisión adecuados para evitar excesos y abusos en la atribución de las funciones de los facultativos y A.T.S en situaciones especiales en las que se considere que pueden resultar vulnerados los derechos humanos y privilegios médicos del enfermo.
La ortotanasia o privilegio terapéutico.
La ortotanasia no se limita única y exclusivamente a evitar protocolos clínico-quirúrgicos en situaciones lamentables para el enfermo, y de prolongar su precaria existencia cuando existe una declaración de voluntades anticipadas del enfermo y la condición de muerte clínica según hemos enumerado, sino que se basa por definición en el derecho al tratamiento vital por privilegio terapéutico según el principio de justicia en situaciones de necesidad concurrente, sentido ético básico según el cual todo ser humano debe ser respetado, y su dignidad protegida y amparada por la Ley. Por tanto, su ámbito de protección alcanza sin restricción o distinción alguna a los enfermos graves o terminales. Por consiguiente, es una obligación de los profesionales de la salud respetar el derecho a la vida de los moribundos porque son personas humanas.
La decisión libre y voluntaria de seguir con vida, es un derecho del paciente y de la familia, y más cuando estamos obligados por la ley y en conciencia a respetar el derecho a la vida de la persona moribunda hasta que llegue el trance de su muerte, un verdadero testimonio de fe en defensa de los principios contrarios a la supuesta muerte digna que propugnan los defensores de la eutanasia. Se debe entender y es justo concebir que el tratamiento necesario para la salud del enfermo sea adecuado para mantener la vida en situación de urgencia por una compasión bien entendida que no va contra la dignidad de la persona, porque con voluntad y apoyo moral mientras hay vida, hay una esperanza.
Este es el modo correcto de actuar o la rectitud de intención en el cuidado de los enfermos en estado crítico, dar una esperanza de vida hasta que llegue el trance de la muerte.
La solución pasa por dar los cuidados paliativos adecuados a quien pronto va a morir tratándole tanto los sufrimientos físicos, psíquicos, sociales y espirituales, a favor de una asistencia sanitaria más humana para el enfermo.
1. Todos queremos ser tratados eficazmente del dolor, el sufrimiento y la agonía, tener la ayuda necesaria y no ser abandonados por el médico y el equipo sanitario cuando la enfermedad sea incurable.
2. Todos queremos ser informados adecuadamente sobre la enfermedad, el pronóstico y los tratamientos que dispone la Medicina, que nos expliquen los datos en un lenguaje comprensible y participar en las decisiones sobre lo que se va a hacer.
3. Todos queremos recibir un trato respetuoso, estar acompañados de la familia, y sin otras restricciones que las necesarias para la buena evolución de la enfermedad y el buen funcionamiento de la institución hospitalaria.
4. Todos queremos recibir consuelo humano y espiritual, que nos traten con dignidad y nos permitan ejercer nuestros derechos, el entorno hospitalario debe ser un lugar en el que los enfermos encuentren el apoyo de los profesionales de la salud y del sacerdote para convertir el acto de cuidar al enfermo en una eucaristía o ¨acción de gracias¨.
Hay situaciones muy concretas y excepcionales en las que el médico debe proceder sin necesidad de ¨consentimiento informado¨, es el caso de ¨urgencia vital¨, cuando la no intervención representa un riesgo para el enfermo.
La situación conocida como ¨privilegio terapéutico¨ es la excepción que confirma la regla médica , y que consiste en hacer todo lo humanamente posible por preservar la vida de los enfermos sin necesidad de consentimiento informado, es de obligado cumplimiento, y no se puede consentir si se justifica lo contrario, porque sino se infringiría el principio de justicia, de necesidad recurrente y socorro debido.
En relación con el ¨tratamiento vital ¨ , como medidas de mantenimiento y conservación de la ¨homeostasis¨ del organismo humano, se emplearían : dispositivos artificiales, ... tales como la ventilación asistida, oxígeno a presión, hemodiálisis y transfusiones sanguíneas, etc ... , en el sentido de mantener los niveles de O2, electrolitos esenciales, ... ; sistemas orgánicos, ... aquellos capaces de conservar el latido cardíaco y las ondas cerebrales, ...; u otros tratamientos, ... como agua, alimentación por tubo y suero intravenoso, etc ...; y cuidados ordinarios, ... de fisioterapia, higiene y aseo, etc ... por citar algunos ejemplos y que en su conjunto son más que un privilegio médico un derecho humano en el sentido de respetar las prestaciones sanitarias de urgencia vital.
Cualesquiera que sean los motivos o los medios, la eutanasia consiste en poner fin a la vida de las personas disminuidas, enfermas o moribundas. Es moralmente inaceptable. El ¨tratamiento vital¨ para aliviar los sufrimientos del moribundo, puede ser conforme a la dignidad humana. Los cuidados paliativos del paciente pueden constituir una forma privilegiada de caridad desinteresada. Por este motivo, hay que alentarla.
Aquellas personas que tienen una vida disminuida o debilitada reclaman un respeto especial. Los enfermos y minusválidos han de recibir ayuda para llevar una vida tan normal como sea posible.
Precisamente, en España el Plan Nacional de cuidados paliativos que elaboran el Ministerio de Sanidad, el INSALUD, y los representantes de todas las comunidades autónomas – entre las cuales Cataluña está considerada como pionera -, tiene como principal objetivo mejorar la calidad de vida de los pacientes en situación terminal.
Apéndice
La Medicina Paliativa.
La Medicina Paliativa o los cuidados paliativos, dícese de lo que mitiga, suaviza o atenúa, especialmente los remedios que se aplican a las enfermedades incurables para mitigar su violencia y aliviar su agudez, es propiamente la alternativa al ¨encarnizamiento terapéutico¨. La eutanasia médica es un grave atentado contra la vida humana y su dignidad.
Pero, ciertamente, como especialización dentro de la organización sanitaria, exige del médico estar atento al máximo a los adelantos científicos y ser conocedor profundo de las necesidades del moribundo, en favor del tratamiento vital de los enfermos terminales y en contra de la idea de que el tratamiento futil en los pacientes críticos justificaría la suspensión de las medidas de soporte básico, alimentación por tubo y remedios terapéuticos normales, porque en estado grave tienen derecho a la vida por privilegio terapéutico, y no por complacencia sino como un tratamiento paliativo para mitigar los dolores, aliviar el sufrimiento y ayudar a sobrellevar la aflicción extrema de la agonía en el trance de la muerte, lo cual representa hacer frente a determinados sectores de la sociedad médica que justifican la eutanasia médica con un fraude de ley al considerar que con el fin de evitar el ¨encarnizamiento terapéutico¨ pueden matar, lo cual nada tiene que ver con el testamento vital propuesto por la Conferencia Episcopal Española a los cristianos que pretende lo contrario, es decir que no se aplique al enfermo crítico la eutanasia pasiva o activa u homicidio terapéutico.
Cuando un médico le ha quitado la vida a un paciente por falsa piedad, ha dado ya un paso que tiene muy difícil retorno, será relativamente fácil que experimente idéntico estado de ánimo, porque en la práctica la profesión impone a los médicos la necesidad de tratar enfermos muy semejantes.
Los recientes avances en el tratamiento eficaz del dolor y de la enfermedad terminal han reducido por completo el riesgo de anticipar indebidamente la muerte.
La sedación en Medicina Paliativa es éticamente correcta cuando: 1) El fin sea mitigar el sufrimiento. 2) La administración del fármaco no busque la provocación intencionada de la muerte. 3) Cuando se aplique un tratamiento que consiga los mismos efectos principales sin el efecto secundario que sería acelerar la muerte.
En cambio, este argumento es uno de los principales que se utilizan hoy en día para promover la legalización de la eutanasia. Y es que la Medicina Moderna aunque dispone de medios para prolongar la vida de las personas, incluso en situaciones de gravedad, determinados grupos de presión social únicamente consideran que se alarga la agonía del moribundo por unos determinados intereses económicos que son un latrocinio de recursos sanitarios destinados por derecho a los cuidados paliativos.
Cualquier argumento para justificar la eutanasia no es aceptable porque en él junto a las equivocadas consideraciones acerca de evitar la ¨obstinación terapéutica¨ con el fin de matar al paciente se contiene una honda manipulación de la noción de muerte digna. Aquí subyace la confusión entre la dignidad de la vida y la persona. Porque la dignidad se fundamenta en el hecho esencial de ser humano, todas las personas son dignas de vivir porque son seres humanos. Y el derecho a la vida no hace acepción de personas, sino que está establecido con independencia de su condición, estado de salud, u otra circunstancia personal y social. Es decir, la persona tiene derecho a la vida por la dignidad de ser humano.
Es digno, ciertamente, renunciar al ¨empecinamiento terapéutico¨ sin esperanza alguna de curación o mejoría, haciendo lo posible por el paciente crítico y esperando la llegada de la muerte con los menos dolores y sufrimientos posibles . Nada de esto tiene que ver con la eutanasia, porque la provocación de la muerte de un semejante, cualesquiera que sean las motivaciones, es siempre ajena a la noción de dignidad de la persona humana. El valor absoluto de la dignidad humana se fundamenta en el hecho de que su vida es sagrada.
La Medicina Paliativa es una forma civilizada de entender y atender a los pacientes terminales opuesta principalmente a los dos conceptos extremos ya aludidos: distanasia y eutanasia.
Esta es una nueva especialidad de la atención médica al enfermo terminal y a su entorno que contempla el problema de la muerte del hombre desde una perspectiva profundamente humana, reconociendo la dignidad de su persona y el respeto por su vida en el marco del grave sufrimiento físico y psíquico que el fin de la existencia lleva generalmente consigo.
En definitiva, la medicina paliativa es, ni más ni menos, un cambio de mentalidad ante el paciente terminal. Es saber que, cuando ya no se puede curar, aún podemos cuidar, es la consciencia de cuando se debe iniciar ese cambio: si no puedes curar, alivia, y si no puedes aliviar; por lo menos consuela. En ese viejo aforismo se condensa toda la filosofía de los cuidados paliativos y ortotanasia. La bondad del procedimiento médico y su recto proceder con las personas enfermas en estado crítico.
Por esta razón, aplíquese la máxima expresión de la Medicina Clásica: Contraria Contrariis Curantur: ¨Los contrarios se curan con los contrarios¨ (Latín literal).
Medicina Occidental Cristiana
- El origen tiene lugar en Occidente con el dominio de Roma, su mayor desarrollo se produce a partir de los ss. XIII y XIV, su misión era transmitir los conocimientos grecolatinos y su terapéutica era el consuelo en la oración, se inicia la asistencia al enfermo (como obra de caridad), y con un creciente interés cultural en los monasterios. Se divide en tres grandes etapas:
- 1. ss. V al X.
- a) Medicina germánica: en los pueblos sajones, y es primitiva o teúrgica.
- b) Medicina monástica: en los conventos, sus principales centros: Montecasino y San Gall; sus principales monjes: Casionoro Senator, Beda, Maurus, Hildegarda da Bingen, y el mejor Alcuin York (antes de comenzar a estudiar medicina estudia las ¨7 artes liberales¨, que durante el s. IX habían consistido en un 1er. bloque ¨Trivium¨: gramática, lógica y retórica; y un 2do. bloque ¨Quatrium¨: aritmética, geometría, astronomía y música; y a partir del siglo X también se estudia física y matemáticas).
- 2. ss. XI al XII.
- La asimilación se produce por traducción, que es laica, y complementa la incorporación de la medicina griega, árabe, latina y hebrea. Las figuras más destacadas: Constantino el Africano (que se decanta hacia Galeno y también sigue a Avicena). Se constituye en dos etapas:
- a) 1ra. mitad del s. XII: se traduce en la ciudad de Toledo, cuyos traductores más destacados son: Juan Hispano (del griego al castellano) y Domingo González (del castellano al latín).
- b) 2da. mitad del s. XII: el traductor más destacado: Gerardo de Cremona (que traduce a Galeno, Hipócrates, Avicena, Razes, Aristóteles y Abulcasim).
- 3. ss. XIII y XIV, ...
- La institución más importante que encontramos en este momento es la ¨Escuela de Montpeller¨ (en la Corona de Aragón). Durante el s. XIII la mayoría de los alumnos y profesores son catalanes, y los más destacados: Arnau de Vilanova (médico de los Reyes de Aragón, y los Papas Bonifacio VIII y Benedicto XI) y Ramón Llull. Durante el s. XIV el centro más importante de estudio fue Bolonia, con las dos aportaciones que desarrollaron la medicina actual:
1ra. La práctica en cirugía empieza a enseñarse en las facultades, y entre los médicos más destacados encontramos al cirujano Guy Chauliac (Montpeller).
- 2da. Se da comienzo a las llamadas ¨Concilies¨ o monografías médicas sobre una enfermedad determinada (se recogen los casos de diferentes pacientes de una enfermedad y después se estudian), y la figura más importante es Alderoti.
El hombre y el sin sentido del dolor.
El dolor es el compañero del hombre. Este, percatado de su naturaleza busca una explicación al mismo, intento que le lleva al pesimismo ante su impotencia real y que puede terminar en el suicidio. La única explicación posible no la da la filosofía sino la teología ya que es necesario entrar en un plano lógico superior. Vemos en las explicaciones de Max Scheler y de Santo Tomas de Aquino: fenomenológica y ontológica; cómo el sufrimiento llega a romper la unidad de la persona, y la esperanza del hombre para soportarlo entronca en la visión cristiana del dolor y el sufrimiento.
¿Qué es el dolor?. La propia palabra dolor, del latín dolor, oris, designa el dolor físico - sensación molesta en alguna parte del cuerpo -, y el dolor psíquico -pena, aflicción -. El dolor siempre ha ido asociado a la vida del hombre. Es un fenómeno inmediato y primario. Este es un dato de la experiencia. La gran frustración del hombre es que estando hecho para la felicidad, y viviendo en su búsqueda permanente, se encuentra inexorablemente o bien con el daño físico y/o psíquico e incluso cuando constata su motivo de logro, su corazón no se aquieta.
¿Cómo unimos estas dos partes del dolor?. ¿Cómo nos lleva al concepto de sufrimiento?. Cuando fracasamos en esa huida del dolor, del sufrimiento, nos preguntamos: ¿Tiene esto sentido?. ¿Cuál es el sentido del dolor?. Si el sufrimiento es un límite a la vida humana ¿qué sentido tiene?. Solo el hacernos estas preguntas ya es un modo de sufrir, como decía San Agustin, pues mi corazón está inquieto mientras no encuentra su sentir. Así el miedo al sufrimiento es ya un sufrir, el miedo al dolor es ya un dolor. El miedo a la muerte es ya un morir.
¿Cómo vivimos el dolor desde la conciencia?. Hay un principio universal que dice que el bien es aquello que nos hace ser personas, nos enriquece y ha de hacerse, y que el mal hay que evitar. El análisis fenomenológico del dolor nos permite conocer su funcionamiento para bien prevenirlo o tratarlo, esto nos lleva a analizar el sufrimiento de forma ontológica: ¿ Que es el dolor ?, su ¿ por qué ?, sus clases, cuales son sus causas y sus efectos.
El dolor y el sufrimiento son actos objetivos, y de sentimiento. Es un acto de las instancias afectivas de Santo Tomás. Y es que el dolor corporal intenso patentiza en nuestra conciencia la unidad sustancial del ser humano, revelándose contra su disgregación. San Agustín lo definía como un sentimiento que resiste a la división. La tendencia a la huida que provoca el dolor está enlazada con la imposibilidad de sustraerme a la realidad dolorosa, con la excepción del síndrome de Gertsmann, desconexión del lóbulo parietal del frontal, por la que puede ocurrir no captar la sensación dolorosa y no huir ante el hecho doloroso. No obstante, el dolor y sufrimiento es constitutivo del ser humano.
Max Scheler, hace un completo estudio y caracteriza el dolor como un sentimiento referido a la conciencia del yo o si mismo. Y es que esa sería la diferencia entre dolor y sufrimiento. A partir de un cierto grado de intensidad y duración del dolor este se convierte en sufrimiento de la persona, esto es, que demora todas las perspectivas de futuro, la indeterminación de un horizonte sin dolor, afectando la instancia espiritual y en extremo produciendo la muerte de la persona.
Santo Tomas nos dice que el dolor es un sentimiento de resistencia de la voluntad, coincidiendo con San Agustín; la sensibilidad a una fuerza de potencia superior causa dolor, porque si tal fuerza tuviera la potencia suficiente para transformar el impulso de resistencia volitiva o sensitiva hasta el punto de cambiarlo de signo en su cesión y consentimiento, dejaría de tener lugar.
En el sufrimiento ajeno solo cabe el mitigarlo. Encontrar un sentido al sufrimiento es un verdadero acto de solidaridad con el hombre que sufre. Conseguir la aceptación del sufrimiento sin la ruptura de la personalidad sería la finalidad. Nos encontramos pues que para que el dolor pueda ser comprendido y podamos descubrir que sentido tiene nos es necesario situarnos en un plano lógico superior.
La filosofía tan solo es capaz de declarar el sin sentido del dolor pero no da explicación alguna de cómo aparece el mal en la naturaleza del hombre, por eso, la única ciencia que nos puede dar una explicación convincente es la teología, ya que esta opera en un orden sobrenatural. Solo ella nos puede explicar la razón de ser del sufrimiento de la naturaleza humana por causa del pecado original, y que a traves de la gracia divina que eleva a un estado superior de redención del género humano somos capaces de dar un sentido al dolor y sufrimiento.
Interludio para comprender el martirio cristiano.
"Y enjugará toda lágrima de sus ojos; y no habrá ya muerte, ni llanto, ni lamento, ni dolor, porque todo lo anterior ya pasó" (Apocalipsis, 21 4).
En el Gólgota tenemos los iconos de la actitud del hombre ante el sufrimiento: por una parte está la actitud de Gestas, de rebelión, de rechazo, que conduce a la amargura y a la tristeza del espíritu y también al rechazo de Dios y con ello a la desesperanza; y por otra está la de Dimas, que lo asume con resignación, lo acepta, y esa actitud le lleva a reconocer a Dios, le lleva a la esperanza, y felicidad. Esta es la respuesta, la esperanza del cristiano a la pregunta sobre el sentido del dolor y el sufrimiento ante la muerte.
Este ya podría ser un punto de partida para explicar la encarnación del hijo de Dios, la pasión de Cristo y el sentido corredentor de los mártires de la fe. Eso haremos en la Conferencia: Psicología del Martirio (I y II), presentada en la categoría de Psiquiatría Social del VI CVP - Interpsiquis 2005.
Notas y Textos
1. Estados de Coma.
Si entendemos que el estado de coma, implica una situación de inconsciencia profunda con ausencia de movimientos oculares espontáneos, falta de respuesta a estímulos dolorosos, y que puede estar producido por traumatismos, tumores cerebrales que ocupan cierto espacio, hematomas cerebrales, encefalitis y enfermedades vasculares. Por definición equivale a muerte cerebral, que es una forma irreversible de pérdida de conciencia que se caracteriza por una desaparición completa de la función cerebral con mantenimiento de la contracción cardíaca. La definición legal de la muerte cerebral varía de unos países a otros, pero los criterios clínicos habituales para diagnosticarla son que las pupilas se encuentran dilatadas y fijas, con ausencia de actividad, movimientos y respiración.
También la hipotermia, la anestesia y ciertas intoxicaciones medicamentosas pueden producir una depresión fisiológica profunda muy similar a la muerte cerebral, y para poder diagnosticarla es imprescindible evaluar la actividad eléctrica del cerebro y demostrar que no existe en dos electroencefalogramas realizados con un intervalo de tiempo de 12 a 24 h.
2. Terapéutica respiratoria (Respiración con Presión Positiva o Intermitente).
Ventilación asistida mediante aire mantenido a presión durante el ciclo respiratorio. Se usa en pacientes que pueden iniciar la respiración pero son incapaces de mantener sin ayuda unos niveles adecuados de oxígeno arterial. El sufrimiento respiratorio se trata con este método, son necesarias las inspiraciones forzadas para mantener insuflados los pulmones. El principal músculo encargado de la inspiración es el diafragma, cuya contracción da lugar a una presión negativa en el tórax, que provoca la expansión de los pulmones y la entrada de aire en ellos, hasta el volumen o capacidad normal según el grado de resistencia inspiratoria.
3. Capacidad respiratoria (Volumen de Reserva Inspiratorio).
Máximo volumen de aire que puede ser inspirado tras una inspiración normal. En estado de inspiración máxima los pulmones tienen una capacidad total de 5500 a 6000 ml. de aire.
4. Función respiratoria.
Debemos observar la relación inversa proporcional de la función respiratoria con las desconexiones de la respiración asistida ( > F. Resp. con desconexión y < F. Resp. sin desconexión).
La depleción de la F. Resp. en la gráfica horaria, y su incremento antes y después del periodo de sedación terminal durante la desconexión dolosa de la máquina de respiración asistida, demuestran el efecto de inhibición y déficit de la F.Resp., y su anoxia que desencadena un coma cerebral y su muerte por asfixia al no disponer de soporte ventilatorio.
Documentación
Los textos legislativos de la Organización Mundial de la Salud - O.M.S. (Ginebra, 1990); el Código Internacional de Ética Médica de la Asociación Médica Mundial (Londres 1949 - Sydney 1968 - Venecia 1983 - Madrid 1987) y la Declaración de Ginebra (1948); la Conferencia de los Colegios Profesionales de Médicos en la Unión Europea y el Art. 18 de la Guía de Ética Médica Europea; sobre el Tribunal Europeo y el Convenio Europeo de Derechos Humanos (Art. 2), la Asamblea Parlamentaria del Consejo de Europa y su recomendación 1418, aprobada el 25 de junio de 1999; del Art. 15 a 17.1 de la Constitución Española y la sentencia de 11 abril 1985, el Tribunal Supremo y los Art. 10, 142, 143, 149, 196 y 390 del Código Penal y su Ley Orgánica de reforma del Art. 41.7 bis; los Art. 6, 10, 11, 34 y 35 de la Ley General de Sanidad - L.G.S.- (14/1986 de 25 de Abril); el Art. 6 del Título 2 de la Ley 15/1990, de 9 de Julio, de Ordenación Sanitaria de Cataluña, y los Art. 3, 5, 6, 11 y 14 de la Orden de 18 de Noviembre de 1985, por la que se regula la estructura orgánica de dirección, gestión y administración de las instituciones hospitalarias de la Seguridad Social en Cataluña, modificada parcialmente por las órdenes de 16 de julio de 1987, 16 de mayo de 1990 y 31 de marzo de 1992; la Asamblea General del Consejo General de Colegios Oficiales de Médicos de España y la Comisión Central de Deontología, Derecho Médico y Visado, el Código de Ética y Deontología Médica Español y el Cap. VIII, Art. 57 del Código Deontológico del Consejo de Colegios de Médicos en Cataluña; ... han sido obtenidos de diversas fuentes bibliográficas del Ministerio de Sanidad y son un extracto refundido de las publicaciones de su Servicio de Documentación.
A. Carta de Derechos y Deberes.
Según el extracto del texto original de la publicación ¨Derechos del Enfermo y Usuario del Hospital¨, editado por el Departamento de Sanidad y Seguridad Social de la ¨Generalitat de Catalunya¨ en 1984:
Toda persona que haga uso de los servicios sanitarios de un centro hospitalario tiene derecho a:
. Recibir una asistencia sanitaria que ponga al servicio de la persona los recursos técnicos y humanos adecuados en función de su enfermedad y/o las posibilidades del centro, sin discriminación por razón de edad, sexo, raza, ideología, religión ni condición socio-económica.
. Ser atendido con agilidad, que los trámites administrativos no retarden su asistencia o ingreso, y que su estancia en el hospital sea lo más breve posible.
. Ser tratado, por parte de todo el personal del centro, con respeto hacia su dignidad humana.
. Ser tratado con respeto a su intimidad personal.
. Ser tratado con reconocimiento en relación a sus convicciones religiosas y filosóficas, muy especialmente cuando el enfermo se encuentre en las situaciones críticas.
. Mantener relación con sus familiares y amigos, y tener comunicación con el exterior.
. Recibir información comprensible, suficiente y continuada.
. Recibir información general sobre:
- a) Los servicios de que dispone el hospital.
- b) La normativa del centro.
- c) El nombre del médico responsable de su asistencia.
- d) El nombre del personal de enfermería que cuida del enfermo.
- e) La forma de identificar el personal.
- f) Los gastos originados por su estancia hospitalaria.
- g) Las vías para obtener informaciones complementarias.
- h) El modo de aportar sugerencias y reclamaciones.
. Recibir información del médico responsable, sobre los aspectos relativos a:
- a) Motivo de su ingreso.
- b) Riesgos probables que puede ofrecer toda prestación de diagnóstico o tratamiento.
- c) Explicación detallada, antes de que se le incluya en algun tipo de estudio o investigación científica.
- d) Entrega de un informe escrito cuando se le da el alta al enfermo. También cuando el enfermo lo necesite para otro médico o entidad.
. Disponer de una historia clínica y tener acceso a la información que contiene. Disponer de los resultados de las exploraciones y pruebas diagnósticas realizadas durante la estancia en el hospital.
. Mantener el secreto sobre su enfermedad y sobre los datos de la historia clínica. Será excepción a esta regla por mandamiento judicial.
. Dar su consentimiento escrito para tratamientos médicos o quirúrgicos, procedimientos y pruebas diagnósticas menos habituales, y de experimentación clínica.
. Que se valore su situación familiar y social.
. Ser informado debidamente, cuando sea necesario trasladarlo a otro centro y, en este caso, ser trasladado adecuadamente.
. Optar por abandonar el hospital en cualquier momento. Cuando este derecho sea ejercido antes de ser dado de alta por el hospital, el enfermo debería firmar un documento de ¨alta voluntaria¨.
. Morir con dignidad. En esta situación las relaciones con los familiares y los amigos han de ser especialmente facilitadas. Si la muerte sobreviene en el hospital, se tendrá especial trato con los familiares y las personas allegadas para que reciban también un trato adecuado en esos momentos.
. Conocer sus derechos, que estos sean ampliamente divulgados entre los enfermos y el personal del hospital, y que sean respetados.
. Presentar sugerencias y reclamaciones sobre el funcionamiento del hospital y que sean estudiadas y contestadas.
. Enfermos en situaciones especiales.
. Cuando el estado o circunstancias del enfermo no permitan que la información pueda ser asimilada adecuadamente por este, como puede ser el caso de personas con alteraciones del nivel de conciencia transitorios, se informará a los familiares o personas legalmente responsables.
. En caso de que el enfermo no haya dejado constancia escrita y legalmente válida, se respetará la voluntad de las personas en que haya delegado. En estos casos, estas personas darán el consentimiento para todos los supuestos en los cuales se requiere la intervención o participación de la voluntad del enfermo, con la salvedad de las situaciones de urgencia, motivos de salud pública o imperativos legales.
B. Declaración de Voluntades Anticipadas.
Según el ¨Testamento vital¨ que reza en el epígrafe 88 del Documento emitido por el Comité Episcopal para la defensa de la vida, presidido por el Cardenal Narciso Jubany Arnau, con fecha 14 de febrero de 1993.
A mi familia, a mi médico, a mi sacerdote, a mi notario:
Si me llega el momento en que no pueda expresar mi voluntad acerca de los tratamientos médicos que se me vayan a aplicar, deseo y pido que esta Declaración sea considerada como expresión formal de mi voluntad, asumida de forma consciente, responsable y libre, y que sea respetada como si se tratara de un testamento.
Considero que la vida en este mundo es un don y una bendición de Dios, pero no es el valor supremo y absoluto. Sé que la muerte es inevitable y pone fin a mi existencia terrena, pero desde la fe creo que me abre el camino a la vida que no se acaba, junto a Dios.
Por ello, y, el que suscribe .................................................................. pido que si por mi enfermedad llegara a estar en situación crítica irrecuperable, no se me mantenga en vida por medio de tratamientos desproporcionados o extraordinarios; que no se me aplique la eutanasia activa, ni se me prolongue abusiva e irracionalmente mi proceso de muerte; que se me administren los tratamientos adecuados para paliar los sufrimientos.
Pido igualmente ayuda para asumir cristiana y humanamente mi propia muerte. Deseo poder prepararme para este acontecimiento final de mi existencia, en paz, con la compañía de mis seres queridos y el consuelo de mi fe cristiana.
Suscribo esta Declaración después de una madura reflexión. Y pido que los que tengáis que cuidarme respetéis mi voluntad. Soy consciente de que os pido una grave y difícil responsabilidad. Precisamente para compartirla con vosotros y para atenuaros cualquier posible sentimiento de culpa, he redactado y firmo esta declaración.
Fecha ............................................. Doy Fe.
Palabras Clave
Eutanasia (del griego ¨eu¨, bien, y ¨thánatos¨, muerte) : acción de homicidio terapéutico o suicidio asistido.
Distanasia (del griego ¨dis¨, mal, algo mal hecho ...) : acto de ensañamiento, encarnizamiento u obstinación terapéutica.
Ortotanasia (del griego ¨orthos¨, recto, justo...que observa el derecho conforme a la razón, que obra con juicio...) : actuación correcta ante la muerte por privilegio terapéutico.
Bibliografía
Actas de las III Jornadas de Objeción de Conciencia en el ejercicio profesional patrocinadas por la Asociación MCC - ¨Metges Cristians de Catalunya¨. Hospital General de Catalunya, 19 octubre 2002 (Encíclica "Diuturnum" de León XIII y "Evangelium Vitae" de Juan Pablo II, sobre el Congreso de la Federación Internacional de Asociaciones de Médicos Católicos - FIAMC, ...).
Carta de Derechos y Responsabilidades del paciente. Dept. de Sanidad de la Generalitat de Catalunya (1984).
Declaración de Voluntades Anticipadas del enfermo, y 100 cuestiones doctrinales contra la despenalización de la eutanasia. Comité para la defensa de la vida. Conferencia Episcopal Española (1993).
Max Scheler. El sentido del sufrimiento, en Amor y conocimiento. Ed. Sur, Buenos Aires (1960), p. 69; y Revista de Occidente, Madrid (1941), tomo II, p. 110-119.
Santo Tomás de Aquino. Summa Theologiae, q. 35 a 1.
San Agustín. Obras Completas. Vol III, BAC (Biblioteca de Autores Cristianos). Madrid 1951, p. 509.
El proceso de creciente envejecimiento de la población en numerosos países es y va a ser uno de los principales cambios sociales del siglo XXI. Sin embargo el conocimiento de las necesidades de instalaciones y espacios para practicar estas personas es todavía reducido. Por ello, esta investigación tiene como objetivos incrementar el grado de conocimiento en torno a las instalaciones y espacios deseados por los mayores que no practican pero les gustaría hacerlo. La metodología aplicada ha sido la de encuesta mediante cuestionario escrito, aplicado a una muestra representativa del universo de personas mayores residentes en el municipio de Madrid (España).
María Luisa Rodríguez Hernández*
José Emilio Jiménez-Beatty**
José Luis Graupera Sanz**
Jesús Martínez Del Castillo***
jesus.martinezd@upm.es
http://www.efdeportes.com/ Revista Digital - Buenos Aires - Año 10 - N° 80 - Enero de 2005
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I. Introducción
La II Asamblea Mundial del Envejecimiento ha evidenciado que el creciente número de personas mayores es uno de los grandes fenómenos sociales del siglo XXI. Ahora bien, se trata de un segmento heterodoxo (Sánchez Vera, 1996:57; Grande Esteban, 1993:105), y con características específicas que interesa conocer mediante los estudios de demanda para mejorar las intervenciones. En ese sentido Wang y Olson (1997:77), en su estudio sobre la actividad física de mayores en China, encontraron que la falta de espacios para practicar actividad física es un serio problema y una gran barrera. Similares conclusiones fueron planteadas por Alexandris y col. (2003) en el estudio efectuado en Grecia. Es necesario, dicen estos investigadores, extender las instalaciones, y que se pueda con ello influenciar y motivar positivamente a los mayores a participar regularmente en programas de actividad física.
En referencia a las instalaciones deportivas en España, Martínez del Castillo (1998: 154) concluía (haciendo referencia a todos los grupos de edad -incluidos los mayores-): "todo parece indicar la conveniencia de dar prioridad a nuevas instalaciones que cuenten al menos con un vaso cubierto polivalente(1,20-1,60) y una sala grande, sin graderíos fijos, localizándolos en aquellas zonas en que sus centros de enseñanza y las poblaciones de su entorno, carezcan de esas instalaciones o esos espacios. Se podría impartir una Educación Física de mayor calidad curricular y atender más las demandas de actividad física vinculadas con la salud y/o la recreación y/o la relación social que portan la mayoría de los ciudadanos".
Sin embargo el conocimiento de las necesidades de instalaciones y espacios para practicar estas personas es todavía reducido. Por ello, esta investigación tiene como objetivo, con respecto al municipio urbano de Madrid, incrementar el grado de conocimiento en torno a las instalaciones deportivas y espacios deseados por los mayores que no practican pero les gustaría realizar alguna actividad física o deporte.
II. Metodología
La metodología ha consistido en la realización de entrevistas estructuradas a una muestra representativa de las personas de 65 años cumplidos o más, empadronadas en el municipio de Madrid, (578.730 personas, según el Censo de 2001). Dicha muestra tiene las siguientes características: El tamaño de la muestra ha sido de 420 personas (con un intervalo de confianza del 95,5%, un margen de error permitido de muestro del 4,8795 % y suponiendo en la varianza poblacional el caso más desfavorable de p igual a 50, luego q = 50); el tipo de muestreo ha sido probabilístico de tipo polietápico y la afijación de la muestra, ha sido proporcional a la distribución según género de la población objeto de estudio.
En el trabajo de campo los entrevistadores/as aplicaron el cuestionario escrito mediante entrevista personal estructurada cara a cara, bien en el domicilio habitual del mayor seleccionado o caso de no ser posible, en las calles indicadas en la ruta asignada a cada entrevistador y aplicando el conjunto de criterios de ruta aleatoria que se les proporcionaron.
Para captar la información necesaria para los objetivos del estudio, se decidió partir del "Cuestionario de Actividad Física y Personas Mayores" elaborado por Jiménez-Beatty, Graupera Sanz y Martínez del Castillo para medir las demandas de actividad física de las personas mayores y otras variables relacionadas (2002).
Fueron efectuados los siguientes tipos de análisis de datos: Análisis univariable mediante gráficas de distribución de frecuencias relativas; Análisis bivariable mediante tablas de frecuencias relativas (en las variables con múltiples ítem y/o categorías, tablas con la media de las respuestas y su desviación típica); Análisis de tablas de contingencia, incluyendo las frecuencias absolutas, el valor de Chi-cuadrado de Pearson y su significación, así como el coeficiente de correlación Phi.
III. Análisis de resultados
Como resultado general e inicial del estudio y clasificando a los mayores en función del grado de realización de actividad física y el interés en practicar, fue encontrado que en el municipio de Madrid:
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el 17,6% de los mayores, son practicantes y constituyen la demanda establecida,
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un 24,3% son demanda latente, es decir, no practicantes pero interesados,
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mientras que un 58,1% son no practicantes y además no interesados en practicar, es decir, demanda ausente.
Gráfico 1. Expectativas en instalaciones o espacios para la práctica deseada por la demanda latente
En cuanto a las instalaciones o espacios (gráfico 1), los mayores que constituyen la demanda latente (personas que no practican pero les gustaría poder hacerlo), más de la mitad desearían practicar en una instalación deportiva, el 62%, y un 18% en un centro con instalación deportiva (centros para la 3ª edad, hogares del jubilado...). Asimismo un 10% declaró preferir un parque u otro espacio simbólico.
En la búsqueda de las posibles asociaciones entre las expectativas en instalaciones o espacios con las variables sociodemográficas, se encontró que:
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En el género, tanto hombres, un 67,7% como mujeres, un 57,4% prefieren una instalación deportiva, habiendo un número mayor de mujeres que de hombres que además desearían practicar en un centro con instalación, un 23%. No hay relación significativa.
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Según la edad, no parece por otro lado, que existan diferencias en las expectativas de espacio, deseando las dos franjas de edad practicar principalmente en una instalación deportiva. No hay relación significativa.
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Respecto a la clase social, las mayores expectativas en instalaciones o espacios son, en todas las clases, practicar en una instalación deportiva. Si bien, parece apreciarse que las clases altas prefieren en mayor número que el resto utilizar ese tipo de espacio, un 80%, frente al 62% de las clases medias y al 53% de las bajas. No hay relación significativa.
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En cuanto al nivel de ingresos, no parece exista relación con el espacio deseado de práctica.
Gráfico 2. Actividades físicas deseadas en la demanda latente
Las actividades físicas o deportivas que desean realizar en las citadas instalaciones o espacios, aquellos mayores que no practican pero les gustaría hacerlo, son de manera destacada (sin incluir el pasear): La natación (etiquetando como natación el conjunto de actividades físicas en el medio acuático) y la gimnasia de mantenimiento, con un 26% de contestaciones cada una (Gráfico 2).
El otro 48 % de respuestas se diversifica en numerosas actividades, con muy bajos porcentajes de respuestas cada una; entre otras actividades aparecen mencionadas: el baile, los juegos deportivos, el aeróbic, la petanca, el golf.
Gráfico 3. Expectativas en localización temporal de la práctica deseada por la demanda latente
En cuanto a la localización temporal (gráfico 3), el 61% de la personas de la demanda latente preferirían acudir a las citadas instalaciones o espacios, a diario por las mañanas a practicar la actividad física y el 30% a diario por las tardes.
Concerniente a las posibles asociaciones entre expectativas en localización temporal con las variables sociodemográficas, se han obtenido los siguientes resultados:
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Por género, a un 86% de los hombres les gustaría acudir a diario por la mañana frente al 44% de las mujeres, que en un porcentaje del 42% les gustaría también asistir a diario por las tardes. Hay una relación significativa moderada (p=0,00).
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Por edades, hay un número ligeramente mayor de menores de 74 años que les gustaría acudir a diario por las mañanas, un 63%, que los mayores de 74, un 54%, que en una tercera parte les apetecería a diario por las tardes. No hay relación significativa.
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Según la clase social, no se aprecian diferencias en las expectativas en localización temporal, manifestando todos los mayores de cualquier clase social que prefieren acudir a diario por las mañanas, por encima del 50% en todos los casos.
Gráfico 4. Expectativas en modo de desplazamiento al lugar de práctica deseada de la demanda latente
Con respecto al modo de desplazamiento deseado por la demanda latente a la instalación (gráfico 4), la mayoría, el 78%, preferiría ir andando al lugar de práctica. Tan sólo un 9% querría ir en coche y un 8% en autobús.
A continuación se exponen los resultados obtenidos de relacionar las expectativas en el modo de desplazamiento y las variables sociodemográficas:
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En cuanto al género, no se aprecian diferencias relativas al modo de desplazamiento al lugar de práctica, deseando hombres y mujeres acudir andando.
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Referente a la edad, tampoco parecen apreciarse diferencias relativas al modo de desplazamiento, prefiriendo tanto los menores de 74 años como los mayores de esta edad, desplazarse andando al lugar de realización de la práctica en más de un 75% cada uno de los dos segmentos.
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Según la clase social o el nivel de ingresos, no se aprecian diferencias, deseando todos los mayores de cualquier clase social o capacidad adquisitiva, acudir andando al lugar de práctica.
Al relacionar el espacio deseado de práctica y el modo de desplazamiento, parece apreciarse que aquellos mayores que desean practicar en una instalación deportiva, acudirían andando a ésta (un 72%) y lo mismo ocurre con los que prefieren un centro con instalación, donde un 85% acudiría andando. No hay relación significativa.
En lo que concierne a la posible relación entre las expectativas en instalaciones o espacios con la variable modo de organización se aprecia que a las personas que deseaban que las actividades las organizara una entidad deportiva, les gustaría que la práctica se desarrollara en una instalación deportiva, un 74%. También aquellos que preferían la organizara un centro para la 3ª edad o una residencia, prefieren se realice en una instalación deportiva, en un 61% de los casos. Hay una relación significativa considerable (p=0,00; tabla 1).
Tabla 1. Expectativas en modo de organización y tipo de espacio para la práctica en la demanda latente
IV. Discusión de resultados
En cuanto a las instalaciones o espacios, los mayores que constituyen la demanda latente (personas que no practican pero les gustaría poder hacerlo), mayoritariamente desearían practicar en una instalación deportiva, el 62%, y un 18% en un centro con instalación deportiva (centros para la 3ª edad, hogares del jubilado...). Es decir que los resultados obtenidos vienen a confirmar la importancia de la dotación de instalaciones para mayores, señalada por Shephard (1994), Wang y
Olson (1997). Asimismo un 10% declaró preferir un parque u otro espacio simbólico.
Las actividades físicas o deportivas que desean realizar en las citadas instalaciones o espacios, aquellos mayores que no practican pero les gustaría hacerlo, son de manera destacada (sin incluir el pasear): La natación - actividades físicas en el medio acuático y la gimnasia de mantenimiento, con un 26% de contestaciones cada una. Resultados consistentes con los hallados por Martínez del Castillo (1998), cuando concluía que los espacios más deficitarios en España en general, o en Madrid en particular, son las salas cubiertas y los vasos climatizados polivalentes (poco profundos, de aproximadamente 1,20 a 1,60). Pues esos espacios de actividad, serían en principio, los más indicados para las dos actividades más demandadas por estas personas mayores, así como para otras que aparecían mencionadas: baile, aeróbic, juegos deportivos. A esos dos tipos de espacio, cabría añadir la creación de parques de ocio activo (o el reequipamiento de los parques actuales), que permitieran a estas personas pasear y realizar otras actividades físico - recreativas que también parecen gustarles: petanca, juegos de lanzamiento, pasear en bicicleta, mini golf...
En cuanto a la localización temporal, el 61% de la demanda latente preferiría acudir a las citadas instalaciones o espacios, a diario por las mañanas a practicar la actividad física y el 30% a diario por las tardes. Este resultado parece expresar, que en numerosos casos atender estas demandas no implicaría construir nuevas instalaciones, sino simplemente incorporar la oferta de actividades a estas personas (y darla a conocer en su zona de influencia), especialmente en horario de mañanas. Horario que como es sabido, suele ser un periodo valle en numerosas instalaciones.
Las conclusiones de Shephard (1994) en referencia a complejos deportivos céntricos que eviten largos desplazamientos y facilidades para el transporte, se ven confirmadas por los resultados obtenidos a este respecto. El modo de desplazamiento deseado por la demanda latente a la instalación, es para la mayoría, el 78%, ir andando al lugar de práctica.
Tan sólo un 9% querría ir en coche y un 8% en autobús. Asimismo al cruzar el espacio deseado de práctica y el modo de desplazamiento, parece apreciarse que aquellos mayores que desean practicar en una instalación deportiva, acudirían andando a ésta (un 72%) y lo mismo ocurre con los que prefieren un centro con instalación, donde un 85% acudiría andando.
En lo que concierne a la posible relación entre las expectativas en instalaciones o espacios con la variable modo de organización se aprecia que a las personas que deseaban que las actividades las organizara una entidad deportiva, les gustaría que la práctica se desarrollara en una instalación deportiva, un 74%. También aquellos que preferían la organizara un centro para la 3ª edad o una residencia geriátrica, prefieren se realice en una instalación deportiva, en un 61% de los casos. Hay una relación significativa considerable (p=0,00; tabla 1).
Conclusiones
En cuanto a las instalaciones o espacios para los mayores que constituyen la demanda latente (personas que no practican pero les gustaría poder hacerlo), mayoritariamente desearían practicar en una instalación deportiva o en un centro con instalación deportiva. Asimismo un 10% declaró preferir un parque u otro espacio simbólico.
Las actividades físicas o deportivas que desean realizar en las citadas instalaciones o espacios, aquellos mayores que no practican pero les gustaría hacerlo, son de manera destacada (sin incluir el pasear): La natación - actividad física en el medio acuático y la gimnasia de mantenimiento. Es decir que los principales espacios demandados son las salas cubiertas y los vasos climatizados polivalentes (poco profundos, de aproximadamente 1,20 a 1,60). Pues esos espacios de actividad, serían en principio, los más indicados para las dos actividades más demandadas por estas personas mayores, así como para otras que aparecían mencionadas: baile, aeróbic, juegos deportivos. A esos dos tipos de espacio, cabría añadir la creación de parques de ocio activo (o el reequipamiento de los parques actuales), que permitieran a estas personas pasear y realizar otras actividades físico - recreativas que también parecen gustarles: petanca, juegos de lanzamiento, pasear en bicicleta, mini golf...
En cuanto a la localización temporal del uso de las instalaciones, la mayoría de la demanda latente preferiría acudir a las citadas instalaciones o espacios, a diario por las mañanas. En consecuencia atender estas demandas no implicaría construir en el municipio estudiado un gran número de nuevas instalaciones, sino simplemente incorporar la oferta de actividades a estas personas (y darla a conocer en su zona de influencia), especialmente en horario de mañanas que suele ser un periodo valle en numerosas instalaciones.
En todo caso las conclusiones de Shephard (1994) en referencia a complejos deportivos céntricos que eviten largos desplazamientos y facilidades para el transporte, se ven confirmadas por los resultados obtenidos a este respecto. El modo de desplazamiento deseado por la demanda latente a la instalación, es para la mayoría, ir andando al lugar de práctica.
Así pues, junto a nuevos estudios en este campo, podría sugerirse un mayor aprovechamiento de las instalaciones actuales (y entre ellas las instalaciones escolares), incorporando en mayor medida la oferta de servicios a las personas mayores (y comunicándolo adecuadamente en las zonas y barrios próximos), complementada con una mejora en los transportes públicos a dichas instalaciones. Medidas que convendría fueran acompañadas de localizar nuevos complejos deportivos cubiertos (con salas grandes y vasos polivalentes, sin graderíos fijos) en las zonas y barrios deficitarios en equipamientos deportivos, dirigidos a la población escolar, a la población general y a las personas mayores.
Bibliografía
*
Alexandris, K., Barkoukis, V., Tsorbatzoudis, H., & Grouios, G. (2003). A study of perceived constraints on a community-based physical activity program for the elderly in Greece. Journal of Aging and Physical Activity, 11, 305-318.
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Grande Esteban, I. (1993). Márketing estratégico para la 3ª edad. Madrid: Esic editorial.
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Jiménez-Beatty, J.E.; Graupera Sanz, J.L.; Martínez del Castillo, J. (2002). Hábitos y demandas deportivas de las mujeres mayores en el municipio de Madrid. Serie ICD de Investigación en Ciencias del Deporte, 35, 223-253.
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Martínez del Castillo, J. (1998). Las Instalaciones Deportivas en España. II Censo Nacional de Instalaciones Deportivas. Madrid: Consejo Superior de Deportes.
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Sánchez Vera, P. (1996). Tercera y cuarta edad en España desde la perspectiva de los hogares, en Bazo, M.T. (coord.). Sociología de la Vejez. Reis, 73, 57-79.
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Shephard, R. (1994). Determinants of exercise in people aged 65 years and older, en, Dishman, R. (ed.). Advances in exercise adherence. Champaign, IL: Human Kinetics Publishers.
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Wang, Z., & Olson, E. (1997). Present status, potential and strategies of physical activity in China. International Review for the Sociology of Sport, 32, 69-85.
AQUELLO QUE SE ESCRIBE AL FINAL,
QUE SE EDITA AL PRINCIPIO
Y QUE NADIE LEE
¡APTO PARA TODO PÚBLICO !
De esta forma podríamos definir a quienes van dirigidas las siguientes líneas.
A pesar de ser un planteo que pretende incursionar en uno de los períodos mas importantes en la vida de la mujer, se intenta hacerlo, sin perder profundidad, con la mayor claridad posible, aportando los elementos necesarios como para que cualquier persona ( tanto las muy informadas como aquellas que no lo están tanto ) puedan llegar a comprender lo que aquí se expresa.
David M.Karp Psicólogo Psicogerontologia Psicosomática
http://dmkarp.tripod.cl/davidmkarp/
INTRODUCCION
Pretendiendo lograr un abordaje que va desde lo cultural, pasando por lo biológico hasta llegar a plantear significados psicológicos posibles asociados a esta etapa femenina, el objetivo principal es el de proponer un abordaje que no deje de lado la unidad del ser humano para encontrar un sentido global sobre el tema.
Acompañado por pasajes talmúdicos, se intenta construir una obra amena, que pueda ser leída por cualquier persona que así se lo proponga.
¡Esperamos no defraudar al lector cuando de por terminada su lectura !
Páginas del Talmud
¿Que es el Talmud ?
Es muy dificil dar una respuesta afirmativa a esta pregunta, pero sabiendo del sacrilégio que se va a cometer, diremos que el Talmud es una recopilación de comentarios eticos, morales filosóficos y jurídicos escritos por el Pueblo Judío en relación a la Torá ( Pentateuco o primeros cinco libros de la Biblia )
Sería un paralelo de lo que en el Cristianismo es la obra de Los Santos Padres, o lo que para el Islam es la Sunna.
Contiene dentro de sus páginas todo el patrimonio material y espiritual del judaismo de la Primera Edad Media.
Teología, fábulas y anécdotas salpícan sus páginas de forma tal que la mayor parte de la población que sin ser erudita, pueda aprender de sus enseñanzas.
Con dos raices historicas importantes, una Jerosolemitana, excrita entre el 220 hasta el 380 y otra babilónica ( de la cual hemos elegido estos pasasjes ) que abarcan los períodos del 200 hasta el 500, el Talmud ( voz hebrea del verbo "Lilmod" - estudiar- ) ha mantenido al judaismo en su unidad espiritual y filosófica junto a la Biblia, en perpetua discución hasta nuestros dias.Nunca fué considerado un código cerrado, sino abierto a la polémica y a distintas opiniones, logrando de ésta manera la exigencias de un ejercicio intelectual que obliga a salirse de las simples formas para concentrarse en la contradicción de los contenidos.
Profundamente dialéctico, los fragmentos escogidos nos proponen una visión de la mujer que, si tomamos en cuenta los pasajes bíblicos también citados en la presente obra, nos permiten comprender la grandeza de sus autores de poder desligarse de las antiguas formas bíblicas y revalorizar a la mujer de forma tal de llegar a sentenciar que "Judío es todo aquel hijo de madre Judía "
CAPÍTULO UNO
CONCEPTO DE ENVEJECIMIENTO
La vida del ser humano es un continuo devenir que comienza con las expectativas de sus progenitores previas a la concepción y se mantiene hasta el momento de su muerte, y si adoptásemos otros puntos de vistas , podríamos asegurar que se continua con sus realizaciones materiales ( como los artistas y sus obras ) y sus descendientes, más allá de ese momento.
Sea cual sea el punto de vista personal, es posible de afirmar que nacemos, maduramos y morimos.
Ante esta evidencia solo es necesario adoptar una forma de interpretar todo este período.
A tales efectos plantearemos dos posiciones relacionadas con este tema que reflejan las posiciones mas importantes dentro de la Teoría de la Evolución
Una afirma que la Evolución Biológica, y por lo tanto la del ser humano incluida, es el resultado de una serie de cambios fortuitos sin ningún tipo de predeterminación ni intención significativa.Cambios que, de ser efectivos para la adaptación, se mantienen, y de no serlo, se eliminan.
Esto permitiría explicar la razón por la cuál, en muchos casos el envejecimiento no es "parejo" en todo el ser, y aparecen órganos o sistemas que envejecen más rápidos que otros.
Otra sostiene que todo el proceso es ordenado, que mantiene una línea evolutiva pareja determinada por la interacción del ser con su medio ambiente, y la interacción del medio ambiente con el ser.
Para poder explicar como es que pueden aparecer procesos de envejecimiento "desacordes" con el resto del organismo, estos teóricos acuden a nuestro Código Genético.
Nuestro Código Genético - que heredamos de nuestros progenitores - en un sistema que tiene inscripto dentro de si la forma en que evolucionaremos, su ritmo , etc.
Una de las características más importantes de éste Código es el de disponer "un sistema de relojería interno" ( del cuál no se sabe mucho todavía) que determina por distintos mecanismos que una serie de fenómenos comiencen o culminen.
El envejecimiento estaría controlado por este "mecanismo de relojería",que determinará - con la interacción de nuestro medio ambiente - el momento en que cada una de nuestras funciones orgánicas se harán presentes o cuando cesará (como es el caso de la menstruación ).
Estudios afirman que la cronología de la aparición de la menopausia podría estar controlada también por éste mecanismo.
ENVEJECIMIENTO Y DETERIORO
Deberemos entonces establecer la diferencia entre envejecimiento y deterioro
Para ello, analizaremos el concepto de NORMAL
La palabra normal, viene de "norma" y esta señala aquello que acontece más frecuentemente.
En otras palabras, entenderemos por normal aquello que es lo común en el ser humano.El envejecimiento es normal en el ser humano.
El deterioro es una forma Anormal de envejecimiento.
Cuando envejecemos, si lo hacemos de acuerdo a determinados parámetros científicamente establecidos ( por la Geriatría y la Gerontología ), estamos envejeciendo "normalmente"
Si no lo hacemos dentro de éstos parámetros, podemos hablar de un envejecimiento patológico o deterioro.
ENVEJECIMIENTO, MENOPAUSIA Y CLIMATERIO
Climaterio se deriva de "climacter" que significa " la vuelta o extremos de la escalera". Apunta al hecho de haber llegado a un extremo de la escalera y descender por el otro lado.
Según Therese Benedek se define como " procesos corporales y emocionales, de carácter más general, que coinciden habitualmente con la menopausia o se presenta a continuación de la misma, sin que por ello tengan una necesidad causal"
Menopausia debería entonces limitarse al período que corresponde a la desaparición de la menstruación. Tradicionalmente el climaterio se ha igualado a la menopausia, sin embargo el marco biológico para la menopausia es mucho más breve.
¿CUALES PUEDEN SER LAS RAZONES POR LAS CUALES APARECE EL CLIMATERIO Y LA MENOPAUSIA EN EL CICLO EVOLUTIVO NATURAL DE LA MUJER?
La edad promedio en que se presenta la menopausia se ha mantenido constante desde el siglo VI DC, a pesar que la edad de la pubertad ha ido disminuyendo - especialmente por la acción de factores sociales, alimenticios, etc,.
¿Entonces cabe preguntarse por qué razón no ha sucedido lo mismo con la edad de la menopausia , porque no ocurre más tarde?
La respuesta la podríamos hallar en el propio desarrollo antropológico y biológico del ser humano que se ha encargado de limitar la vida fecunda de la mujer para evitar toda una serie de problemas.
Aparentemente lo que se logra es que una mujer que no está biológicamente capacitada para soportar otro embarazo, o que puede ser un factor importante de promoción de alteraciones genéticas, es decir que no contribuye en nada al desarrollo de generaciones futuras, o que pone en peligro su propia existencia, se vea limitada en su capacidad reproductiva.
Deberemos entender que las características menopausicas han sido seleccionadas evolutivamente y ha permitido que hoy día la mujer viva un tercio de su vida después de su límite reproductivo.
(Esto permitiría entender al "Climaterio masculino" como un intento de la naturaleza de " frenar" el ímpetu reproductivo del varón acompañado por una mujer de una edad aproximada a la suya).
Volviendo a la mujer podríamos decir que si bien aparecen una serie de procesos asociados al período vital que nos ocupa,
la mayor parte de estudios que intentan documentar los cambios fisiológicos que acompañan al envejecimiento tales como alteraciones de la piel, aumento de frecuencias de enfermedades, - como son la osteoporosis, depresión, osteoartritis, gota, etc ; -no registran una alteración específica del ritmo con el cual se producen estos cambios antes y después de la menopausia. Por otro lado es menester informar que otros estudios demuestran que existen mujeres que describen una libertad reencontrada a niveles de energía acrecentados , y mayor placer de las actividades sexuales durante éste período.
Resumiendo
Es posible afirmar que el climaterio y la menopausia forman parte del proceso normal de envejecimiento de la mujer, y que esto responde a la necesidad evolutiva de limitar en el tiempo la capacidad reproductiva de la mujer con la finalidad de preservarla como individuo y de preservar la especie.
A pesar de ser normal, como todo hecho humano es vivido en forma distinta por cada una de las mujeres.
Páginas del Talmud
El Emperador le dijo a Rabbán Gamliel
-Primera Parte-
"Vuestro Dios es un ladrón pues está escrito: " y el Señor hizo caer sueño profundo sobre Adán y se durmió ( y mientras dormía le robó una costilla)"
Entonces la hija de Rabbán Gamliel interrumpió a su padre : permiteme que le conteste yo, y, a continuación, le dijo al Emperador : dame un Juez
- ¡ Para que lo quieres ? - Y ella respondió :
Unos ladrones asaltaron anoche nuestra casa; tomaron un cáliz de plata y dejaron en su lugar un cáliz de oro.
El Emperador le dijo :
¡Ojalá estos ladrones asaltaran cada noche mi casa!
Y la hija de Rabbán Gamliel le respondió :
¿ No fué también una buena cosa para Adán que le tomaran una costilla y le dieran a cambio una mujer ?
(Sanhedrín 39a)
CAPÍTULO DOS
VARIACIONES ANTROPOL©GICAS, SOCIALES Y CULTURALES QUE INFLUYEN EN LA FORMA EN QUE LA MUJER VIVE ESTE PERÍODO DE SU VIDA
Las mujeres entran a la edad madura en diferentes situaciones. Algunas casadas , otras divorciadas, algunas con carreras exitosas, otras apenas autosuficientes,
Además de las demandas familiares ( esposos , hijos ) las mujeres enfrentan la responsabilidad de hacerse cargo de padres o suegros envejecidos y debilitados.
Los valores socioculturales de una sociedad masculina implican una serie de temores y tabúes para la mujer menstruante que influyen de manera importante en la forma en que la mujer va a encarar ese momento.
Tal como lo señalaremos más adelante, nuestra cultura ha determinado una serie de conceptos y de valores que, muchas mujeres, actúan con respecto a ellos como "verdades inamovibles".
Afirmaremos que del modo en que la mujer ha encarado, aceptado y vivido sus menstruaciones, de la misma manera, vivirá el cese de ellas.
Es la relación con la madre - o su sustituto - la que va determinar la forma en que su hija va a aceptar todo su mundo psicosexual - desde su menarca adolescente hasta su menopausia madura.La referencia que tienen la mayoría de las mujeres con respecto a la menopausia es la que su madre u otras mujeres importantes de su vida le han trasmitido en su momento.
A continuación veremos distintos aspectos relacionado con la menopausia en otras culturas a la nuestra.
En un estudio realizado en 638 mujeres inglesas entre 45 a 54 años de edad se encontraron los siguientes resultados :
El 75% de ellas tubo bochornos asociados de manera temporal a la interrupción de menstruaciones.
Cefaleas, palpitaciones, mareos depresión aumento de peso, insomnio, se presentaron juntos en el 30 % pero no demostraron relación directa con el inicio de la menopausia.
Aspectos tales como estado civil, clase social, o numero de partos no presentaron una asociación significativa ( valida ) con los síntomas referidos.
El 20% de todo el grupo busco atención médica por sus problemas
El 10% del total manifestó pesar por la interrupción de las menstruaciones.
Entre 448 mujeres suizas residentes en ciudades, casadas entre 41 y 60 años de edad se observaron los siguientes hechos :
Las mujeres de clases sociales mas bajas tenían más graves molestias climatéricas y peor adaptación subjetiva a su situación que las clase social más alta.
Las mujeres que continuaron viviendo con sus hijos en sus casas presentaron menos síntomas.
En otro estudio realizado en Suiza con 899 mujeres habitantes también de zonas urbanas se encontró que si bien la menopausia no estaba relacionada con un mayor riesgo de enfermedad mental, las mujeres sin hijos, divorciadas por un lado y las mujeres de clases económicas más bajas , tenían un mayor riesgo de contraer enfermedades mentales.
Un ginecólogo inglés realizó un estudio con 217 de sus pacientes en edad madura, encontró que un número importante de ellas presentaba síntomas de depresión, siendo estas mujeres premenopáusicas, o postmenopáusicas ( es decir que no estaban dentro del período menopáusico) . Ellas solían ser mujeres separadas o divorciadas y a tener tres o mas hijos.
En un estudio norteamericano realizado en 553 mujeres entre los 40 y 59 años hospitalizadas por primera vez descubrieron que la frecuencia más alta de depresión ocurría entre las " amas de casa" que vivían la pérdida del papel maternal y que habían sido sobreprotectoras o demasiado involucradas con en las relaciones con sus hijos.
En muchos países no occidentales , donde el nivel social de la mujer pos menopausia aumenta, pueden observarse cambios positivos en las mujeres. En todas estas sociedades hay muy pocos síntomas menopausicos tales como los conocemos en la nuestra!
· En Raiput en la India , las posmenopáusicas pueden acceder a actividades sociales que antes no podían.
· En Ulihi, Micronesia, se vuelven curanderas.
· Las mujeres bantúes de Sudáfrica, pueden participar de la purificación de las armas y comer carne de carnero , considerado como un gran honor.
· En Etiopía las mujeres de la tribu Qemant, se les permite caminar por tierra santa y tocar alimentos rituales.
· Margaret Mead observó que las mujeres posmenopáusicas de Samoa , al igual que las vírgenes, se les permite participar en ceremonias que le están prohibidas a las mujeres menstruantes.
(Posiblemente pudiera explicarse este cambio en el status social de la mujer en estas sociedades - "masculinas"- en el hecho que aparentemente existe una "equiparación inconsciente " de la mujer a la condición de "hombre" ya que han perdido su capacidad distintiva discriminatoria, la de procrear - es decir ha desaparecido el motivo que las convertía en tabú -).
Todo estos datos se han presentado con la finalidad de poder afirmar que tanto los síntomas orgánicos como socioculturales relacionados con la menopausia y el climaterio varían de cultura a cultura, distinguiéndose también variables tales como:
económicas, familiares, formación y educación,etc.
Esto nos debe hacer reflexionar sobre el concepto de "normalidad" en el climaterio.
¿Que es lo que es normal en el climaterio de la mujer ?
¿Deberemos aceptar que en nuestra sociedad son normales las molestias y los bochornos ?
¿Puede o debe la mujer uruguaya aceptar que vive en una sociedad que la predispone a malestares psicológicos y físicos , si las mujeres de otras culturas no los padecen de la misma forma y con la misma frecuencia?
Sin intentar que las próximas líneas sean una respuesta a estas preguntas, proponemos su lectura a modo de reflexión.
Estudios hechos durante el período nazi con prisioneras que sabían que fueron detenidas para ser eliminadas, arrojaron las siguientes observaciones:
El 75% de las mujeres habían menstruado normalmente antes de su detención y dejaron de menstruar inmediatamente después de detenidas
Durante su encierro no fueron maltratadas y fueron correctamente alimentadas ( ya que se estaba realizando el presente estudio ), pero eran conscientes de su desenlace final próximo.
El estado de angustia por ésta situación fue fácilmente observable.
Una vez ajusticiadas fueron estudiados sus órganos reproductores.
La mucosa del útero de una muchacha de 20 años que había estado detenida 68 días presentaba las mismas características que la de una mujer de 60
Los ovarios de otra joven, que había tenido su última menstruación 62 días antes de su muerte, tenían todo el aspecto del de una mujer en pleno climaterio.
Todas estas mujeres jóvenes habían envejecido en su aspecto procreativo durante esos 2 o 3 meses de mortal angustia, y morían físicamente convertidas en ancianas.
Paralelamente se cuenta con la autorización del Dr. Hermann Karp a citar el relato de una antigua paciente sobreviviente de los campos de concentración quién afirmaba que la desaparición de sus menstruaciones durante su cautiverio las vio como resultado de "algún medicamento que los nazis colocaban en el agua" y que le "pareció algo bien pensado ( por ellos) y muy pulcro"
¿Cuál es la conclusión a la que se puede llegar con estos datos ?
Aspectos psicológicos ( tales como estados de angustia prolongados , stress, etc ) junto con los socioculturales están influyendo en el proceso de envejecimiento de los órganos reproductores y sexuales de la mujer.
Páginas del Talmud
El Emperador le dijo a Rabbán Gamliel
- Segunda Parte -
Bién, respondio el Emperador, lo que yo quiero decir es que podía haberle tomado la costilla abiertamente.
Pero la hija de Rabbán Gamliel contestó :
Dame un pedazo de carne humana.
Y cuando lo obtuvo, se lo puso bajo su axila.
Al cabo de cierto tiempo, lo sacó de debajo de su axila y lo puso delante del Emperador, diciendole: Come.
El Emperador respondió : Es repugnante.
Y entonces ella le dijo:
Si la costilla le hubiera tomado abiertamente a Adán, Eva le habría resultado repugnante !
(Sanhedrín 39a)
CAPÍTULO TRES
LA UNIDAD BIO-PSICO-SOCIAL.
Seguramente la gran mayoría ya ha escuchado ésta expresión. Pero
¿ entendemos todos lo mismo ?
¿Que es lo que intenta decir la expresión antes mencionada ?
Afirma, ni más ni menos , que el ser humano es una UNIDAD ( de ahí que viene la expresión "individuo", es decir indivisible).
Pasemos a analizar las implicancias que el concepto - unidad - contiene.
Tomemos tres aspectos que intentan resumir la condición de ser humano.
El aspecto biológico
Es nuestro cuerpo, e involucra a la totalidad del mismo. Desde lo genes que lo formaron en un principio hasta la última de las células que lo componen. No hay aspecto humano en donde el cuerpo no sea puesto en juego.
Con el vivimos, con él sentimos, con él amamos y con el sufrimos. Somos nuestro cuerpo !
El aspecto psicológico
Incluye a toda nuestra vida afectiva y su forma de expresarse. El sentirnos bien o el sentirnos mal, el sentirnos alegres o tristes, etc, etc, etc.
Todo lo que sentimos y la forma en que lo hacemos está incluido en éste aspecto
El aspecto social
Comprende desde las fantasías que tenían nuestros padres antes de concebirnos, hasta las obras que nos suceden después de nuestras muertes. Es el ámbito donde a través del cuerpo, interactuamos con los demás seres que nos rodean expresando nuestros sentimientos.
Lo bio-psico-social implica la forma que utilizamos nuestro cuerpo para emitir los mensajes a los seres que nos rodean con la finalidad de expresar nuestros sentimientos.
¡Lo que se está afirmando es que si se presenta un cambio en uno de los tres aspectos, los otros dos , deben necesariamente verse afectados !
Entonces tenemos que una perturbación en el medio social puede llegar a angustiarnos y a influir en nuestro cuerpo - como el caso de las prisioneras mujeres que mencionamos anteriormente-.
Un ejemplo de como un aspécto biológico alterado influye sobre lo psicológico y lo social sería el caso de una enfermedad como la Hepatítis que como resultado de la larga estadía de reposo que requiere su curación, puede llegar a deprimirnos y a alejarnos de nuestros amigos y lugares que frecuentamos.
Finalmente el ejemplo que nos puede permitir entender como un aspécto psicológico influye en lo biológico y lo social lo vemos en el caso de las anoréxicas que ponen en pelígro su salud corporal no comiendo y terminan muchas veces aisladas socialmente por que se ven a sí mismas como "muy gordas"
Si quisiéramos esquematizar lo que hemos dicho, podría ser hecho de ésta manera :
Entenderemos por conducta a aquel aspecto de nuestras vidas en donde ponemos en juego nuestra unidad bio-psico-social.
Nuestro trascender en la vida son conductas, y no hay ninguna de ellas que no implique al mismo tiempo a los tres aspectos que nos hemos venido refiriendo
Esquemáticamente lo podríamos representar de la siguiente manera :
Si esto es así, toda conducta es factible de ser interpretada.
Volvamos a la conducta y a la unidad bio-psico-social.
De acuerdo a todo lo que se ha expresado más arriba, toda conducta es interpretable. Y, si toda conducta implica los tres aspectos que nos ocupan, entonces, cualquiera de estos aspectos es factible de ser interpretado .
Cuando hablamos y gesticulamos, es fácil de entender la intención de comunicación. Cuando gesticulamos solamente - como lo hace el actor (el mimo) - es un poco más difícil, pero todos jugamos alguna vez a " dígalo con mímica",
Entonces, ¿que pasa, cuando no encontramos las palabras para comunicar algo, es decir que no nos queda claro que es lo que queremos comunicar y sentimos que "no podemos callarlo para toda la vida"?
¡Es aquí donde el cuerpo interviene!
Nuestro cuerpo se encargará de hablar por nosotros, tal como lo hace a diario.Al estar acostumbrados a darle más importancia a la palabra que al gesto, no notamos la forma y la importancia de esta vía expresiva.
Nuestro cuerpo forma parte de los medios de comunicación con que contamos, y todo lo que acontece en él al tener una razón , un significado, es factible de ser interpretado.
Si todo lo que acontece en nuestro cuerpo puede ser interpretado, ¿las enfermedades también son factibles de ser interpretadas ?
¡Por supuesto que si !
El negarlo implicaría negar que el ser humano es una unidad bio psico social.
En el próximo capítulo explicaremos el concepto de psicosomática y entenderemos mejor la forma en que nos será de utilidad !
Páginas del Talmud
A cualquier edad las mujeres son mujeres
A la esposa de Rav Jisda le gustaba adornar la casa de su nuera.
Un buén día Rav Huna se encontró con Rav Jisda ( al ver esas cosas exclamó: esto sólo le es licito hacerlo a una joven, más no a una vieja.
¡Por Dios!, contestó su compañero, esto le está permitido incluso a tu madre u a tu abuela, aunque ya tenga un pie en la sepultura, ya que, como dice el pueblo: la mujer de sesenta años corre al son del tamboril como la niña de seis.
(Moed Qatán 9b)
CAPÍTULO CUATRO
¿QUE ES LA PSICOSOMÁTICA ?
Posiblemente para mucho de los lectores ésta sea la primera vez que leen ésta palabra, pero, trataremos, con las próximas líneas de explicarlo.
Etimológicamente, PSICOSOMÁTICA es una palabra compuesta por otras dos, de origen Griego : psique que significa alma o mente, y soma que significa cuerpo.
Por lo anterior se deduce que la PSICOSOMÁTICA se dedica a la mente , al cuerpo y a sus vías sociales de expresión como unidad.
Usted se preguntará que tiene de nuevo o de extraordinario .
La respuesta es que nada. Es mas, para ser exactos se podría decir que " es tan viejo como la ruda"
HACIENDO UN POCO DE HISTORIA...
En nuestra cultura occidental, uno de los primeros datos que tenemos sobre un estudio sistematizado de la salud del cuerpo humano, la recogemos de los antiguos griegos, más concretamente de la escuela de los Pitagóricos, en las cercanías del siglo V antes de Cristo.
En dicha corriente, se consideraba al hombre como una unidad, y en un perpetuo balance interactivo con la naturaleza.
Más adelante, por el siglo III a.C. Aristóteles y su escuela, introducen un nuevo concepto, donde el hombre termina dividido en : alma , mente y cuerpo.
La iglesia toma esto dividiéndose la tarea con el poder secular.
Así, la Iglesia se ocupa del alma, el médico del cuerpo, y de la mente, o sea de los locos, jamás nadie se ocupo ( o se los quemaba en la hoguera por que se sostenía que sus delirios eran posesiones demoníacas, o se los subía a un barco que rara vez tocaba puerto -"la nave de los locos" - o siguiendo una tradición que se mantiene hasta hoy día, se los encierra lejos de todo el mundo , separados o por altos muros , o por largas distancias ).
Y es así que desde tiempos lejanos, la mente y el cuerpo de los seres humanos, se han visto separadas por corrientes filosóficas, religiosas y medicas.
Pero, a pesar de la tradición y de la historia, la realidad humana sigue siendo más fuerte.
Pese a los avances tecnológicos y científicos, las ciencias médicas han debido de ir paulatinamente reconociendo que , a pesar de hacer una manejo de la realidad orgánica del paciente, el dejar de lado las realidades psicológicas y sociales que acompaña al sujeto en su enfermedad, es imposible !.
Hoy día nadie sería capaz de negar la correlación existente entre la mente, el cuerpo y el medio, pero el problema que queda aún es :
¿como es que se lleva a la práctica ?
¿ QUE ES LO QUE PROPONE LA PSICOSOMÁTICA ?
Manejar junto con el paciente no solo la realidad orgánica ( es decir la enfermedad desde el cuerpo ) sino manejar también los sentimientos involucrados con la enfermedad !
Desde la óptica médica clásica, una enfermedad es la disminución o el aumento de una función orgánica.
Desde la psicosomática, una enfermedad es el resultado de toda una historia vital enfrentada a un suceso desencadenante.
Tanto un afecto como una problemática social pueden ser los factores desencadenates de una enfermedad " orgánica" , y mientras estén presentes estos factores por más que se actúa sobre sus efectos corporales,se está actuando sobre un aspecto de la problemática, su manifestación orgánica , pero no sobre la totalidad ni el origen de la problemática.
LAS SERIES COMPLEMENTARIAS
Propuesta teórica de Sigmund Freud donde se pretende plantear que todos los aspectos de nuestra historia personal son puestos en juego en todo momento de nuestras vidas, inclusive en las enfermedades !
¿QUE SE QUIERE DECIR CON TODO ESTO ?
Que sobre aquello que hemos heredado genéticamente de nuestros padres , nuestra historia anterior va a actuar para crear una predisposición.Nuestra historia anterior con sus dulzuras y amarguras nos va a predisponer para el presente y el futuro.
Sobre nuestra predisposición ( a ser fuertes , a ser débiles, a ser sanos, a ser decididos, a ser tímidos, etc ) actúan factores desencadenantes.
Estos factores - que pueden ser cualquier cosa que nos pasa en nuestra vida - actúan de forma tal que junto a nuestra historia personal y nuestra predisposición determinan nuestras conductas.
Si siempre fuimos tímidos, frente a una situación que nos resulte embarazosa, seguramente nos pondremos colorados.
Esto no solo es válido para nuestras conductas mas comunes, sino también para nuestras enfermedades.
Cada una de nuestras enfermedades expresa algo de nosotros mismos !Habla de nuestra historia, habla de nuestras predisposiciones, y habla de factores que la desencadenaron.Tanto aspectos afectivos o sociales pueden ser desencadenantes de enfermedades.
El aporte más importante de la psicosomática está centrado en que, en caso de ser el factor desencadenante de una enfermedad , aspectos sociales o afectivos, mientras no se le de solución a éstos aspectos, por más que se actúe sobre el síntoma corporal la enfermedad continuará manifestándose
¿ COMO TRABAJA UN PSICOSOMATISTA ?
El PSICOSOMATISTA es un Psicoterapéuta que, sin dejar de tomar en cuenta las indicaciones del médico, trabaja con el paciente los afectos y los sentimientos que vienen asociados con la enfermedad, para que , una vez asumidos como propios, éstos sentimientos puedan ser correctamente manejados por el paciente.
CUALES SON LOS CAMPOS DE TRABAJO MAS CONOCIDOS ?
Tradicionalmente se ha aceptado que las enfermedades psicosomáticas son aquellas que "son culpa de los nervios" como por ejemplo :
· ASMA Y PROBLEMAS RESPIRATORIOS
· ULCERAS GÁSTRICAS, GASTRITIS
· PROBLEMAS DE PRESI©N SANGUÍNEA
· PRESI©N ALTA
· PRESI©N BAJA
· PROBLEMAS DE PIEL
· DERMATITIS
· · ALERGIAS
ETC.
Hoy día las cosas no quedan solo aquí !
Los campos de acción de la psicosomática han trascendido éstas barreras y han llegado a todos los puntos de la salud.
Problemas cardíacos, renales, hepáticos, osteoarticulares, inmunitarios , etc, han sido incursionados con mucho éxito.
No se pretende afirmar que la psicosomática es una alternativa al tratamiento médico, sino un complemento.
La psicosomática de por si no sustituye el tratamiento indicado por la medicina, sino que le permite al paciente ver que aspectos de su personalidad están puestos en juego en su enfermedad para que sean manejados por él de la misma forma que lo hace con su organismo cuando toma un medicamento.
Entonces se preguntaran : ¿para que sirve ?
Sirve para que el paciente se sienta mejor, acepte y maneje más eficazmente los sentimientos que su enfermedad le genera y recaiga con mucho menos frecuencia que si no se tratara !
Al igual que otros aspectos vinculados con la salud , no hay una edad específica para un abordaje psicosomático. Tanto el niño como el anciano pueden beneficiarse de ésta propuesta.
Es así que muchas veces hemos oído a algún médico decir que " su problema es nervioso".Nos esta diciendo que reconoce que el origen de la dolencia que nos preocupa esta en una conflictiva afectiva y no en un problema esencialmente orgánico.
¿Que es lo que le propone a usted un psicosomatista?
Por medio de un tratamiento psicoterapéutico descubrir junto con el paciente el origen afectivo que ha desencadenado la enfermedad y, siempre con su colaboración, encontrar las vías necesarias para dominar ese aspecto de su personalidad y evitar posibles recaídas.
El climaterio en la mujer viene acompañado de una serie de manifestaciones corporales que si bien son generales, terminan manifestándose en forma particular en cada caso. Al igual que cada una de las historias personales de cada una de las mujeres, cada conjunto de manifestaciones orgánicas responden a la historia personal de cada una de ellas!
Para comprender este hecho mejor deberemos plantearnos :
1- ¿Por que razón no todas las mujeres pasan por una crisis en este período de la vida ?
2- ¿ Por que razón, cuando aparecen síntomas orgánicos estos no son idénticos en todas las mujeres ?
3- ¿ Que es lo que determina que en unos casos si aparezcan y no en otros; y cuando aparecen por qué razón en algunos casos unos síntomas son mas leves que otros, y en otras mujeres pasa todo lo contrario ?
Así como se ha mencionado la forma en que los factores socioculturales influyen constantemente en ésta problemática, mostraremos cuáles son las variables psicológicas que pueden estar puestas en juego. Mostraremos que una problemática actual no es más que el resultado de las "SERIES COMPLEMENTARIAS" DE CADA UNO DE LOS CASOS puestas en juego con la resultante de ese "síntoma o conducta" que constantemente nos están llamando la atención para decirnos algo y que, si seguimos sin escucharlos , seguiremos conviviendo penosamente con ellos.
Páginas del Talmud
Rav. Akivá sostenía que rico es aquel que tiene una esposa virtuosa (Shabat 25b)
La casa de un hombre es su esposa (YomaI,1.)
El estudio de la Ley puede ser interrumpido para enterrar un muerto , o para ayudar a una joven a contraer matrimonio
(meguil-la 3b)
CAPÍTULO CINCO
ASPECTOS FISIOL©GICOS Y GLANDULARES
En éste capítulo intentaremos terminar comprendiendo que son , de donde salen y que hacen las distintas hormonas que intervienen por presencia durante la madurez reproductiva, y por ausencia durante el climaterio.
Pero, para que no pasen las páginas en caso que les parezca un tema muy conocido o "pesado" contaremos un pequeño chiste.
Cuentam que cuando Dios reunió a Adán y a Eva para comunicarles que por su desobediencia manifiesta en el hecho de haber comido del "Árbol Prohibido" serían expulsados del paraíso en determinado momento le dijo a "Eva":
"Y tu Eva, como la responsable de llevar a Adán por la vía del pecado, lo pagarás con tu sangre"
En ese momento, y haciendo gala de la inteligencia propia de las mujeres en estos momentos le pregunto al Señor:
"En este caso mi Señor, podré hacerlo en cuotas?"
Así surgió la menstruación.
Este chiste , no excento de machismo, no hace más que traslucir algo que está arraigado y difundido a nivel muy generalizado en nuestra sociedad: la menstruación es algo vinculado al pecado, a la culpa, a lo sucio, etc.
¿Cuantas mujeres se refieren a este momento diciendo " Estoy enferma"?
¿Cuántas no se bañan, o dejan de hacer determinadas actividades que suelen hacer en otros momentos ?
¿A todas las mujeres le duelen sus menstruaciones?
No. Entonces deberemos comprender ésta conducta( el dolor ) en todas sus implicancias, en todas su áreas.
La física o biológica es el dolor, de eso no cabe duda.
La social está dada en el hecho que quienes las rodean no pueden dejar de percibir , por los dolores o malestares que manifiestan, que están "en esos dias "; es decir es una forma de comunicar su estado ( su no embarazo)
Y finalmente llegamos al área psicológica.
Inconscientemente para la mujer , cada menstruación es vivida como un hijo menos, es decir como una vez menos en que podrá sentirse completa como mujer al quedar embarazada. Toda menstruación es de alguna
manera esperada, para que con su presencia o con ausencia la mujer puede " hacer consciente " algo que le es propio, conocer lo que pasa dentro de su cuerpo.
Con cada menstruación la mujer debe afrontar EL DOLOR Y LA FRUSTRACI©N de no poder transformarse en una madre.
Sin la intención de profundizar en el concepto y el valor de la maternidad en nuestra sociedad, recordemos que la Virgen María es recordada como " Madre de Dios" y bendito es "El fruto de tu vientre".
En otras palabras "María Madre de Dios" es más valorada por su fecundidad que por haber sido " elegida entre todas las mujeres"
Ahora, ya que estamos dentro del ámbito religioso, veamos como es que la Santa Biblia se refiere a la mujer menstruante :
" 19 Cuando la mujer tuviere flujo de sangre, su flujo fuere en su cuerpo, siete días estará apartada; y cualquiera que la tocare será inmundo hasta la noche"
" 28 Y cuando fuere libre de su flujo, contará siete días, y después será limpia "
" 24 Si alguno durmiere con ella, y su menstruo fuere sobre él, será inmundo por siete días, y toda cama sobre que durmiere, será inmunda"Levítico Cap. 15.
" 16 A la mujer le dijo: Multiplicaré en gran manera los dolores en tus preñeces; con dolor darás a luz los hijos,; y tu deseo será para tu marido y él se enseñoreará de ti "
Génesis Cap. 3.
"2 Habla a los Hijos de Israel y diles : La mujer cuando conciba y de a luz varón, será inmunda siete días; conforme a los días de su menstruación será inmunda."
" 5 Y si diere a luz hija, será inmunda dos semanas, conforme a su separación, y sesenta y seis días estará purificándose de su sangre"
Levítico Cap. 12
Desde aquí se entiende la condición de impura, culpable del pecado original, sometida a la voluntad de su marido, y su condición de "dolorosa procreadora" ( no olvidar que "creced y multipicaos" también es un mandato de Dios ) que tiene la mujer sobre sí en nuestra cultura.
¿Como entonces es posible que la mujer asuma su genitalidad, su faz reproductiva, etc, sin culpa ?
Se ha logrado un avance importantísimo, pero al parecer no es parejo para todas las mujeres, y no lo suficiente .
Todavía la mujer, en líneas generales permanece aún alienada ( separada ) de su propio cuerpo .
Recuperar el placer y el goce de sí mismas es una meta prioritaria que las mujeres de nuestro tiempo deben de lograr.
Mientras a las mujeres del Norte africano se les siga extirpando los labios vulvares y el clítoris ya que solo el (su) hombre tiene derecho a gozar de su cuerpo, muchas cosas quedan por hacer.
(A forma de completar el concepto agreguemos que se hace en ceremonia pública y en común, siendo los instrumentos utilizados en esos casos una de las vías mas importantes de contagio del V.I.H que las autoridades sanitarias de esos países deben afrontar )
Volvamos a nuestro tema !
Volvamos y comprendamos que éste es otro ejemplo de como factores sociales y culturales pueden estar determinando muchos aspectos de nuestra conducta ( el dolor es una conducta - y tanto es así que decimos " me duele", "me gusta" etc ).
Con intenciones de redondear más el tema afirmamos:
de la misma manera en que la mujer se ha relacionado con sus menstruaciones cuando estas estaban presentes, se relacionará con su ausencia !
Plantearemos algunos aspectos fisiológicos.
Hormonas
- Sustancias creadas en nuestro organismo por nuestras glándulas y volcadas al torrente sanguíneo, a través del cual llegan a todo el cuerpo.
De esta forma, a "larga distancia", muchas funciones orgánicas pueden ser controladas por el cerebro u otras glándulas ( suprarrenales, etc ) ; tales como el crecimiento, el metabolismo en general, los procesos sexuales, el embarazo, etc .
La hipófisis
Esta ubicada en nuestro cabeza, y es una glándula que segrega una serie de hormonas que nos deben de interesar particularmente para la comprensión de nuestro tema.
Antes de llegar a ellas , será importante tener presente que , al estar la Hipófisis también relacionada con las Glándulas Suprarrenales, tiene mucho que ver con el vigor y la capacidad de cada uno de nosotros para resistir el "Stress". Es decir que aquella sustancia que es capaz de dimensionar nuestra resistencia a las presiones externas es la misma que estará influyendo - tal como lo veremos a continuación- en la forma con que la mujer desarrollará su período de fertilidad. Aquí podemos dejar establecida una relación intima entre la fertilidad de la mujer y su capacidad para "soportar" lo que antes hemos denominado "factores sociales desencadenates" ( en este caso el Stress)
La Hipófisis está íntimamente relacionada con el desarrollo del tejido germinal, de la producción de hormonas sexuales y del embarazo.
Las que más nos pueden interesar:
HORMONA FOLÍCULO ESTIMULANTE.
Estimula el desarrollo de células germinales y óvulos en los ovarios. También logra que el folículo que está contenido en el óvulo llegue a su madurez.
HORMONA LUTEINIZANTE
Estimula la secreción de estrógenos , y ocasiona la ruptura del folículo maduro en el ovario, liberando al óvulo.
HORMONA LACTOGÉNICA
Estimula la secreción de progesterona, y esta directamente vinculada con la estimulación de la formación de la leche materna durante el embarazo.
Resumamos pues que tanto el desarrollo sexual como algunos aspectos de la personalidad dependen del normal funcionamiento de la Hipófisis.
El ciclo reproductivo femenino
Comienza al final de la menstruación , con una secreción en la Hipófisis de HORMONA FOLÍCULO ESTIMULANTE que permite un aumento en el crecimiento de un folículo en el ovario.
Este folículo segrega estrógenos que permiten el crecimiento del tejido vascular y conjuntivo del útero, preparándolo de esta manera para recibir al óvulo.
Los estrógenos , a su vez , estimulan la secreción de HORMONA LUTEINIZANTE en la Hipófisis.
(Como pueden entender , aquí se esta haciendo mención a un circuito autoestimulante ).
La doble influencia de HORMONA LUTEINIZANTE por un lado y HORMONA FOLÍCULO ESTIMULANTE por el otro, estimulan al folículo para alcanzar la superficie del ovario y liberar al óvulo ( este es el tan mentado momento de la ovulación ) en el 14avo. día.
Es transportado a través de la trompa de Falopio hacia el útero, donde se adosa a una de sus paredes al 17mo.día ¡ Estos son los días de máxima fertilidad !
Mientras tanto, la HORMONA LUTEINIZANTE junto con la HORMONA LACTOGÉNICA estimulan al folículo para convertirlo en lo que se conoce como "Cuerpo Lúteo" que se encarga de segregar PROGESTERONA.
La función de esta hormona es la de suspender la secreción de la HORMONA FOLÍCULO ESTIMULANTE para impedir la maduración de otros folículos que se convertirían en óvulos.
En caso que se produzca un embarazo, el proceso continúa con la interacción de otras hormonas que fijaran la placenta etc.
En caso que el embarazo no se produzca, la pared de útero, recientemente reforzada y conteniendo al óvulo no fecundado, se descamará produciendo lo que conocemos como menstruación, y el ciclo continua.
Como se ha tratado de explicar en forma muy "light", la interacción hormonal esta dada en todo momento.
Es fácil de entender que la " normalidad" de la mujer fecunda es la oscilación constante en un mar hormonal, que , como ustedes podrán comprender , están interactuando otros aspectos vinculados con la conducta de la mujer.
Tal como lo explicaremos más adelante, esto será de suma importancia.
Por el momento solo se recuerda que más de una vez en que alguna de ustedes se comportase un poco "emotiva de mas " , les abran dicho :
" che nena tranquilízate un poco; que te pasa , estás con la menstruación ?".
Páginas del Talmud
Todo aquel que desposa a una mujer solo por su fortuna, tendrá hijos que le avergonzarán
(Sotá 70a)
En la elección de su compañera el hombre no debe guiarse por consideraciones de índole material, sino por consideraciones de orden moral.
La verdadera fortuna de un hombre es tener una esposa virtuosa .
(Kiddushín 70a)
Si tu mujer es baja, agáchate y háblale en voz baja
(Baba Metsía 59a)
CAPÍTULO SEIS
CUANDO LLEGA EL MOMENTO...
Por cualquiera de los distintos mecanismos que se han mencionado anteriormente ( "reloj genético", evolución, prevención y cuidado de la mujer, etc ),llega determinado momento en que uno de los más grandes cambios en la vida de la mujer se hacen presentes.
Su aparato reproductivo comienza a sufrir una serie de transformaciones, que van a dar por resultado el cese de sus menstruaciones,por un lado, y la transformación de los ovarios de tal forma que dejan de segregar estrógeno (tal como se mencionó al final del CAPÍTULO anterior ).
La falta de ésta hormona va a traer aparejado una serie de cambios a todos los niveles de la vida de la mujer.
Su cuerpo, su psiquismo, y como no podría ser de otra manera, su entorno son alterados en un proceso que, de acuerdo a lo que se afirmó en capítulos anteriores, pasa a se EL FACTOR DESENCADENANTE de una serie de conductas adaptativas a esta falta.
Antes de pasar a considerar algunos aspectos asociados con esta situación, será necesario detenerse a considerar un aspecto importante.
¿ SÍNDROME MENOPAÚSICO O SÍNDROME CLIMATÉRICO ?
Mas que hablar de un síndrome menopáusico habría que hablar de un síndrome climatérico
Síndrome : conjuntos de signos y síntomas que caracterizan un estado general en el ser humano.
La particularidad de la agrupación sindromática esta basada en que 1) no todos los signos o síntomas deban presentarse juntos para ser identificado el síndrome como tal, y ...
2) la plasticidad del concepto permite incluir , además de los aspectos especialmente médicos, aspectos psicológicos y sociales !
Dentro de los síntomas asociados a síndrome climatérico podremos incluir :
1. bochornos
2. palpitaciones
3. irritabilidad
4. aumento de peso
5. depresión
Esta pequeña lista debe ser complementada por una serie de síntomas subjetivos por la falta de estrógenos íntimamente relacionados con la forma en que los estrógenos repercuten en el funcionamiento del sistema vegetativo:
1. aumento de nerviosidad e irritación
2. depresión
3. inestabilidad emocional
4. palpitaciones
5. seudoangína de pecho
Las alteraciones, es decir , aquellos problemas que se hicieron presentes durante el período menstrual de la mujer tienen su importancia psicológica ya que pueden ser considerados como indicadores de la forma en que la mujer cursara en su momento su climaterio.
Dentro de los aspectos psicológicos asociados a los cambios corporales se debe señalar que la disminución de los ovarios y del útero no presentan mayor trascendencia como si lo hace la disminución de las mamas.En otras palabras, son las mamas que le permiten ver - tomar consciencia - a la mujer sobre el proceso que acontece dentro de su cuerpo.
Dentro de los cambios corporales internos podremos señalar:
cuando la mucosa vaginal - como consecuencia del normal proceso evolutivo de la misma - adelgaza ( pudiendo llegar a un estado atrófico) sobrevienen infecciones secundarias , con dolor, hipersensibilidad, lo que pueden determinar dificultades en las relaciones sexuales.
Dentro del mismo proceso evolutivo asociado a esta etapa podemos señalar el adelgazamiento del epitelio de la uretra y de la vejiga que determina la micción frecuente que sobreviene en algunos de estos casos.
Otros cambios que pueden ser detectados a nivel del cuerpo, también asociados a la falta de estrógenos serán observables sobre distintos tejidos como en la piel donde la pérdida de su elasticidad puede llegar a ser importante asociada a la atrofia del tejido subcutáneo; la mucosa nasal también podrá verse alterada- sirviendo de indicador de lo que ocurre en otras mucosas del cuerpo.
RELACI©N ENTRE ESTR©GENOS Y SÍNTOMAS PSICOL©GICOS
La relación entre los estrógenos y las conductas sexuales es conocida mientras que su relación con conductas adaptativas ha sido poco documentada hasta el momento.
Se ha señalado una directa relación existente entre la falta de estrógenos y síntomas de tensión y ansiedad.Por otro lado se han estudiado la forma de manifestarse estos síntomas durante el tratamiento con estrógenos - es
decir cuando se aporta artificialmente el estrógeno faltante también conocido como HORMONOTERÁPIA ( "parches")- , encontrándose una mejoría en las pruebas psicológicas, mientras que el mismo tipo de mejoría se ha encontrado en los casos en que se ha administrado un placebo ( una "pastilla de mentira"), debiéndose llegar a la conclusión que no presentan una diferencia estadísticamente valida
( es decir que en este aspecto la hormonoterápia no aporta ningún beneficio en los aspéctos psicológicos estudiados )(Cambell S De. "The management of the menopause and post-menopause years. Baltimore, Univ. Park Press,1976 )
Dadas estas resultantes en los estudios realizados es posible plantar que las mejorías - en los aspecto psicológicos - deben de guiarnos a que deberían de ser evaluados otro tipo de cambios en las pacientes, la relación médico-paciente, etc.
Un buen indicador de esto pueden ser los casos en que se nota una buena reacción a la hormonoterápia al principio y una progresiva pérdida de eficacia de la misma con el transcurrir del tiempo ( lo que por otro lado volvemos a reforzar el concepto anteriormente vertido que no alcanza con reponer la hormona faltante para solucionar la complejidad del síndrome.)
Páginas del Talmud
¿Por qué merecen las mujeres el especial favor de Dios?
El Señor ha hecho más promesas a las mujeres que a los hombres...
¿Por qué causa, preguntó Rav a R. Hiya, merecen las mujeres un especial favor de Dios?
Por tres motivos: porque llevan sus hijos a la escuela, porque impulsan y aconsejan a sus maridos a asistir a los cursos de los rabinos y porque guardan por ellos la casa hasta su regreso (Brajot 17a)
CAPÍTULO SIETE
EDAD , ESTROGENOS Y PSIQUISMO
A muchos niveles de la ciencia actual - que desgraciadamente no "han logrado sentarse todas juntas"- por falta de una información científica más numerosa , no es posible estimar de todos los síntomas que se presentan con el climaterio cuales de ellos corresponden a las alteraciones hormonales, cuales son parte del proceso normal de envejecimiento, y cuales de los diversos ajustes psicológicos que son necesarios a esta edad, podrían estar determinando los hechos observables.
Y posiblemente esta situación se mantenga hasta que no logre comprenderse que cada uno de los síntomas observables ( recordemos que no siempre aparecen con la misma intensidad y en todas las mujeres ) pueden ser interpretados como distintas formas de expresar corporalmente la conflictiva climatérica de la mujer.
En el capítulo donde expusimos sobre la psicosomática aclaramos más profundamente este aspecto, pero ahora lo llevaremos a la práctica centrando nuestra atención en uno de los aspectos más llamativos del Síndrome Climatérico
NATURALEZA DEL BOCHORNO
Comenzaremos señalando aquellos significados de la palabra que el Diccionario de la Real Academia Española que pueden resultarnos más significativos.
1. Del Latín vulturnus - viento del Este
2. Encendimiento pasajero del rostro
3. Desazón o sofocamiento producido por algo que ofende, molesta o avergüenza
4. Figurativo.Encendimiento y alteración del rostro por haber recibido ofensa el pudor o la vergüenza.
Ante esta serie de significados tan amplia nos es preciso preguntarnos la razón por la cual la ciencia ha elegido este termino para referirse a uno de los síntomas más comunes en el climaterio occidental.
Veamos: ofensa, molestia,vergüenza ¿ a qué se está haciendo referencia?
¿Qué se está señalando cuando se ha elegido esta palabra para denominar este síntoma ?
Trataremos de explicarlo a continuación.
El Bochorno está descripto como una brusca sensación de calor en la cara que progresa hacia el cuello y tórax acompañados de un enrojecimiento difuso de la piel, culminando con intensa sudación y escalofríos.
De comienzo súbito, sin nada que lo anuncie,en algunos casos es acompañado de sensaciones de vértigo, cefaleas, palpitaciones y náuseas inmediatamente después del bochorno
Puede presentarse en caso de amenorreas ( falta de menstruación ) nutricionales o anorexias nerviosas.
Ocurren entre el 75 al 85% de las mujeres menopáusicas occidentales , suelen ser frecuentes al principio, disminuyendo casi hasta desaparecer con el paso del tiempo , a diferencia de otros trastornos menopáusicos que aumentan con el tiempo, lo que nos señala su particularidad. Cuando se ha utilizado la hormonoterápia se registran estudios que señalan progresos. Sin embargo con el tiempo, cuando la aplicación de estrógenos se suspende, no vuelven a aparecer los síntomas que determinaron su aplicación.
Si sólo fuesen razones orgánicas las que están determinando esta problemática se mantendrían a lo largo del tiempo ya que las condicionantes orgánicas se mantienen o se agravan.
Esto está permitiendo adelantar que la mujer se normalizaría cuando se le suministra aquello que le permite reponer lo que siente que ha perdido ( los estrógenos ),teniendo esta reposición el valor psicológico de "hacer como si" nada hubiera pasado - es decir, no se ha dejado de tener el nivel normal de estrógenos, por lo tanto se sigue sintiendo " como si" todavía tubiese sus órganos reproductores en actividad!
Volviendo al bochorno, sería de mucho interés mencionar algunos aspectos.
Primero recordemos como a nivel popular manejamos el concepto "Calentarse".
Por un lado lo asociamos al enojo o a la furia.
Por el otro, hacemos referencia a la persona sexualmente exitada.
Antes de seguir, recordemos la forma en que la sexualidad en muchas mujeres de nuestra sociedad, esta asociada a su capacidad reproductiva.
Por lo tanto, para muchas mujeres, perder esta capacidad es un sinónimo de "dejar de ser mujer" asociado a la pérdida de su sexualidad.
Cuando esto ocurre, no es de asombrarse que en algún aspecto de su personalidad, la mujer se sienta enojada por esta pérdida, es decir "caliente".
Por otro lado, observemos la repercusión social que estos "bochornos" traen aparejados a la mujer.
Al hecho de estar cursando por su climaterio - que como ya vimos puede llegar a "calentar" a cualquier mujer - debe sumarse que "todo el mundo se entera" de lo que le pasa y ésto aumenta mucho más "el sentirse
abochornada".Es decir que el bochorno también cumple con la finalidad de "servir" para comunicar socialmente - sin palabras - el momento por el que está pasando la mujer.
Pero no todo queda aquí !
Repasemos que otras cosas dice la mujer con su cuerpo en los bochornos.
"Sensación de calor en la cara que progresa hacia el cuello y tórax acompañados de un enrojecimiento difuso de la piel, culminando con intensa sudación y escalofríos".
Esta es una serie de síntomas asociados al sistema nervioso vegetativo que también pueden ser explicados por la carencia de estrógenos.
Pero también son los mismos síntomas genéricos asociados al orgasmo femenino descriptos por distintos autores.
También hemos mencionado que "en algunos casos es acompañado de sensaciones de vértigo, cefaleas, palpitaciones y nauseas"
También síntomas asociados al sistema nervioso vegetativo y a la falta de estrógeno, pero si alguna amiga algunos años menor le cuenta a usted que ha tenido todo eso junto derrepente ¿ acaso usted no le pregunta: "Che nena, vos no estarás embarazada?"
Entonces podemos afirmar que el "bochorno" incluye también dentro de su sintomatología aquellos síntomas que popularmente asociamos con la mujer embarazada !
Si juntamos lo último que se ha planteado veremos que el bochorno presenta síntomas que están asociados a la sexualidad (orgasmo) y a la reproducción ( embarazo), es decir , aquello que de alguna forma la mujer puede sentir que ha perdido en éste período.
El tenerlos en el bochorno , es una forma de no perderlos, de seguir manteniendo ese "como si" anteriormente mencionado, con todo su significado psicológico!.
(Para aquellas personas que puedan poner en duda esta afirmaron se invita cordialmente a que una vez que tenga en sus manos LA TOTALIDAD de los posibles síntomas vegetativos, expliquen por qué razón se asocian éstos en el bochorno y no otros !)
Comúnmente, el bochorno es tratado con hormonoterápia por un tiempo determinado.
Una vez que la misma cesa, es decir una vez que nuevamente los estrógenos vuelven a tener el mismo nivel corporal que cuando los bochornos se hicieron presentes, estos desaparecen.
Anteriormente se había afirmado que de alguna manera los mismos van a cesar a lo largo del tiempo. También se había afirmado que psicológicamente la hormonoterápia tiene el valor de "reponer un faltante" en la mujer.
Esto nos señala que la mujer necesitaría un tiempo determinado para poder asumir y sobrellevar esta situación ( falta de estrógenos)y acostumbrarse a ello orgánicamente con todas sus implicancias psicosociales.También nos permite entender que éste proceso equivaldría al período de tiempo que ella necesitaría para aceptar su nueva condición de mujer carente de toda posibilidad de ser fecunda nuevamente y no sentirse abochornada por ello.
LA PROBLEMÁTICA DEL DORMIR
Estudios señalan aumento considerable de insomnio durante el período menopáusico y posterior a él ( 2 a 6 años).
Estos estudios demuestran que estos trastornos aparecen junto con otros síntomas tales como :
1. dolores de cabeza,
2. vértigo,
3. palpitaciones,
4. depresión,
5. aumento de peso.
Estos mismos estudios permiten concluir que estos trastornos del dormir estarían dados por los cambios hormonales con sus consecuencias vasomotoras y factores psicológicos relacionados con los cambios hormonales.
Lo más interesante es que en la bibliografía no se señalan cuales son esos factores psicológicos que podrían estar haciendo su efecto.
A falta de estudios que puedan servirnos de referencia le plantearemos a usted la misma pregunta que le hicimos unas líneas más arriba:¿ que haría Usted si una joven amiga le cuenta que siente :
1. dolores de cabeza,
2. vértigo,
3. palpitaciones,
4. depresión,
5. aumento de peso?
¿Acaso Usted no le preguntaría nuevamente por un posible embarazo ?
Es nuestra intención el dejar la pregunta planteada y seguir...
La incapacidad de transcurrir por un sueño " en paz" también condiciona otros síntomas tales como el cansancio o somnolencia.
Causas que pueden alterar el sueño en la mujer menopáusica.
1- Efecto del cambio hormonal
2- Síntomas vasomotores
3- Trastornos psiquiátricos
4- Uso de medicamentos con este efecto secundario
5- Ronquido
6- Cambio en los horarios de sueño y vigilia.
Independientemente que usted desee aceptar que una vez que estos factores anteriormente señalados no puedan ser la totalidad de la problemática y que la consulta con un psicoterapéuta sería recomendada, le ofreceremos aquí una serie de "pequeños consejos" que la ayudarán a mantener lo que se conoce como:
HIGIENE DEL SUEÑO
1- Mantener un horario regular de actividades durante el día
2- Evite hacer ejercicio antes de ir a dormir
3- Hacer algo agradable antes de dormir para si de esta manera...
4- Relajarse y " dejar los problemas fuera de la cama " antes de dormir.
5- Comer algo ligero si suele tener hambre durante la noche.
6- Utilizar el cuarto solo para dormir, realizando otro tipo de actividades diarias fuera de él
7- Acostarse y levantarse a las mismas horas a diario.
8- Evitar bebidas alcohólicas, con cafeína ( café , mate, te, )
9- Evitar las siestas durante el día o la tarde.
10- Suele dormirse muy bien después de una relación sexual satisfactoria.
Páginas del Talmud
El parto en Sábado
En día festivo no es lícito hacer parir a una bestia, pero se puede ayudarla ( sin extraer a la cría).
Se puede hacer dar a luz a una mujer en sábado, traer para ella una comadrona desde donde sea, incluso profanar si es necesario la solemnidad del día para cualquier trabajo relacionado con ello, sobre todo pata atar el cordón umbilical.
Rav. José permite también cortar el cordón umbilical.
Finalmente, en sábado puede realizarse todo lo que se relaciona con la circuncisión. (Shabat 128b=XVIII, 3)
CAPÍTULO OCHO
SEXUALIDAD DURANTE EL CLIMATERIO
Pasaremos revista a una serie de síntomas que pueden aparecer con variaciones durante el climaterio
Lubricación
En una mujer joven 15 a 20 segundos de estimulación sexual logran una buena lubricación, mientras que con los años se hace necesario más tiempo ocurriendo una lubricación menos intensa pero no por eso menos efectiva.
Aquellas mujeres que presentan una baja importante de estrógenos pueden presentar una sequedad vaginal que podrían estar influyendo en su vida sexual activa.Ante esto los psicosomatístas planteamos la siguiente pregunta: ¿por que razón aparece éste síntoma en éste momento? ¿Que nos está diciendo sobre como esa mujer vive su sexualidad en este momento ?
Si bien es necesario decir que una serie de lubricantes intravaginales pueden ser de mucha utilidad, la psicoterapia también tendrá un efecto positivo.
Mucosa vaginal
Se registran cambios como consecuencia de la falta de estrógenos.
La continuidad de la vida sexual aparece como factor determinante.Aquella mujer que mantiene una vida sexual activa, tendrá una mucosa vaginal más rugosa y más gruesa - es decir más sana- que la inactiva, pudiendo llegar a distintos grados de atrofia por falta de este tipo de actividad.
Contracciones musculares orgásmicas
Con el pasar de los años van perdiendo su intensidad, pero ello no influye negativamente en el goce, el placer o la satisfacción sexual.
La masturbación
Se ha demostrado que también es útil para mantener las condiciones fisiológicas de la vagina, disminuyendo la progresión los procesos involutivos.
Factores orgánicos que pueden interferir en la sexualidad de la mujer en este período
La diabetes
A pesar que el 7% de los diabéticos masculinos consultan por impotencia, en el caso de la mujer no produciría complicaciones importantes.
Alcoholismo
Suele interferir en la vida sexual de la mujer y del hombre en cualquier edad.
Medicación
Existen una serie de medicamentos que solos o combinados pueden traer como trastornos secundarios interferencias en la vida sexual
Artritis
El dolor provocado en distintas articulaciones puede parecer como un impedimento a la vida sexual activa Esto demanda de la mujer y de su pareja la elección de posiciones menos molestas.
Fatiga crónica
Depresión y aburrimiento pueden influir negativamente en la sexualidad.También pueden estar relacionadas con otras situaciones clínicas tales como anemia, mala alimentación, que pueden manifestares con éste tipo de síntomas.
Pérdida de interés
Se relacionan a menudo con un sentimiento por parte de la mujer con la disminución de la respuesta total a lo sexual y el sentimiento de pérdida de la satisfacción,elementos esencialmente depresivos que requieren un enfoque psicoterapéutico!
Paralelamente se constata una disminución de los coitos en la menopausia de la mujer occidental.
Estudio americano demuestra que el 50% de las mujeres experimentaron una baja en el interés sexual, y menos del 20% informó de una gran reducción.
En especial para las mujeres mayores, la actividad sexual puede depender de imponderables tales como la disponibilidad de pareja, el interés, la competencia de la pareja y las expectativas culturales de lo que es la conducta sexual apropiada para esa edad.
Esto hace pensar que los factores sociales humanos, y no solo los niveles hormonales tiene un papel importante en la determinación de la conducta sexual.
Preguntas a formularse para detectar la disminución de la vida sexual en la climatérica:
1. ¿No tiene pareja y le gustaría tenerla?
2. ¿Tiene algún problema con su pareja ?
3. ¿Ha habido algún cambio en su nivel de deseo ?
4. ¿Ha notado algún cambio en su lubricación cuando se excita ?
5. ¿Siente que le hace falta una actividad sexual más satisfactoria?
6. ¿Son insatisfactorias sus relaciones sexuales ?
7. ¿Aparece alguna molestia durante estas relaciones ?
8. ¿Tiene dificultades en llegar al orgasmo?
Como podrá observar salvo el punto 4 que puede tener una serie de implicancias "biológica" ( es decir que le puede echar la culpa a la baja de estrógenos ), si en su caso ha contestado afirmativamente a alguna de las preguntas anteriores, no sea tímida y consulte con un psicoterapeuta.
Páginas del Talmud
Las Hijas
Una hija es un falso tesoro para su padre; las preocupaciones que le produce le impiden conciliar el sueño.
Cuando es joven, teme que le seduzcan; en la adolescencia teme que se entregue a la prostitución; si es casadera, tiene miedo de no hallarle marido; si está casada,piensa que quizá sea esteril, y cuando llega a vieja teme que se dedique a la magia
(Sanhedrín 100b)
CAPÍTULO NUEVE
ASPECTOS PSICOSEXUALES ASOCIADOS AL CLIMATERIO
VARIACIONES PSICOL©GICAS NORMALES EN EL PERÍODO FERTIL DE LA MUJER
Tal como lo hemos planteado en capítulos anteriores, aparecen muchos factores que pueden estar determinando la conducta del ser humano ( Series Complementarias ).Dentro de estas Series, deberemos hacer un espacio a aquellos aspectos de la personalidad que se ven influenciados por la acción hormonal, más particularmente en el caso de la mujer.
Un aspecto responde a los estrógenos - que produce la maduración del folículo y la conduce a su fertilidad - aumentando sus actividades de tendencia extrovertida , con un aumento de su heterosexualidad llegando a la cima de éstas tendencias en el momento de su ovulación
El otro aspecto aparece cuando la mujer se ve influenciada por la progesterona, la hormona que prepara al útero para su nidación, se centra más sobre si misma, aumentando sus "rasgos maternos" ( expectación, introversión, tendencia receptivas- la expectación o espera del óvulo a ser fecundado, la introversión o vuelta hacia su mundo interno, si hay o no embarazo )
Cuando la fecundación no ha sido posible , la mujer, frente a la espera de su menstruación repite su crisis adolescente frente a la menarca.(Inquietud, angustia e irritabilidad - ya que como se ha señalado anteriormente, la menstruación es vivida como "un hijo menos")
Si la mujer no posee una elasticidad suficiente como para poder sobrellevar esta serie de cambios que se logran en base a la elaboración e integración de su sexualidad a su personalidad, siente las variaciones hormonales en forma molesta - las famosas molestias pre y menstruales; irritabilidad de carácter que coincide con algún momento del ciclo, etc.
Esta situación da por resultado que la mujer combate internamente a sus propios impulsos ( la extroversión heterosexual estrogénica y/o la introversión - recepción propiciada por la progesterona ) en forma reiterada en cada uno de sus ciclos.
Cuando este ciclo se interrumpe por el proceso climatérico, la mujer se encuentra nuevamente frente a la necesidad de readaptar todo, ya que el equilibrio que se hacía necesario anteriormente, al desaparecer las variaciones hormonales que los condicionaban, al no es necesario , debe ser sustituido.
Mientras que las hormonas ya no actúan sobre los conflictos emocionales, su accionar se hace más notorio sobre la fase vasovegetativa de su cuerpo ( bochornos, palpitaciones, etc )
Una vez que la mujer consigue dominar su adaptación al climaterio, - que coinciden con los 3 a 5 años que las mujeres son sometidas a tratamientos hormonales, que tienen sus bochornos, etc; que no por casualidad coinciden con los 3 a 5 años que el niño elabora los aspectos más fundamentales de su sexualidad - puede planear una vida activa que le promete a su personalidad innumerables gratificaciones. La realización como mujer en el período reproductor puede ser un sostén para poder sobrellevar mejor el proceso de readecuación climatérica.
Puede cosechar los frutos de su trabajo previo, ya que le es posible sentirse amada e importante en una familia que ahora crece como una parte de la mujer misma, mas sin el dolor ni el esfuerzo de las etapas anteriores ( los hijos ya están grandes, etc ); además, todo aquello que realiza es visto por ella, así como por otras personas, como un sostén para su satisfacción emocional
TRASTORNOS DEPRESIVOS
Cuando la menopausia ocurre antes o después de lo esperado, o es vivida - tanto consciente como inconscientemente como algo limitante , frustrante, etc; puede traer consigo un aumento en la frecuencia del sufrimiento psicológico por parte de la mujer en este período.
Puede aparecer un sensación insidiosa de frustración interna , carencia; de sentirse insatisfechas, junto con la imposibilidad de sentirse y manifestarse como antes.
Dentro de las posibilidades de concretar una expresión afectiva específica, la depresión - entidad que da cuenta de pérdidas dificilmente elaboradas ( y como ya se ha mencionado, el climatério suele ser vivido como un período de pérdidas ) - aparece con un promedio muy alto.
Es el principal trastorno que se presenta en la edad madura en las mujeres, estadísticamente comprobable que son mucho más vulnerables que los hombres de las mismas edades.
Teorías psicosociales lo atribuyen a la desventajas sociales de la mujer, y la sensación de impotencia que aparecerían asociadas en todo este período, estarían contribuyendo al surgimiento del cuadro depresivo.
Factores que pueden determinar una depresión :
1. sensación de pérdida de femineidad
2. dificultades laborales del marido
3. los hijos que abandonan el hogar
4. la sensación que " la vida casi se ha acabado "
OTROS TRASTORNOS EMOCIONALES
En líneas generales se podría dividir en dos :los que aparecen en éste período y que antes no estaban; y el aumento de los ya existentes. Mujeres con un sistema nervioso muy sensible e inestable son más propensas a presentar trastornos emocionales asociados al climaterio; mientras que aquellas que presentan más estabilidad suelen tolerar mejor ésta etapa.
La ansiedad observada aparecería ligada al concepto que tiene la mujer de sí misma suelen ser el origen más frecuente de la sintomatología, especialmente cuando ésta está asociada a la capacidad de reproducción. En estos casos es vivida la menopausia como una " declaración de senilidad"
Aparece un esfuerzo por contrabalancear esta situación - es decir de mostrarle al mundo que todavía no se ve a si misma "como una vieja chocha"- que no hace más que agravar el monto de ansiedad.
Siente que se pierde todo lo que se había ganado en la pubertad : feminidad, belleza, y el poder a ellas inherentes así como su atracción sexual. (Autores señalan que pacientes normalizadas con estrogenos externos presentan síntomas vasculares al desencadenarse un episodio emocional)
La mujer pasa por un estado psicológico de dudas, vacilaciones, temor del futuro ,intensificación y rechazo de su sexualidad, de oscilación entre el deseo de aislarse y una gran actividad sexual ( muy similar a las de las jóvenes)- lo que implica que psicológicamente es un replanteo de su sexualidad juvenil
Conociendo el conflicto de cada mujer con su menárca se pueden plantear hipótesis sobre su futuro climaterio.
La reacción a la menopausia es un test que le sirve a la mujer para saber si ha sido feliz o desgraciada, colmada en sus instintos o insatisfecha eróticamente, durante su niñez, adolescencia y madurez.
Aparecen excepciones en la mujer que siempre ha sido muy reprimida en su sexualidad, que vive a su menopausia como una fase más de la obligación de "seguir siendo" mujer.
Existen aquellas muy infantiles que viven a la menopausia "como la liberación", en el sentido que "ya no es más mujer" e inconscientemente vuelve a ocupar el lugar de "la nena chica"
La mujer que encontró todo su interés en el culto de sus atractivos físicos, y en la conquista del hombre, es la que más suele sufrir en esta etapa.
LO MÁS PATOL©GICO
Es lo que algunos autores han llamado " psicosis evolutiva" que se caracteriza por :
1. depresión con intensos sentimientos de tristeza
2. desesperación
3. tendencia al suicidio
4. constante menosprecio de si misma
5. sentimiento de culpabilidad
6. aspectos persecutorios que determinan acusaciones a otras personas
7. errores de juicio
8. debilidad de la memoria
9. cambios totales de la personalidad.
LA PSICOTERAPIA EN ESTOS CASOS
Es lo que puede hacer la diferencia entre pasarla bien o pasarla mal en éste período. Es su psicoterapia personal el lugar donde la mujer PUEDE trabajar sobre los temores que se plantean con respecto a su sexualidad, su personalidad, sus conflictos climatéricos, etc.
Posiblemente sea el único espacio donde la mujer pueda llegar a vivir a la sexualidad en forma más liberada como más gratificante.
El replanteo de sus emociones puede servir a la mujer madura para dar a su vida afectiva un carácter más sereno, libre de ambivalencias y conflictos emotivos.
En otras palabras permitirse a si mismas "ser un poco más felices como mujeres".
CAPÍTULO DIEZ
LA OSTEOPOROSIS
Es una enfermedad que altera la resistencia de los huesos de nuestro organismo, generalmente en mujeres mayores de 50 años y muy raramente en los hombres. De origen hasta ahora desconocido ( es decir la etiología de la enfermedad no se ha determinado) podremos solamente aconsejar una serie de medidas preventivas por el momento.
Asociada al Síndrome Climatérico por la falta de estrógenos y su relación con el proceso que se encarga mantener y renovar constantemente a los huesos, esta enfermedad puede aparecer a partir de ahora en cualquier momento de la vida de la mujer, razón por la cuál debe ser fuente de preocupación y de una prevención consciente.
Sus efectos consisten en debilitar a los huesos, de forma tal que los mismos pueden verse fracturados por golpes que anteriormente no provocaban este tipo de lesiones y/o dificultando todo proceso de cura de los mismos a posteriori.
Los huesos están formados esencialmente por calcio mineral que al no estar "producido" en nuestro organismo, debemos introducirlo a través de la alimentación.
Una vez que lo hemos incorporado , debemos asociarle la Vitamina D a efectos que el calcio mineral sea fijado a nuestros huesos.
La producción de la Vitamina D lo hace nuestro organismo, en realidad nuestra piel, en contacto con los rayos solares.
El tercer aspecto a ser considerado en materia de prevención de la osteoporosis es el ejercicio.
Ejercicio...
Cuando nos referimos al ejercicio, no lo estamos haciendo en el sentido de ir a un gimnasio varias veces por la semana ( si lo quiere hacer es mejor ) ya que con 45 minutos seguidos de caminata diaria son suficientes ( sin parar y a un ritmo no muy lento )siempre y cuando no lo contraindique el médico. Yoga, Tai Chi u otro tipo de ejercicio también pueden ser considerados
Alimentación...
Un adulto necesita un gramo de calcio diario, lo que es equivalente a un litro de leche diario ( y si se propone cuidar de su colesterol, la leche descremada también le brinda la misma cantidad de calcio )
De la lista siguiente usted podrá tomar un ejemplo de como cuidar su dieta de forma tal de lograr el gramo de calcio diario
7
ALIMENTO CALCIO
(CANTIDAD: 100 Grs.) (Miligramos)
Yogurt 140-170
Garbanzo 149
Berro 222 (Tallo/Hoja)
Espinaca 61
Lechuga 62
Col 50
Perejil 280
Nabo 259 (Hoja)
Radicheta 138
Papa 15
Tomate 12
Pasa de Higo 170
Pescado Graso (Caballa) 225
Poroto de Soya 227
Al cocinarlos, estos alimentos pierden entre 15 al 30% del calcio. Calcule su dosis de calcio diario de forma tal que totalice los mil miligramos ( un gramo)
Tomar Sol...
Tal como se explicó anteriormente es la única vía que disponemos para crear naturalmente nuestra Vitamina D.
Es por eso que debemos hacerlo con determinada frecuencia, es decir mas allá del verano.
Si usted se preocupa que le propongamos que salga en pleno invierno a la plaza a tomar sol en bikini, desde ya le notificamos que no va a ser así.
Autores sostienen que el contacto de la piel de las manos y la cara con el sol alcanza para lograr esta meta.
Otros por el contrario sostiene que no es suficiente.
Es por eso que nos permitimos sugerirle que por lo menos una vez al mes, dentro de su casa, detrás de una ventana y junto a una estufa si es necesario, aproveche a disfrutar un baño de sol directo con la menor cantidad de ropa - es decir con la mayor cantidad de piel que tome contacto con los rayos solares - que le sea posible.
Si tiene un compañero muy celoso, dificultades alérgicas en la piel o su única ventana está dirigida a la calle, aproveche las lámparas que combinan rayos ultravioletas con infrarrojos, o si es más paqueta, dese una vuelta por una cama solar !
CAPÍTULO ONCE
PSICOTERAPIAS
No se va a pretender hacer aquí un planteo sobre la totalidad de las corrientes existentes, ya que sería impropio de nuestra parte, sino que lo haremos desde la óptica que desempeñamos a diario y que ha motivado la presente obra.
Antes de comenzar, deberemos dejar en claro que somos conscientes que no todas las técnicas psicoterpéuticas son factibles de ser eficaces en todas las personas y que por contrapartida, no todas las personas son factibles de ser tratadas por la misma técnica.
Mas importante que la técnica a ser utilizada es el vínculo que se establece entre el terapéuta y su paciente !
EL PSICOANÁLISIS
Técnica desarrollada por Sigmund Freud basada en la existencia de aspectos inconscientes para el sujeto que se manifiestan en su personalidad y que, por el hecho de su carácter no consciente, suelen presentarse en forma reiterada sin que puedan ser dominados o debidamente manejados. Estos aspectos inconscientes suelen imponerse en la vida consciente del ser humano de forma tal que parecería "que lo dominan".
Freud propone que una vez que conocemos los afectos asociados a estos aspectos inconscientes, podemos "manejarlos" más efectivamente, logrando superar la angustia que los mismos provocan.
La meta del psicoanálisis decía Freud, es lograr que la persona pueda amar , trabajar y ser feliz.
LA PSICOSOMÁTICA
Ya fue atendida en el capítulo correspondiente, razón por la cuál no profundizaremos mucho más.
Solo diremos que la PSICOSOMÁTICA PSICOANALÍTICA desde la cual fue encarada la presente obra trabaja sobre aquello que también reprimido se manifiesta a nivel de nuestro cuerpo.
En este caso el discurso hablado del paciente es elaborado junto con su discurso corporal, permitiéndole recuperar tanto aquellos aspectos reprimidos asociados al cuerpo como aquellos que no lo están ( manteniendo de ésta forma la unidad bio-psico-social )
Cuando anteriormente se manifestó que NO se pretende que sea visto como una medicina alternativa, sino complementaria se estaba haciendo mención a éste aspecto de la técnica.
El hecho de consultar con un psicosomatista psicoanalítico no va en desmedro de la relación que usted pueda tener con su/sus médico/s.
Tal como se ha pretendido expresar a lo largo de la presente obra, no se ha tomado posición ni a favor ni en contra de los datos que se han presentado - como el caso de la hormonoterápia por ejemplo - , sino que se ha presentado un significado posible.
¿CUALES SON LOS OBJETIVOS DE LA PSICOSOMÁTICA PSICOANALÍTICA CON RESPECTO AL SÍNDROME CLIMATÉRICO ?
A pesar que una psicoterapia es antes que nada una vivencia, personal e intrasnferible, intentaremos trasmitirle a nuestros amables lectores todos aquellos elementos que puedan, en última instancia, terminar de convencer -aunque más no sea intelectualmente - que es un camino posible para la solución, de muchos de los problemas afectivo-vivenciales que se han planteado en todas las páginas precedentes, como también para aquellos que trascienden los motivos de este libro.
Trataremos de incursionar juntos en los entretelones de una Psicoterapia Psicosomática Psicoanalítica.
El Primer paso está en usted, en que, movido por sus sentimientos , su mundo interno , su realidad cotidiana, presiente que hay algo que podría ser mejorado en su vida.
(Obsérvese que no se está hablando de límites tales como sentirse mal, o estar profundamente angustiado, deprimido o ansioso; a propósito se esta haciendo mención a situaciones que no llegan ser patológicas, ya que no es necesario estar loco para consultar a un Psicoterapeuta )
Es decir que el motor de todo esta centrado en que usted se permita a sí mismo la posibilidad de reconocer en que hay algo que puede ser mejorado en su vida !
Llegados a este punto, usted solicita una entrevista.
Una vez en la misma, después de pasar por las formalidades de presentación y recolección de datos personales , se le comunicará que tiene 50 minutos por delante y que ese tiempo será utilizado para conocer su problemática.
Esta primera entrevista tiene unos pocos motivos que cumplir :
1. Que usted conozca a su futuro terapéuta
2. Que su futuro terapeuta lo conozca a usted
3. Que su futuro terapeuta tenga en claro su problemática
4. Que su futuro terapéuta pueda decir si EL o ELLA pueden hacer algo por usted
El proceso psicoanalítico puede ser comparado con un largo paseo que se hace entre dos. Lo importante es saber si ambos se consideran el uno al otro " como un buen compañero" para compartir todas las vicisitudes que se presentarán con el tiempo. Puede darse el caso en que cualquiera de las partes, llegue a la conclusión que " con el otro no puede", y es preferible dejar las cosas en éste punto.
Supongamos todo ha salido bien, y se concretan :
1. La frecuencia en que se encontrarán por semana
2. Los horarios en que lo harán
3. Los honorarios, las condiciones de pago.
4. Las vacaciones o interrupciones que se puedan presentar.
Así es que llegamos a la primer reunión de trabajo.
En la misma se le invitará a usted a recostarse en un diván que posiblemente ya vio en la primer entrevista.
Una vez que se ha ocupado cómodamente su lugar, su terapeuta , sentado detrás de usted le propondrá :
" A partir de ahora hable usted de todo lo que le venga a la mente. No importa que le parezca que no tiene sentido o que no vale la pena. Todo podrá ser utilizado en su beneficio. Lo importante que deje transcurrir libremente sus pensamientos y que los exprese"
Esto es lo que se conoce como " La regla Fundamental del Psicoanálisis". ¡Vió que fácil!
Lo que se pretende de usted es que cumpla con ella. Es nuestro trabajo el saber que hacer con sus palabras.
Al principio usted hablara sobre aquellas razones que usted cree que han motivado su pedido de consulta, pero no tardará en darse cuenta - gracias a lo que su terapeuta pueda señalarle - que esos problemas no han quedado afuera del consultorio , sino que también están presentes en ése momento y entre ustedes dos.
Todos aquellos que hemos recorrido este camino, hemos caído en la tentación de "preparar lo que voy a decir" un rato antes de entrar al consultorio. No se preocupe, a usted también le va a pasar, pero con el tiempo se sentirá más cómoda, y verá que es más interesante - por todo lo que puede concluir de lo que dice - llegar como llegaría a cualquier otro lugar, es decir sin tener todas las palabras pensadas de antes, tomar su lugar en el diván , y dejar que las palabras que vienen en ese momento a su mente fluyan libremente. Esto es lo que en psicoanálisis llamamos "asociación libre".
¡Es muy difícil plantear un ámbito humano más libre que el psicoanalítico !
No se le proponen a usted ninguna tarea, no se le proponen " deberes para hacer en la casa" ni ningún ejercicio. Simplemente hable lo que sienta en ese momento. Siéntase libre y sea usted mismo, aunque mas no sea durante los próximos 50 minutos .
Con el tiempo usted podrá apreciar que no solo ha traído su cotidianidad al consultorio, sino que también, en nuestro caso, todo lo que ocurre con su cuerpo, en determinado momento comienza a aparecer.
Usted sentirá que la sesión psicoanalítica también es un ámbito donde podrá "hacer lugar para su cuerpo". Sus bochornos, sus malestares, sus dolores y sus dificultades físicas, entrarán en la sesión de la misma forma que lo hacen en su vida. Y al igual que las palabras, serán incluidos como un todo en lo que usted dice, piensa y siente.
Con el tiempo, usted sentirá que de la misma forma que sus palabras pueden ser interpretadas - es decir, entendidas de otra forma - también sus síntomas corporales son factibles de ser entendidos de otra manera.
¿A que nos estamos refiriendo ?
Al principio, usted comprendió que las palabras que usted decía durante la sesión , normalmente hacen referencia a una serie de sentimientos en los cuales usted no estaba pensando.
Estos sentimientos en los cuales usted no pensaba, son el resultado "del aquí y el ahora" de la sesión de ese momento, pero tiene la cualidad de mostrarnos sentimientos que estuvieron siempre presentes en usted pero usted no los había percatado.
A partir del momento que su terapéuta se los ha señalado son tan suyos como cualquier otro sentimiento que si tenía presente.
Con el cuerpo es igual
A medida que el cuerpo aparece en el contexto de sus palabras implícitamente queda rodeado de una serie de sentimientos que una vez que le son mostrados por su terapeuta comienzan a ser tan suyos como su cuerpo.
¡Usted junto a su cuerpo alcanzan una nueva dimensión, la afectiva !
También podrá ir notando que todo el mundo afectivo que le es propio y que paulatinamente ha ido recuperando con el correr del tiempo, remiten constantemente a tiempos pasados.
Los afectos que se manejan son afectos que han surgido en su vida en el pasado. También son pretéritos aquellos sentimientos ligados con su cuerpo.
Todo este mundo afectivo del pasado comienza a aparecer "casi como por arte de magia" cada vez que usted esta en una sesión con su terapeuta, en el "aquí y el ahora".
Poco después comenzará a poder identificar a aquellas personas que dieron lugar a los afectos que han aparecido en los distintos momentos del proceso. Este es el momento en que antiguos sentimientos - tanto buenos como malos - a los cuales uno no estaba en condiciones de acceder por si solo(ya que han quedado ocultos tras un cuerpo y una memoria que nos hacían creer lo contrario) son revividos, dándonos la posibilidad de replantearlos con la perspectiva de la distancia del tiempo, la madurez de nuestra personalidad y el apoyo de un proceso psicoanalítico.
Es así que podemos replantearnos la validez y el sentido de muchas cosas que nos caracterizan como personas y como individuos.
¡Aquí es donde se comienza a notar nuestro cambio en la forma que nos relacionamos con la gente que nos rodea!
Como tenemos una idea más clara de los sentimientos que movilizamos cada vez que nuestra personalidad es puesta en juego, podemos ser más "nosotros mismos", más auténticos con todos aquellos que nos rodean.
El cuerpo vuelve nuevamente a nosotros en éstos momentos en su papel de "parte de nosotros mismos" que es puesta en juego en nuestro desempeño con los demás, con la sociedad que nos rodea, con nuestra familia y nuestra pareja.
Recuperamos así aquellos sentimientos que son expresados corporalmente por nosotros en esta dimensión de nuestras vidas.
En el caso de una mujer climatérica, los afectos que son movilizados por el comienzo orgánico de este período tales como temores, sensaciones de pérdidas, frustraciones por lo que no se pudo hacer, incomprensiones de lo que le acontece,( es decir, todo aquello que nos ha ocupado las páginas anteriores )serán utilizados por el terapéuta y su paciente como la puerta que permite recorrer el camino hasta llegar al origen de esos sentimientos, para que una vez reconocidos como propios y reelaborados, permitan acceder a una nueva dimensión afectiva del cuerpo.
Esto significa que el cuerpo deja de ser algo vivido como persecutorio y culpable de nuestros padecimientos, para pasar a ser el cuerpo que queremos - porque pasa a representar cosas que hemos aprendido a querer - y sobre el cual podemos edificar un futuro mas agradable - querido - con el cual podremos gozar y sentirnos bien gran parte de los días que tenemos por delante.
¿En que puede ayudarle a la mujer durante su climaterio ?
¡Simplemente a vivirlo mejor!
No va a cambiar la forma en que se van a dar los cambios a nivel corporal, pero sí la forma en que serán vividos.
Tal como se anuncia en el título es ¡ posible ser una mujer madura y feliz!
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· Edit. Interamericana. México D.F.
El presente artículo, hace una revisión bibliográfica sobre la menopausia precoz visto desde el ámbito de la Actividad Física. Y cómo a través de ésta se pueden tratar algunas de las patologías producidas por la menopausia precoz, tales como la osteoporosis, hipertensión, obesidad, depresión y ansiedad.
En cada uno de los problemas derivados de la menopausia precoz, se determina cual es la práctica física más recomendada según diversas investigaciones de diversos autores.
Francisco Javier Vázquez Ramos
kiscoarahal@hotmail.com
Manuel Jesús Baena Antequera
manueljebaena@hotmail.com
(España)
http://www.efdeportes.com/ Revista Digital - Buenos Aires - Año 9 - N° 66 - Noviembre de 2003
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1. Introducción
"Si el ejercicio físico pudiera administrarse en forma de pastillas,
este sería el medicamento más recetado y beneficioso"
(Butler)
Desde siempre los efectos de la menopausia han supuesto un problema, aunque no tan generalizable en de la población femenina, debido al poco período de vida que transcurría desde que aparecía la menopausia. Pero hoy en día, el problema se acentúa debido a que la esperanza de vida es mayor, y por lo tanto los efectos son mayores, como consecuencia del mayor tiempo de vida bajo los efectos de la disminución en la producción de estrógenos.
Si los efectos de la menopausia son de por sí bastante acusados en la sociedad actual, más aún son los de la menopausia precoz, debido a que el intervalo de años de vida postmenopáusica se incrementa.
El tratamiento que se ha llevado a cabo por parte de médicos, ha sido el tratamiento hormonal sustitutivo (con estrógenos, gestágenos,...), para paliar los efectos de la falta de estrógenos propias de las mujeres de esta etapa de la vida. Las consecuencias negativas de éste son: riesgo de cáncer de endometrio, riesgo de cáncer de mama, hipertensión, tromboembolia y disminución de la tolerancia a la glucosa (Botella, 1990). Por lo tanto, existen dudas entre la relación de beneficios y riesgos de dicho tratamiento.
Una de las alternativas a este tratamiento, puede ser la práctica de actividad física, que según numerosos estudios pueden disminuir los efectos que de la menopausia se derivan (osteoporosis, hipertensión, ansiedad, obesidad, depresión, etc.). Éste realizado de forma correcta y bajo la supervisión de un profesional de la actividad física, puede ser un complemento ideal, inocuo y eficaz al farmacológico.
2. Delimitación conceptual: menopausia precoz
Consideramos oportuno realizar una aclaración conceptual de los términos no específicos de la actividad física, y que creemos conveniente clarificar antes de abordar el tema que nos atañe.
Posteriormente abordaremos la menopausia precoz, desarrollando su etiología, los factores que inducen a ella, y la sintomatología que puede presentar una mujer con esta patología.
2.1. Aclaración terminológica
Menarquía es la aparición de la primera menstruación.
Climaterio. La Federación Internacional de Ginecólogos y Obstetras (FIGO) lo define como el período de tiempo que se extiende desde la madurez hasta la senectud (tabla 2.1). Es una etapa de transición de carácter involutivo, durante la cual desaparece las menstruaciones, se pierde la capacidad reproductora, se producen signos de desfeminización y tienen lugar ciertos cambios psicológicos, todo ello como consecuencia directa de la disminución progresiva de la función ovárica (Navarro, J. y Navarro, J.M. 1999).
Menopausia. La Organización Mundial de la Salud (OMS, 1981) la define como el cese permanente de la menstruación, como consecuencia de la pérdida de la función hormonal ovárica (tabla 2.1).
Los tipos de menopausia (Alonso, 1997) que podemos encontrar son: natural o fisiológica, artificial y transitoria. Dentro del tipo de menopausia natural o fisiológica se sitúa la menopausia precoz (Navarro, J. y Navarro, J.M. 1999).
Así pues, la Menopausia es un momento, un tiempo breve y determinado. El climaterio, por el contrario, es un largo periodo de por lo menos diez años de vida de la mujer (Botella, 1990).
Menopausia precoz. La OMS y la FIGO la definen como la menopausia que tiene lugar a los 45 años o antes. Según el país, su latitud, el estado socioeconómicos y los factores raciales, la aparición de la menopausia puede variar (Botella, 1990), y como consecuencia modificar la edad de su aparición.
Tabla 2.1. Etapas de la vida reproductora (modificado de Navarro, J. y Navarro, J.M. 1999).
2.2. Etiología de la menopausia precoz
La etiología de la menopausia es el agotamiento de la reserva foliculogénica; por lo tanto, todas las causas que faciliten esa decadencia del ovario promoverán la menopausia precoz.
Según Jacobs y Murray proponen una lista de etiologías:
*
Alteraciones cromosómicas.
*
Defectos enzimáticos.
*
Etiología autoinmune.
*
Idiopática.
*
Menopausia precoz iatrogénica.
2.3. Factores que influyen sobre la edad de la menopausia
Hay una serie de factores que modifican la edad de la menopausia, siendo los más importantes la herencia y el tabaco (Alonso, 1997):
*
Herencia: es posible que exista un determinante genético y por eso con frecuencia las hijas responden al modelo de las madres. Así pueden explicarse las diferencias raciales.
*
Tabaco y alcohol: está claramente demostrado que la edad de la menopausia se adelanta en mayor grado en mujeres fumadoras que en las mujeres que ingieren alcohol.
*
Raza: las razas de la cuenca mediterránea y las africanas tienen la menopausia antes que las nórdicas.
*
Menarquia: no está claro. Se acepta que influye muy poco.
*
Estado civil y profesión: las casadas tienen la menopausia más tardes que las solteras. Y las que trabajan fuera de casa suelen tenerla antes.
*
Paridad: las nulíparas son menopáusicas antes que las multíparas.
*
Ingesta de anovulatorios: no está demostrado su efecto.
*
Factores socioeconómicos: parece que solamente influye la nutrición. Las mujeres mejor nutridas suelen ser menopáusicas más tarde.
*
Obesidad: según algunos autores puede retrasarse la menopausia en caso de obesidad importante.
Según Botella (1990) otro de los factores que influyen es el:
*
Deporte: el deporte muy continuado o profesional deteriora la función ovárica y puede dar lugar a la menopausia adelantada. Sin embargo el ejercicio moderado contribuye una mejorar la salud y a que la menopausia siga su curso natural.
2.4. Sintomatología de la menopausia precoz
El cuadro clínico de estas mujeres es igual que el de las mujeres con menopausia en su momento normal. Se diferencia, sin embargo, en que cuanto más precoz es la menopausia, más acentuada es la sintomatología (Botella, 1990). Los síntomas principales, según este mismo autor, son: inestabilidad psíquica, sofocos, atrofia de los epitelios vaginales, complicaciones cardíacas y osteoporosis.
La sintomatología que presentan las mujeres en la menopausia derivan de dos situaciones fundamentales (VV. AA. 1999):
*
Cese de la actividad ovárica, con el consiguiente déficit hormonal, vinculados con cambios metabólicos en otros órganos (hueso, pared vascular,...) afectados por la carencia hormonal.
*
Factores psico-sociales, donde el medio ambiente donde se desenvuelve la mujer y su carácter van a ser fundamental para abordar esta etapa.
Tabla 2.2. Sintomatología de la menopausia (VV. AA. 1999).
Los síntomas podrían agruparse en cuatro grandes áreas (Dueñas, 2001): sintomatología neurovegetativa (sofocos, sudoración, mareos), clínica psicológica o psicoafectiva (estados depresivos, tristeza, insomnio, astenia, etc.), sintomatología urogenital (sequedad vaginal, coitalgia, estrés urinario, etc.) y musculoesquelética (dolores articulares, artromialgias, etc.).
Este mismo autor, Dueñas, considera el hipoestrogenismo como un importante factor de riesgo de enfermedades cardiovasculares y de osteoporosis.
Los síntomas más frecuentes consisten en inestabilidad vasomotora, atrofia del epitelio urogenital y de la piel, disminución del tamaño de las mamas y osteoporosis. Estos síntomas y sus corolarios de insomnio y disfunción sexual son molestos y producen alteraciones significativas del estilo de vida. Tales procesos pueden ser contrastados con los asintomáticos, asociados a la menopausia, como son la osteoporosis y la cardiopatía isquémica (Magnani, Sánchez-Arcilla y Ferrer, 1999: en Araujo 2002).
Una de las clasificaciones más importantes es la de Utian (1980), basada en el órgano afectado. Destacamos los órganos neuroendocrinos (sofocos, alteraciones psicológicas), los órganos cardiovasculares (arteriosclerosis, angor e infarto) y los órganos esqueléticos (osteoporosis y artralgias).
Existe en ambos sexos una tendencia al aumento de la tensión arterial con la edad, en la mujer es menos marcada hasta la edad de la menopausia, a partir de entonces comienza a aumentar progresivamente, hecho que coincide con la caída de estrógenos (Palacios, 1994).
Araujo (2002) recoge en su tesis la importancia de la osteoporosis como consecuencia física de la menopausia (Jackson, 1997; Sivera, 1993; y Chrischilles, 1996).
Jazmann, Van Lith y Zaa (1969), explican los trastornos psíquicos en mujeres menopáusicas a partir de los cambios hormonales que se producen en esta etapa de la vida. Sin embargo, Parrilla, Álvarez y Estrivano (1991) en investigaciones realizadas con esta población se apunta a que los factores psicosociales tienen más influencia en la aparición en este tipo de patología, que los propios cambios hormonales. Estas concepciones de estos diferentes autores son recogidas en la tesis de Araujo (2002).
Según Valdivia y Saavedra (1997) los síndromes o alteraciones relacionados con la menopausia pueden ser de origen metabólico, osteoarticular y cardiovascular, tales como osteopenia, sarcopenia, hiperinsulinemia, hipertensión y enfermedad coronaria.
3. Beneficios que reporta la práctica de la actividad física frente a los síntomas de la menopausia precoz
A continuación vamos a incidir sobre algunos de los síntomas provocados por la menopausia precoz, especialmente la osteoporosis e hipertensión, y su posible tratamiento desde la actividad física. Los síntomas son los siguientes:
3.1. Osteoporosis.
3.1.1. En qué consiste.
La OMS ha definido como individuos osteoporóticos a aquellos individuos que tienen una Densidad de Masa Ósea (DMO) superior a 2.5 desviaciones estándar por debajo de la media del adulto, y sujetos osteopénicos (baja masa ósea) a aquellos cuya DMO está entre 1 y 2.5 desviaciones estándar (Carratalá y Pablos, 2002). Por ello, se denomina osteoporosis a la desmineralización progresiva del hueso con disminución de su densidad y resistencia mecánica (Marín, 1999).
En el reciente I Encuentro Nacional de Salud y Medicina de la Mujer celebrado en Madrid (1998) se planteó la grave y preocupante repercusión sanitaria, social y económica que conlleva esta patología que tiende a seguir incrementándose en paralelo con la esperanza de vida y el envejecimiento de la población (Marín, 1999).
El problema de la pérdida de masa ósea en las mujeres en la menopausia resulta especialmente importante debido al aumento de la esperanza de vida que se ha producido en la población general, si hace solo un siglo la esperanza de vida de la mujer era similar a la edad de la menopausia, hoy esta esperanza se acerca a los 80 años, por lo que la mujer vive durante 30 años en períodos postmenopáusicos, y se espera que esta fase se alargue incluso más en un futuro (Navarro, 1999).
Su etiología no está perfectamente establecida, aunque la hipótesis comúnmente aceptada es que guarda relación con tres factores: estado endocrino, deficiencias nutricionales y la disminución de la actividad física. Se trata de una enfermedad cuyos síntomas principales son: dolor lumbar, pérdida de estatura, deformidad de la columna (especialmente cifosis) y fracturas múltiples (Matsudo, 1991: en Araujo, 2002).
Según Smith (1989),en Meléndez (2000), existen varias causas que provocan la osteoporosis: la insuficiencia de vitamina D o de estrógenos, el aumento de la secreción de glucocoticoides y de otras hormonas adrenocorticoides, deficiencias nutritivas proteicas, un anabolismo proteico deprimido y la causa que probablemente es la más común y que mejor se relaciona con el contexto de este artículo, el desuso de los huesos asociados a una permanencia en cama prolongada o como consecuencia de la ingravidez.
Weineck (2001), dice que el principal factor de riesgo de la osteoporosis es la falta de ejercicio crónico, también menciona otros factores de riesgo tales como: el tabaco, consumo excesivo de alcohol, aporte insuficiente de calcio a través de los alimentos, consumo excesivo de café, alto contenido de fosfato en la comida, peso insuficiente y nivel de hormonas sexual baja.
Aún no existe una cura real para la osteoporosis, actualmente se utilizan una serie de estrategias que tratan de reducir la perdida ósea y mejorar la masa ósea (Meléndez, 2000). Entre estas estrategias se encuentra la práctica de la actividad física, la cual vamos a desarrollar en los siguientes epígrafes.
3.1.2. Relación con la menopausia precoz
El estrógeno es una sustancia que producen los ovarios. Esta hormona realiza muchas funciones vitales, como por ejemplo proteger el tejido óseo. Cuando las mujeres se aproximan a la menopausia disminuye la producción de estrógeno natural. Durante y después de la menopausia el nivel de estrógenos en las mujeres disminuye aún más (Smithkline Beecham, 2003)
Sin el efecto protector del estrógeno, la pérdida de densidad ósea se acelera, lo que a sus vez puede causar osteoporosis en las mujeres (Smithkline Beecham, 2003).
3.1.3. Ejercicio físico y osteoporosis
En este apartado vamos a tratar algunos aspectos relacionado con el ejercicio físico y la osteoporosis, sin hacer mención a qué tipo de actividad física es la más adecuada, siendo este punto abordado en el siguiente epígrafe.
Gutin et al. 1992, dicen que investigaciones recientes sugieren que las fuerzas mecánicas actúan sobre los osteoblastos para formar huesos nuevos que se adapten a la carga mecánica.
Según Junior (1994), en Araujo (2002), la práctica regular de ejercicio físico aumenta la masa ósea. Tal información puede basarse en trabajos realizados en la última década, controlados mediante densitometría ósea. El mantenimiento de la masa ósea o su aumento, parecen estar relacionados directamente con la contracción muscular, la acción de la gravedad y el estrés mecánico al que el hueso esté sometido. El ejercicio aplicado en individuos con osteopenias u osteoporosis tiene efecto en la disminución en la pérdida de la masa ósea, estabilizándola.
Se ha observado que el brazo de una tensita posee un 28% más de tejido óseo que el brazo contralateral no utilizado (Valdivia, y Saavedra, 1997). Estos mismos autores dicen que la pérdida de tejido muscular, la falta de actividad que traccione, sobrecargue e impacte al hueso, va a inducir en osteopenia. En este respecto, Saavedra (1998) dice que se correlaciona la osteoporosis con la debilidad del tejido muscular como una de las tantas variables que causan esta terrible alteración.
La actividad física es el arma terapéutica más inocua y eficaz en la prevención de la osteoporosis. Independientemente de los demás efectos beneficiosos que sobre la salud comporta la práctica habitual de ejercicio físico (Erikssen, 1998).
Alguno de los estudios que se han realizado sobre inactividad total, con sujetos sanos permaneciendo en cama durante periodos de 4-32 horas semanales, han demostrado pérdidas del 1% de la masa ósea por semana. Cuando estos comenzaron a realizar práctica física los huesos ganaron la masa que habían perdido (Padial, Chirosa, Chirosa, 2000).
Las mujeres más que los hombres, necesitan lograr esfuerzos (tensiones) mínimos esenciales requeridos para que el modelado óseo ocurra y, por último para reducir el riesgo de osteoporosis. La prevención de la osteoporosis requiere sobrecarga axial sobre todo el esqueleto por encima de lo normal (Scarfó, 2001).
3.1.4. Ejercicio físico aconsejado
Tenga en cuenta las siguientes reglas referentes al ejercicio y al entrenamiento (Weineck, 2001).
*
El mayor aumento de masa ósea se consigue con los estímulos que generan el peso y la fuerza.
*
Los esfuerzos físicos tienen un efecto directo sobre las regiones del esqueleto que son sometidas directamente al peso.
*
Un hueso solamente puede fortalecerse y permanecer fuerte cuando se lleva a cabo un programa de entrenamiento y ejercicio regular, durante un tiempo prolongado y adecuado a la capacidad de carga individual.
*
Un aumento de la masa muscular conseguido con ayuda del ejercicio se pierde de nuevo cuando se reduce o interrumpe el entrenamiento.
*
Para una persona no entrenada, los esfuerzos pequeños son suficientes para recuperar los huesos estructuralmente o, al menos, conservar la masa ósea existente y evitar que se pierda aún más sustancia.
*
La actividad física alcanzada con el ejercicio y el deporte produce a todas las edades una adaptación positiva en todo el organismo.
Los ejercicios deben estar caracterizados por la ejecución de fuerza muscular y de impacto, es decir, deben ser de alta intensidad y corta duración, por lo que la natación, el ciclismo o el caminar no serían aconsejables en este tipo de pacientes, ya que no poseen umbrales suficientes para activar mecanismos de síntesis de proteínas que incrementen las funciones y las estructuras de las células correspondientes al tejido muscular y óseo (Saavedra, 1997).
Las contracciones musculares producidas por el entrenamiento de fuerza originan cizallamiento, torsiones y compresiones, capaces de influir en el remodelado del hueso y por tanto incrementar la densidad mineral ósea (Marcos: en Marín, 1999).
Gusi y Barca, (1999), indican que los sujetos que practican deportes que requieren una mayor fuerza (halterófilos, lanzadores, etc.) poseen mayor densidad ósea en las partes corporales ejercitadas que los corredores de larga distancia (maratonianos), y éstos más que los que los deportistas que no trabajan contra la gravedad (nadadores), (Dalen y Olson, 1974; Nilsson y col, 1978). (En Carratalá, y Pablos, 2002).
El trabajo físico con objetivo de mejora de fuerza aplicado dos veces por semana durante 6 meses en personas mayores de 55 años es efectivo para la mejora de la densidad ósea y por consiguiente es un buen método preventivo de la osteoporosis (Carratalá y Pablos, 2002). A uno de los objetivos específicos que llegaron estos autores en este estudio, fue que el nivel de fuerza muscular esta relacionado positivamente con la densidad ósea. Ello se explica por la respuesta adaptativa del tejido óseo al estrés mecánico provocado por la contracción muscular y la influencia de factores hormonales asociados al metabolismo del calcio y los fosfatos.
Como conclusión de este apartado, decir que los estudios e investigaciones muestran la eficacia de la actividad física sobre la manutención y mejora de la densidad mineral ósea. Pero no cualquier tipo de actividad física, sino que la mayoría de los autores coinciden en que el ejercicio más beneficioso para la prevención de la osteoporosis es el ejercicio de fuerza. Y este ejercicio debe de estar planificado y supervisado por un profesional de la actividad física conjuntamente con el médico.
3.2. La Hipertensión
3.2.1. En qué consiste
La hipertensión consiste en un aumento de la tensión de las paredes de una cavidad, cuando la presión de los líquidos que contiene es superior a la normal. La hipertensión arterial sería la elevación por encima de lo normal de la tensión arterial (Larousse, 1987)
De una forma operativa, la OMS da una serie de valores. Hasta 140 mmHg de presión sanguínea sistólica y 90 mmHg de presión sanguínea diastólica se consideran normales. Los valores situados entre 140 y 160 mmHg de sistólica y 90-95 mmHg de diastólica se encuentran en la zona límite. Se definen como hipertensos los aumentos de tensión sanguíneas superiores a 160 mmHg de sistólica y 95 mmHg de diastólica.
La etiología de este síndrome, es la arteriosclerosis de los grandes vasos, atribuible al descenso de las HDL, determinado por la carencia de estrógenos (Botella, 1990). En este sentido, Weineck (2001) manifiesta que la hipertensión es considerada como uno de los principales factores de riesgo de desarrollo de la arteriosclerosis, pero también puede ser una enfermedad consecuencia de una arteriosclerosis.
Las consecuencias más graves de la hipertensión, junto con la arteriosclerosis, Weineck (2001), son las enfermedades coronarias como la angina de pecho, el infarto de miocardio, la muerte súbita y la insuficiencia cardiaca.
Los factores de riesgo, según Meléndez (2000), en la enfermedad coronaria sería: lípidos, tabaquismo, diabetes, obesidad, estrés e inactividad física.
3.2.2. Relación con la menopausia precoz
Los efectos de la menopausia natural, y por tanto la precoz, sobre la tensión arterial están poco claros. Aunque si existe una tendencia al aumento de la tensión arterial con la edad, en las mujeres es menos marcada hasta la edad de la menopausia, a partir de entonces comienza a aumentar progresivamente, hecho que coincide con la caída de estrógenos (Palacios, 1994).
Es mucho más común que las mujeres padezcan muchas menos coronariopatías que los hombres durante la época de su madurez sexual. Pero este fenómeno se invierte al llegar la menopausia (Botella, 1990). Este hecho sugiere que los estrógenos tienen un papel protector frente a los accidentes coronarios. Esto se debe a que la falta de esta increción ovárica aumenta el colesterol plasmático, disminuye la HDL (alta densidad de lipoproteínas) y aumenta el LDL (baja densidad de lipoproteínas) y el VLDL (muy baja densidad de lipoproteínas). Es decir, la menopausia altera desfavorablemente la fórmula lipídica del plasma y los estrógenos reestablecen la normalidad.
Aunque hasta el momento no exista un relación directa entre la menopausia e hipertensión, si hay estudios que evidencia de una forma u otra una relación indirecta.
3.2.3. Hipertensión y ejercicio físico
Se piensa que la inactividad física es un factor que contribuye a la aterosclerosis y a la enfermedad coronaria, mientras que la actividad física intensa regular tiene efectos cardioprotectores (Fernández, 1992).
Entre las medidas no farmacológicas que propone Palacios (1994), para la mejora de la hipertensión, encontramos el ejercicio físico, entre otras. En esta línea Marcos (1994), considera que el ejercicio físico puede incidir positivamente sobre enfermedades cardiovasculares tales como la arteriosclerosis, hipertensión, etc.
El cúmulo de evidencias existente actualmente apoyan convincentemente la teoría de que el ejercicio físico regular y controlado, aparte de proporcionar otros beneficios sobre la salud, protege de las enfermedades cardiovasculares. Aunque no está demostrado que sea a través de una acción directa, pero sí por la modificación de otros factores (Serra, 1996).
Parece existir un consenso en que el ejercicio físico realizado a largo plazo consigue ligeras disminuciones de la presión arterial sistólica y diastólica de unos 10 mmHg (Meléndez, 2000).
3.2.4. Ejercicio físico aconsejado
Los programas de ejercicio físico no se han recomendado hasta hace pocos años atrás, a pacientes con hipertensión arterial. La actividad física se reducía a caminar y a la derivada de la propia actividad laboral. No fue hasta 1970 cuando Boyer demostró que un programa de ejercicios durante 6 meses producía una reducción de tensión arterial sanguínea, tanto en normotensos como en pacientes con hipertensión de grado ligero (Serra, 1996).
Fernández (1992), considera que el nivel mínimo de ejercicio físico a partir del cual pueden obtenerse beneficio, es el que requiere un mínimo de 2000 kcal. consumidas a la semana. También sugiere que el deporte debe practicarse en sesiones de 3 a 5 veces por semana y con una duración de 30 a 60 minutos por sesión. El ritmo debe mantenerse, ha de elevar la frecuencia cardiaca al 60-85% de la máxima teórica. Por último dice que la práctica debe de extenderse 9 meses, como mínimo, al año.
El ejercicio isotónico moderado y realizado de forma constante, es capaz de disminuir la tensión arterial incluso prevenir el aumento tensional propio de la edad. Recomienda el ejercicio físico isotónico (bicicleta, pasear correr, nadar) de forma continuada y moderada (intensidad no superior al 50% del consumo máximo de oxígeno) (Palacios, 1994).
Saavedra (1997), dice que el plan de ejercicios destinados al apoyo de variables cardiovasculares y circulatorio, deben ser ejercicios de larga duración y de intensidad baja y que por lo general se sitúan en frecuencias cardíacas que van desde el 45 al 75% de la máxima teórica.
Las actividades más adecuadas son los deportes dinámicos y que se repiten cíclicamente, que puedan practicarse durante un periodo de tiempo prolongado sin que conlleve un especial estrés psíquico con máximo de esfuerzo que aumenten la presión arterial, algo que ocurre especialmente con los deportes de resistencia (Weineck, 2001).
Hernández, M. (2001), afirma que un grupo de 30 personas mayores de 60 años sometidas a un programa de 15 semanas de ejercicio físico aeróbico, realizando 3 sesiones a la semana con una duración de 1 hora, experimentan una mayor resistencia cardiorrespiratoria que el grupo control.
En un estudio realizado por VVAA (2003), demostró que los pacientes sometidos a un programa de ejercicio físico aeróbico durante 3 meses de evolución, con una frecuencia de 5 veces por semana, una duración por sesión de 30 y 90 minutos y una intensidad de 60-70%, disminuyeron de forma significativa los valores medios de presión arterial (de 142,1 sistólica y 92,6 diastólica hasta 120,7 sistólica y 79,2 mmHg de diastólica)
Como conclusión, extraemos que el tipo de actividad física aconsejada es de tipo aeróbico, de intensidad moderada, en sesiones de 30-60 minutos y tres veces por semana al menos.
3.3. La Obesidad
La obesidad es un exceso de grasa corporal que no se corresponde siempre con el exceso de peso.
Su relación con la menopausia la encontramos en diversos estudios estadísticos que nos muestran que el 60% de las mujeres ganan de 4 a 8 kg por término medio al producirse la menopausia y en los cinco años siguientes.
Diversos estudios muestran la estrecha relación entre obesidad e hipertensión, entre estos podemos mencionar el realizado por VVAA (2003), el cual en su estudio encontró una correlación significativa (p<0.05) entre el Indice de Masa Corporal y la Presión Arterial Sistólica.
En cuanto a los ejercicios físicos aconsejados, se recomiendan los mismos que para la hipertensión arterial, es decir, ejercicios aeróbicos, de moderada intensidad, en sesiones de 30-60 minutos y tres veces por semana.
Con la peculiariedad de que sean de bajo impacto (ciclismo, natación, remo, etc.) para no dañar a las articulaciones, como consecuencia del alto estrés osteoarticular producido por el peso corporal y la actividad física de impacto.
3.4. Problemas psicológicos de la menopausia
3.4.1. Ansiedad
La ansiedad es un sentimiento subjetivo que implica la presencia de aprensión, tensión, inquietud, temor indefinido, inseguridad o miedo.
De todos los estudios consultados sobre la relación existente entre la ansiedad y la menopausia, no nos muestran una relación clara. Pero si queda de manifiesto que es en la edad de 45-54 años donde se encuentran las diferencias más elevadas, en la toma de ansiolíticos, entre hombres y mujeres.
Desde el punto de vista preventivo, existen numerosos estudios que atribuyen al ejercicio físico y a la práctica deportiva habitual un efecto tranquilizante o de relajación y por lo tanto la capacidad para reducir el estado de ansiedad, en todas las edades.
El tipo de ejercicio más recomendado según los estudios consultados, son los de tipo aeróbico realizados de forma crónica. Estos disminuyen la ansiedad en todas las edades tanto en personas sanas como enfermas. Comentar sobre el tipo de actividad, que también se han realizado estudios con práctica anaeróbica y los resultados fueron positivos, aunque esta perspectiva no está aún lo suficientemente contrastada.
3.4.2. Depresión
La depresión es la tristeza mayor y más prolongada que la requerida por cualquier razón objetiva.
Al igual que en la ansiedad los estudios realizados al respecto, de relación entre menopausia y depresión, no son del todo concluyentes. Pero se deja ver que es en estas edades, entre los 50 y 65 años donde se alcanza la mayor diferencia, el triple con respecto a los hombres, de consultas por depresión.
Weineck (2001), afirma que existe una clara relación entre la costumbre de hacer una actividad deportiva y un mejor estado de ánimo. Cuando las depresiones son leves, el deporte puede eliminar los temores, tener un efecto tranquilizador y, en consecuencia, disminuir la ingestión de medicamentos e incluso hacerlos innecesarios. Aunque en este respecto, también es cierto que la evaluación de los efectos de la actividad física es muy difícil, debido a su complejidad.
En cuanto a la actividad recomendada, es aconsejable aquella que conlleva un entrenamiento orientado a aumentar la fuerza (por ejemplo, la gimnasia de fuerza), la cuál está especialmente recomendada para combatir las depresiones. Los deportes de resistencia adquieren una relevancia especial, provoca un aumento de la secreción de endorfinas, cuyo efecto es de euforia sobre el estado de ánimo individual. Para las personas con necesidades sociales se aconseja una práctica que permita el contacto con otras (bailes de salón, deportes de balón,...) (Weineck, 2001)
En este respecto, el grosor de las investigaciones entre ejercicio físico y depresión, concluyen que la práctica de actividad física aeróbica a largo plazo es la más recomendada como tratamiento de esta patología. También hay autores que afirman que tanto la actividad física aeróbica como la anaeróbica producen efectos beneficiosos.
4. Conclusión
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La menopausia precoz tiene efectos más acentuados que la menopausia que se produce dentro del período de edad normal. Porque el período de la falta de producción de estrógenos es mucho más prolongado. Por ello, la actividad física, si cabe, es mucho más importante en este colectivo.
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De la sintomatología analizada, llegamos a la conclusión de que no basta con un solo tipo de actividad física para solventar todos los problemas que conlleva la menopausia.
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Podemos diferenciar a grandes rasgos, dos bloques de actividad física: ejercicio físico destinado al aumento de masa muscular, para el tratamiento de la osteoporosis; y el ejercicio físico aeróbico, para el tratamiento de la hipertensión, obesidad, ansiedad y depresión.
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Por lo tanto, no basta con una simple caminata. Sino que debe ser una actividad planificada, variada, motivante, individualizada y progresiva, supervisada por el profesional de la actividad física.
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La actividad física puede ser el complemento ideal a los tratamientos farmacológicos, disminuyéndolos o incluso erradicándolos. Aunque ésta si no está correctamente realizada y bajo la supervisión de un profesional, puede acarrear consecuencias no deseadas.
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Por último abogamos por equipos interdisciplinares para la resolución de los efectos producidos por la menopausia.
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Ninguno de los estudios mencionan la Amplitud de Movimiento (ADM), como una variable importante dentro del tratamiento.
Esta capacidad física puede ser muy importante para aumentar la calidad de vida de las personas posmenopáusicas, y por tanto su estado de salud.
"Todas aquellas partes del cuerpo que tienen una función, si se usan con moderación y se ejercitan en el trabajo para el que están hechas, se conservan sanas, bien desarrolladas y envejecen lentamente, pero si no se usan y dejan holgazanear, se convierten en enfermizas, defectuosas en su crecimiento y envejecen antes de hora" (Hipócrates)
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Poner al descubierto la infinidad de interjuegos, articulaciones y desarticulaciones de las personas mayores residentes en un hogar comunitario y establecer las dicotomías del afuera – adentro de las instituciones no se hace con frecuencia.
por LEONARDO STREJILEVICH
Médico
Neurogerontología – Neurogeriatría
Master en Gerontología Social
El imaginario individual, grupal y social acerca del acontecer de las personas mayores residentes en el adentro y afuera adolece de extrañamiento, diversidad interpretativa y miradas con afirmaciones contradictorias.
Una persona que visita un hogar para ancianos, aunque sea vieja, es “gente de afuera” por el semblante, la actitud, la vestimenta, el empaque... Adentro, sólo hay gente vieja y muy vieja; algunos están bien otros mal; todos tienen un registro con sus datos y las etiquetas diagnósticas de sus polipatologías clasificadas numéricamente por el designio taxonómico de la OMS.
Los residentes que se “adaptan”, a poco andar, adquieren una cultura de base institucional y muchas veces sus propios valores y costumbres se sumen en el sistema de control social que impone la institución.
Poco a poco se proyecta y equipara el mundo interno institucional con el externo y los mayores viven un proceso de “resocialización” dentro de los paradigmas de la residencia y reelaboran una cosmovisión adaptativa.
El afuera estigmatiza, margina y aísla a los residentes delegando en el cuerpo profesional y técnico de la residencia la atención, los cuidados y los mínimos necesarios para la supervivencia. El adentro no ofrece resistencia y soterradamente consiente la deconstrucción de la identidad individual.
Las “puertas abiertas” de las instituciones no impiden del todo la atmósfera de reclusión y aislamiento. Quien intente penetrar en un hogar para ancianos o residencia para mayores será detenido inmediatamente por una barrera, personal de seguridad lo identificará y deberá explicar a quién, por qué y para qué se propone visitar a un residente. Otras barreras suelen ser representadas por un largo muro, tupida y extensa arboleda, cercos de vegetación que constituyen defensas protectoras para el adentro y protegientes para el afuera.
En el fondo, salvo excepciones, las residencias para mayores son instituciones “totales” que funcionan como un lugar de residencia y trabajo y donde un número grande de personas mayores en más o menos igual situación viven aislados de la sociedad por un período apreciable de tiempo hasta que sobreviene la muerte y, mientras tanto, comparten una rutina diaria administrada formalmente.
En general, la institucionalización de mayores tiene efectos deletéreos sobre las capacidades funcionales y el psiquismo; las motivaciones y las actitudes en un contexto de resocialización institucional forzosa generan una serie de hábitos que atentan contra la calidad de vida individual.
Este tipo de significaciones no sólo deben ser atribuidas a los residentes sino también al personal – profesional o no –que desempeñan tareas en las instituciones.
Una persona mayor institucionalizada pierde los hábitos normativos del mundo de afuera, descuida su persona, olvida las normas, transgrede pautas sociales; de alguna manera se deshumaniza. Los procesos de institucionalización que pueden llevar a la cronificación, son procesos diametralmente opuestos a la habilitación y calidad de vida.
En nuestro país, aún hoy y pese al crecimiento sociodemográfico de personas mayores y muy mayores, no se han construido políticas nacionales de Estado gerontológicas que destaquen , apoyen, acompañen y sostengan la permanencia de los mayores en sus hogares y en su comunidad teniendo en cuenta además y de acuerdo con nuestra realidad, que las familias, mayoritariamente, no pueden acompañar el proceso de envejecimiento de sus allegados.
El residente, se va enculturalizando dentro de los códigos de la institución generando por un lado la adaptación dentro de dichos códigos pero ocasionando al mismo tiempo e inevitablemente una progresiva “institucionalización – cronificación”.
El residente, con el transcurso del tiempo se discapacita funcionalmente, se convierte en un dependiente del cuidado de los otros; el personal si no es cuidado y “tratado” debidamente se torna rígido, cristaliza su mirada, se resiste a los cambios y a la puesta en marcha de nuevas acciones.
El residente que no se vale por sus propios medios, que depende de otros para su supervivencia, que tiene alguna imposibilidad física o despliega hábitos sociales inapropiados es segregado en el “adentro” todavía más adentro; la interlocución desaparece en el adentro y en el afuera se hace absoluta y definitiva.
Para muchas personas mayores, el primer contacto con una institución es sumamente traumático; impresiona la condición de las otras personas mayores y se vivencia un estado de crisis personal al reconocer en uno mismo la condición de viejo a través de la vejez de los otros.
El componente biomédico, cuando prevalece en las propuestas de actuación de las instituciones, es tomado e incorporado por los residentes que en forma inconveniente reformulan su discurso y asumen una posición actitudinal de patologización permanente de la propia vida cuando lo que hay que lograr es un modelo de competencia, de aptitud para, de capacidades para un funcionamiento adecuado para el contexto del adentro como el de afuera todo el tiempo que sea posible.
Los atributos de capacidad, potencialidad, adecuación, la participación en un espacio construido, un modelo propio de vida que funcione, la preservación de la propia identidad, la habilitación para valerse por los propios medios, la estimulación de las habilidades cognitivas evitando la cronificación y el ritualismo, son las herramientas para integrarse en el adentro y en el afuera.
La residencia, para muchas personas mayores, suele ser una familia substituta que da albergue, alimenta y cuida, sugiere ocupar el tiempo en tareas adecuadas a elección voluntaria, insta, alienta, vigila, controla procurando no infantilizar ni destruir roles ni alejar a las personas del afuera aunque éstas no puedan salir definitivamente de la institución.
Es necesario revisar viejos paradigmas y construir nuevos en el tratamiento sociosanitario de las personas mayores institucionalizadas donde, si no se cambia, podemos llegar a no poder diferenciar las condiciones de contención de las del padecimiento inhibiendo la capacidad de funcionar en un contexto diferente.
Hasta donde se pueda, es mejor para todos relacionar a las personas mayores residentes con el afuera y con personas de toda edad ahuyentando la dependencia y dando, todo el tiempo, oportunidades de autonomía.
Es uno de los problemas más cruciales y significativos que la gerontología debe de afrontar en nuestros días.
Muchos son los factores que deben de ser evaluados para determinar hasta qué momento un ser humano debe permanecer junto a sus familiares, sus objetos queridos, sus recuerdos sin que esto resulte perjudicial para él u otras personas..
David M.Karp Psicólogo Psicogerontologia Psicosomática
http://dmkarp.tripod.cl/davidmkarp/
La polipatología propia del anciano determina que las distintas covariables que deben ser ponderadas siempre enfrenten a un margen de dudas significativos a todos aquellos que deben de tomar la decisión de cambio.
En nuestra cultura uruguaya, el peso de las decisiones importantes suele ser depositado en la figura del médico tratante a los efectos que sea él quién las tome Este hecho esta basado en un asignado poder-saber médico - y cumple con la función de evitar que el resto de los componentes involucrados ( familiares, etc ) se vean afectados por la angustia que toda esta situación implica para cada uno de ellos. Todo termina resolviéndose con la famosa frase: El medico dijo que...
Si hacemos una pequeña lista de todos los factores que intervienen en el proceso de toma de decisiones estaremos contestes en que deberemos incluir :
1. al anciano
2. a su núcleo familiar cercano
3. al ambiente físico donde se encuentra
4. el médico tratante - que no siempre se trata de un Geriatra Gerontólogo
En base a los precedentes puntos intentaremos que nuestro análisis progrese
1 El Anciano.
Es el centro de toda la problemática a pesar que en determinados momentos esta situación no pueda ser reconocida.
El envejecimiento natural y progresivo en determinado momento y en algunos de sus aspectos se transforma en deterioro. Para que esto pueda ser debidamente entendido deberemos señalar :
CONCEPTO DE ENVEJECIMIENTO
La vida del ser humano es un continuo devenir que comienza con las expectativas de sus progenitores previas a la concepción y se mantiene hasta el momento de su muerte, y si adoptásemos otros puntos de vista filosóficos o religiosos , podríamos asegurar que se continua con sus realizaciones materiales ( como los artistas y sus obras ) y sus descendientes, más allá de ese momento, etc.
Sea cual sea el punto de vista personal, es posible de afirmar que nacemos, maduramos y morimos.
Ante esta evidencia solo es necesario adoptar una forma de interpretar todo este período. A tales efectos plantearemos dos posiciones relacionadas con este tema que reflejan las más importantes dentro de la Teoría de la Evolución
Una afirma que la Evolución Biológica, es el resultado de una serie de cambios fortuitos sin ningún tipo de predeterminación ni intención significativa. Cambios que, de ser efectivos para la adaptación, se mantienen, y de no serlo, se eliminan. Esto permitiría explicar la razón por la cuál, en muchos casos el envejecimiento no es parejo en todo el ser, y aparecen órganos o sistemas que envejecen más rápidos que otros.
Otra posición sostiene que todo el proceso es ordenado, que mantiene una línea evolutiva pareja determinada por la interacción del ser con su medio ambiente, y la interacción del medio ambiente con el ser.
Para poder explicar como es que pueden aparecer procesos de envejecimiento desacordes con el resto del organismo, estos teóricos acuden a nuestro Código Genético. Una de las características más importantes de éste Código es el de disponer un sistema de relojería interno ( del cuál no se sabe mucho todavía) que determina por distintos mecanismos que una serie de fenómenos comiencen o culminen. El envejecimiento estaría controlado por este mecanismo de relojería, que determinará - con la interacción de nuestro medio ambiente - el momento en que cada una de nuestras funciones orgánicas se harán presentes o cuando cesarán
ENVEJECIMIENTO Y DETERIORO
Deberemos entonces establecer la diferencia entre envejecimiento y deterioro
Para ello, analizaremos el concepto de NORMAL
La palabra normal, viene de norma y esta señala aquello que acontece más frecuentemente.
En otras palabras, entenderemos por normal aquello que es lo común en el ser humano. El envejecimiento es normal.
El deterioro es una forma Anormal de envejecimiento.
Cuando envejecemos, si lo hacemos de acuerdo a determinados parámetros científicamente establecidos ( por la Geriatría y la Gerontología ), estamos envejeciendo normalmente
Si no lo hacemos dentro de éstos parámetros, podemos hablar de un envejecimiento patológico o deterioro.
Saber envejecer es obra maestra de la sabiduría y una de
las partes más difíciles del gran arte de vivir
Frederic Amiel (Suizo 1821 1881)
Y no muy distintamente sostiene la Gerontología cuando afirma que se envejece de la misma forma en que se ha vivido. Es por todo lo anterior que podemos afirmar que nuestro envejecimiento, como otra etapa más de nuestra vida lo haremos poniendo en juego nuestra unidad Biopsicosocial, lo que está determinando que llegado el momento de análisis de cualquier aspecto de éste, en caso de no ponderar cada una de estas tres fases - la biológica, la psicológica y la social - estaremos cometiendo un error, que dará por resultado un mal diagnóstico.
Paralelamente conviene recordar que el envejecimiento de una sociedad es muy distinto al del individuo. La sociedad envejecida es una realidad nueva en la humanidad.
Para centrarnos en la realidad uruguaya deberemos tomar en cuenta que la cantidad de personas menores de 10 años va disminuyendo asociada a una baja tasa de natalidad. Emigración de la población económicamente activa, proceso inflacionario sostenido por décadas, etc,etc, ha permitido que hoy día se cuente con una población anciana con las mismas características que la de países desarrollados, lo que ha llevado a plantear soluciones ( como por ejemplo el retiro y la jubilación , etc ) a largo plazo partiendo de la base que nuestro perfil poblacional será mantenido a lo largo del tiempo. Pero esto no deja de ser nada más que un juego de palabras ya que los ancianos de hoy día son aquellos que nacieron, vivieron, trabajaron, y se reprodujeron en el Uruguay de las vacas gordas, cuando un trabajador alimentaba con su jornal a una familia. Hoy día con el 50% de los niños viviendo por debajo del margen de pobreza, y una creciente insatisfacción de las necesidades básicas de la población, nos permitimos afirmar que las generaciones futuras del Uruguay tendrán mayores dificultades para alcanzar los mismos parámetros etarios que las actuales.
Conrado Gini en 1964 afirmó que : en las edades elevadas la eficacia de las facultades humanas es proporcional a la esperanza de vida. Contando hoy día con una esperanza de vida al nacer de setenta y dos años +/- dos, deberemos asumir que, de confirmarse esta hipótesis, nuestros ancianos deben de gozar de una muy respetable salud social.
A pesar que se pueda demostrar que el numero de casos de Alzheimer han ido aumentando, y que las complicaciones cardiovasculares asociadas con la edad están haciendo sus estragos, la capacidad de acción social de la denominada clase pasiva se han visto materializadas en distintas ocasiones en los últimos años .
Dentro de este contexto deberemos analizar y comprender que a pesar de los indicadores sociales y estadísticos, para cada ser humano, SU CASO, su vida, es única e irrepetible. Para cada uno de nosotros, somos el cien por ciento de la muestra. Esto nos señala que en cada uno de los casos que debamos de analizar el límite de continencia del anciano en su hogar, lo haremos partiendo de la base que independientemente del contexto social y estadístico, cada caso es individual e irrepetible; cada envejecimiento es individual e irrepetible.
Independientemente que se puedan agrupar gnoseologicamente una serie de patologías , definirlas , etc, tal como lo hace la medicina , no debemos de dejar de tener en cuenta que las variaciones personales son las verdaderas determinantes en cada uno de los procesos que nos toque analizar.
Es así pues que , tal como lo pretendemos explicar a lo largo del presente trabajo, esperamos que al final del mismo, al lector no le quepan dudas sobre la inconveniencia de los planteos masificantes.
Una vez llegado a este punto podemos avanzar recordando el postulado principal de la Geriatría :
El objetivo principal de la geriatría concebida como asistencia integral al anciano es
devolver y/o mantenerlo en su propio domicilio en condiciones funcionales y sociales
que garanticen una digna calidad de vida.
Entonces debemos preguntarnos:
¿ Cuando nos introducimos al análisis del tema que nos ocupa, estamos planteando
antigeriatría? No pretendemos contestar ahora esta pregunta. Pero sigamos adelante planteando otro aspecto que nos interesa :
Se ha definido invalidez como el estado de disminución o perdida de las facultades básicas para atender por si mismo las necesidades individuales y sociales de la persona, consecuencia de una deficiencia mental o física y que determina la precisión de una ayuda instrumental y humana.
Este concepto , importante para cualquier abordaje, nos facilita la posibilidad de delimitar la problemática.
¿Puede un estado de invalidez coincidir con las condiciones funcionales y sociales para que un anciano pueda mantener una calidad digna de vida ?
La respuesta es sencilla,: todo depende de una cuestión de grado. Las cataratas oculares o la hipoacusia pueden llegar a ser invalidantes en determinados parámetros, pero no por ello determinantes de un alejamiento del anciano de su hogar.
Si consideramos la polipatología que normalmente se asocia , nuestro criterio podría cambiar.
Un anciano de 65 años que pierde su visión puede con ayuda aprender a manejarse nuevamente. Pero si a la ceguera se suma un síndrome parkinsoniano que le provoque caídas o un déficit Cognitivo intelectual que le impida aprender nuevas conductas adaptativas, indudablemente estamos frente a una situación de invalidez. En definitiva deberemos concordar que la decisión del mantenimiento del anciano en su hogar se basa en un criterio más bien cualitativo que cuantitativo!
La pregunta que nos surge inmediatamente es: quién valora y con que criterios ?
Tal como pretendemos demostrarlo más adelante, los parámetro geriátrico gerontológicos difieren de los del resto de la medicina - por lo menos en nuestro país - lo que a la postre determina que el juicio de invalidez se asocie a un mal diagnóstico !!!
El hombre es la medida de todas las cosas ,
en tanto que ellas son o no lo son
Anaximandro Grecia S IV a.C.
Ya hace veinticuatro siglos este filósofo griego de alguna manera nos orientaba sobre uno de los caminos posibles para dar respuesta al tema que nos interesa.
El diagnóstico geriátrico gerontológico será a la postre el que va a determinar si para el anciano las cosas son o no lo son.
2- El núcleo familiar cercano.
Es otra de las piedras angulares del problema. El 85% del cuidado primario que reciben los ancianos no provienen de los sistemas sanitarios, sino que esta proporcionados por su hogar
A tales efectos deberemos diferenciar netamente entre el anciano solo ( la soledad de por si representa un riesgo geriátrico gerontológico ) y por otro, al anciano que vive en contacto íntimo con su núcleo familiar
El primer elemento a evaluar es la medida en que ese núcleo familiar es continente o no para el anciano.
Como Núcleo Familiar Continente entendemos a aquel que es capaz de instrumentar y mantener satisfechas las necesidades básicas del anciano - tanto las afectivas, sociales, económicas, etc.
Así mismo deberemos reconocer que un núcleo familiar que en determinado momento se manifiesta como continente puede dejar de serlo en otro
El anciano cumple normalmente una serie de roles dentro del contexto familiar Todo marcha bien mientras pueda seguir asumiendo las distintas tareas o, siendo copartícipe de la economía familiar ( tanto en lo monetario como en lo afectivo)
.Esquemáticamente tendríamos :
En este primer esquema se pretende simbolizar el tipo vincular de cualquier grupo familiar. En el mismo la interacción afectiva , la comunicación, la delegación y el reparto de tareas involucra a todos.
El problema queda planteado cuando el anciano , por distintos motivos, ( físicos, mentales, etc ) no puede seguir ocupando el lugar como normalmente lo ha hecho hasta ese momento entonces tenemos una situación que se presenta como sigue
Todo aquello que el grupo familiar tenía depositado en el anciano , en estos momentos No hay quién se haga cargo
Cuando la situación del anciano como consecuencia de su estado personal le impide seguir asumiendo roles como pueden ser el cuidado de sus nietos, o todo lo que tenga que ver con su autovalidez, requiriendo que le sean aportados más cuidados, a cada uno de los integrantes del núcleo familiar se le crean nuevas obligaciones.
Esas responsabilidades les exigen en lo personal dedicación , dinero , tiempo; en lo grupal, asumir la nueva demanda en el cuidado del anciano la cual requiere un cambio de actividades y roles debiendo elaborar por parte del grupo familiar la ansiedad que todos esos cambios implican - lo que no siempre es posible -.
Al analizar a los grupos familiares se observa que cuando el anciano satisface las necesidades del grupo , les permite establecer con él un buen vínculo el cual pasa a ser frustrante en el momento que deja de satisfacerlas, creándose así un vínculo negativo en donde la hostilidad es permanentemente realimentada. Como consecuencia de esto ,se producen aumentos en la conflictividad entre el grupo familiar, y el anciano.
Tomando en cuenta estos elementos podría enunciarse que, en muchos casos la capacidad continente del grupo familiar hacia el anciano estaría ligada a la incapacidad de éste de seguir asumiendo tareas y cumpliendo con ellas.
El problema detonante o critico es casi siempre la división de las responsabilidades por las diferencias generadas en el reparto no equitativo del trabajo o de las exigencias económica que el cuidado del anciano trae aparejado. Se crean tensiones, controversias , disgustos, o alejamientos dentro del grupo familiar.
La nueva situación intrafamiliar es vivida como distintas formas de violencia por cada uno de sus integrantes. Cada uno está dispuesto a aportar al cuidado del anciano en la medida en que ha podido elaborar y asumir el vínculo con el ser querido. Entre otras cosas, los hijos ven en la problemática de su padre o de su madre, la posibilidad de que en el futuro también ellos se encuentren en la misma situación
Un miembro de un grupo, siguiendo el proceso natural de división del trabajo, se hace responsable de los aspectos negativos o atemorizantes de la tarea del cuidado del anciano, ( su cuidador ) en un acuerdo tácito en el que se compromete tanto él como los otros miembros de la familia, a encarar así el problema.
Este miembro será encargado de mantener lejos del resto de los familiares toda problemática del anciano, debiéndose ocupar él mismo de resolver casi todos los problemas. Para la familia el problema queda reducido al anciano y a su cuidador. Ambos en tanto que son el problema, resultan segregados del ámbito familiar. La presión grupal hace que la angustia y la agresividad que éste rol genera al cuidador sólo pueda ser dirigida hacia una persona, el causante y culpable de todo : el anciano
La dinámica intrafamiliar podría buscar otra solución, pero permanentemente tropieza con su propia incapacidad de redistribuir la tarea del cuidado del anciano ya que esto implicaría una redistribución de las ansiedades y angustia que el anciano genera. Respuestas tales como Yo no puedo, no tengo lugar en mi casa o no puedo dedicarle el tiempo que necesita tengo que alimentar a mi familia o vos que sos la soltera tenes menos responsabilidades, etc
La superación de ésta problemática implicaría la intervención de un psicólogo que trabaje sobre ella , pero nadie quiere replantearse la angustia con el resto de sus familiares en un trabajo grupal, cuando ya está todo solucionado con el cuidador familiar. El cuidador, comparte con el anciano tanto la segregación grupal como las ansiedades generadas.La salud del cuidador tiene los días contados. El stress que todo esto genera en el cuidador se asocia rápidamente a un estado depresivo; sintomatología somática aparece manifestando la falta de un espacio donde desarrollar su discurso de disconformidad, llegándose hasta la melancolía. En países donde se puede contar con grupos multidisciplinarios, el cuidador recibe una terapia de apoyo que le permite elaborar la problemática. ¡En nuestro medio se desconoce!.
Una vez que la situación se agrava o el cuidador no resiste más , el grupo decide que lo mejor que se puede hacer - alejando la fuente de ansiedad- es poner al anciano fuera de su hogar en un asilo. Planteado así el problema se podría pensar que en una falsa oposición: salud familiar Vs. Salud del anciano.
Tal como pretenderemos demostrarlo más adelante esta situación es producto de un déficit en la atención geriátrico gerontológica.
El resultado final es que el Limite de Continencia del anciano en su hogar queda determinado por un mal manejo de la situación familiar fácilmente superable con un correcto abordaje geriátrico gerontológico de un equipo multidiciplinario
3 El ambiente físico donde se encuentra
En muchos de los casos, el límite de Continencia está determinado por el hecho que el propio hogar del anciano resulta incapaz de atender las demandas de su envejecimiento.
Ubicación y comunicación
El hogar está ubicado lejos de los servicios básicos ( fuentes de alimentos , vías de transportes , etc ) Si bien hasta hace poco tiempo el anciano podía caminar la distancia suficiente como para llegar a todos estos lugares, por su evolución - artrosis de cadera por ej. - ya no lo puede hacer. El ómnibus pasa muy lejos de su casa y le cuesta llegar, o está muy distante del teléfono más cercano. En otros casos las ambulancias ni entran, etc.
Diseño y comodidades del hogar.
En nuestro Uruguay de 2002 no se diseñan casas en las que podamos envejecer . Los parámetros gerontológicos son desconocidos por los egresados de la Facultad de Arquitectura
Dentro del tema Vivienda fue necesario plantearse distintos aspectos a ser investigados Uno de ellos se centró en evaluar en qué medida un Arquitecto egresado de nuestra Facultad de Arquitectura tiene algún tipo de formación relacionada con las necesidades arquitectónicas de la vejez.
Comenzamos nuestro Análisis Institucional dirigiéndonos a la biblioteca de dicha Facultad. Una vez realizada la correspondiente consulta bibliográfica se puede afirmar que no es posible encontrar en la misma ningún texto que aborde el tema directamente. Así mismo nos interesamos en los programas vigentes , donde encontramos las mismas carencias ( como no podía ser de otra manera ya que si en algún punto del Programa Académico hubiese abordado el tema, debería de aparecer la bibliografía correspondiente en la Biblioteca)
Nuestra investigación nos llevo a conocer la existencia del denominado Instituto de Diseño. En dicho Instituto se estudian - entre otros aspectos del Diseño - las Barreras Arquitectónicas que podrían convertirse en un impedimento adicional para algún tipo de minusvalía física. Dentro de éste campo es que se incluye a la problemática de la vejez. En dicho Instituto, además de comprobar no solo la importancia del mismo , sino a su vez la falta de conocimiento de su producción, nos enteramos de la existencia de una Ordenanza Municipal fechada en diciembre de 1989 que determina que el 3% de los espacios proyectados deben hacerse en función de las necesidades de los minusválidos. Paralelamente se nos señalo que a pesar de esta reglamentación, la Intendencia habilita construcciones que no cumplen con estos requisitos - algo más que no se cumple en el Uruguay- .En líneas generales podemos afirmar que la formación de los arquitectos en nuestro País está basada en un hombre modélico que mantiene sus características estadísticas a lo largo del tiempo. Asumiendo todo esto deberemos estar contestes que a pesar de nuestras intenciones, nos veremos imposibilitados de envejecer libremente en nuestros hogares tal cual los conocemos hoy día.
Pero tampoco es posible pensar que esta situación cambie en un futuro cercano. Por un lado no se conocen las intenciones de incluir estos aspectos dentro de los programas vigentes en la Facultad de Arquitectura. Por el otro, el estado, aquel que debería de encargarse de la salud de sus ancianos, hoy día, cumpliendo - parcialmente - con la construcción de viviendas para jubilados, está entregando los Núcleos Básicos Evolutivos carentes de todo enfoque Gerontológico. Desde la puerta principal al ambiente evolutivo que es hacia adentro ( lo que hace casi imposible la ayuda al anciano caído en el interior si éste se encuentra dentro del radio de rotación de la puerta), hasta las canillas que requieren varias vueltas para su operación ( lo que es casi imposible para determinadas patologías osteoarticulares de mano ) pasando por la falta de llaves de luz con piloto, que permitan su fácil detección en la oscuridad, etc.
A modo de resumen pretendemos señalar que independientemente del numero de viviendas para ancianos y las formas en que estas se construyen y se distribuyen por parte de los organismos pertinentes, la falta del correspondiente enfoque Gerontológico hace que sean factores ajenos a las verdaderas posibilidades del anciano lo que estarían determinando su alejamiento de su hogar.
4 El médico tratante
Otro de los factores que pueden determinar la permanencia del anciano en su hogar.
De acuerdo a como está planteada la asistencia médica en nuestro país son muy pocos los ancianos que pueden disfrutar de una atención geriátrico gerontológica de acuerdo a sus necesidades.
La mayoría de los egresados del Posgrado de Preancianidad Geriatría y Gerontología de la Escuela de Posgrado de las Facultad de Medicina se encuentran sin las posibilidades de ejercer su especialidad .
Mientras que la especialidad no está dentro de la lista de especialidades Obligatorias para las mutualistas, y que fuera del Hospital de Clínicas y el Hospital Policial son muy pocos los centros asistenciales que poseen un ámbito que permitan el ejercicio de la especialidad, nuestros Geriatras Gerontólogos continúan trabajando como Médicos Generales, de Radio, Urgencias , etc. Paralelamente no existe por parte de los colegas la tendencia a la derivación al Geriatra Gerontólogo a sus pacientes mayores de 65 años .A esto debemos de sumarle la creencia popular que el Geriatra se encarga de viejos chochos ( cosa que no está muy alejada de la realidad observable ya que en el caso de llamar a un Geriatra se lo hace frente a casos inmanejables de demencias o fases terminales de la patología del anciano).
Caída en un descrédito por parte de la población y de sus colegas la Geriatría uruguaya se debate hace años por sobrevivir a una realidad adversa.
A pesar de todo se han realizado trabajos de investigación basados en el seguimiento y la comparación de clínicas en ancianos. Los datos que se brindarán a continuación resultan de comparar el tratamiento dispensado de acuerdo a estudio de 178 historias clínicas por Medicina Interna del Hospital de Clínicas ( Consulta externa de Médica A y B ) y Geriatría del mismo Hospital. Los resultados que se han observado se pueden traducir de la siguiente manera :
Si bien en la separación por sexo no se pueden señalar diferencias significativas, estas sí aparecen cuando se compara en sus valores totales. Mientras que el 94,36% de los asistidos en M.Interna han recibido medicación , Geriatría solo lo ha indicado en el 89,71% de los casos. Esta cifra pasa a ser significativa por el abordaje Gerontológico que suele acompañar al encare geriátrico.
Tomemos en cuenta la cantidad de Diagnósticos por paciente. De por si permite establecer una diferencia sustancial entre un abordaje y el otro, pero no dejemos de tomar en cuenta la relación existente en cantidad de fármacos indicados por paciente.
Nuevamente es fácil observar que Geriatría realiza un encare diferente también en este aspecto. Esta afirmación se verá reforzada por los datos siguientes :
Después de los datos que aquí se presentan es obvio que el encare geriátrico Gerontológico por su esencia - es decir abarcar los aspectos gerontológicos de la problemática del anciano - permite un encare farmacológico menor tanto en sus aspectos cuantitativos y cualitativos evitando de esta manera llegar a la polifarmacia con todos sus efectos adversos. Cabe notar que en el estudio fue encontrado hasta catorce medicamentos indicados a un mismo paciente.La cifra de por sí es bastante elocuente. El 65% de las indicaciones no se adaptan al anciano y alguna de las consecuencias de esto se pueden observar a continuación
Pasemos ahora a comparar el aspecto cualitativo de esta medicación estudiada:
Llegados a este punto nos permitimos señalar que los costos de la atención médica a los
ancianos aparentemente no son tomados en cuenta por una asistencia médica nacional deficitaria en su gran mayoría.
A esto se le debería de agregar diferencias substanciales en : mantenimiento de la medicación en el tiempo, tiempo de internación por paciente, etc.
No por casualidad aquellos grandes centros asistenciales del mundo avanzado que son dirigidos y programados de acuerdo a criterios esencialmente comerciales de ganancia y rendimiento económico han desarrollado convenientemente sus áreas de geriatría. (Estos hospitales no son conocidos por su dedicación a la atención pública o deficitaria ).
Razón por la cual se nos hace necesario preguntar:
¿ Por qué razón si en todo el mundo la atención geriátrico gerontológica ha sido aceptada no solo por sus conveniencias clínicas sino también por su pertinente relación con parámetros económicos, aquí en el Uruguay, mal llamado país de viejos y deficitario en sus prestaciones médicas, estos criterios no han recibido la acogida debida?
Sea como sea deberemos asumir que un mal diagnóstico o una inadecuada prescripción farmacológica pueden estar determinando el alejamiento del anciano de su hogar.
Tomemos por ejemplo el Parkinson medicamentoso. Fácilmente de instaurarse en un anciano al cuál se le ha indicado : Leche de magnesia ( para la barriga), una benzodiacepina(para dormir toda la noche), y el tradicional Plidex(para ayudar a la digestión).
El ion Mg potencia a las benzodiacepinas por un lado, asociados al hígado del Anciano que filtra menos que un hígado del adulto mayor. implican que , el número de benzodiacepinas circulantes en el organismo del anciano aumentan y se produce por acumulación esos síntomas de rigidez y caídas hacia adelante que pueden determinar que al abuelo lo tuvimos que internar, ya ni podía caminar solo en la casa Y si por desgracia el anciano tiene indicado uno de los tantos medicamentos que suelen alterar las capacidades mnémicas , no nos sorprendería que un diagnóstico de posible demenciase comience a manejar.
Sería importante señalar que es nuestro interés superar el mero señalamiento de las falencias y comenzar aportar otros elementos que podrían ser considerados como parte de las soluciones
La Asistencia Geriátrico Gerontológica : Su Formación, Inserción, e Interrelación
Veamos gráficamente como debería ser la acción del Geriatra Gerontólogo dentro del Sistema de Salud
Lo que se pretende demostrar en el gráfico precedente es la forma en que debería llevarse a cabo la asistencia Geriátrico Gerontológica del anciano. El rol del Geriatra Gerontólogo sería el de mantener la supervisión de los distintos tipos de asistencia brindada por el Sistema de Salud y lograr que, a pesar que la polipatología propia del anciano determina una serie de interacciones clínicas, estas sean ajustadas periódicamente a las necesidades reales del paciente La razón de ésta propuesta está basada en principios que ya se han mencionado. La interacción medicamentosa, así como otros aspectos destinados al correcto tratamiento del anciano pueden asegurarse.
Podrán evitarse situaciones tales como ancianos que se ven sometidos a tratamientos con Hierro y afines que persiguen la intención de elevar el número de glóbulos rojos ya que el técnico de marras, al leer el último hemograma del anciano, olvido que normalmente el anciano desciende en esta cifra.
Pero a su vez, el Geriatra Gerontólogo debe ser parte de un equipo multidisciplinario al cuál debe de estar integrado por lo menos con :
Geriatra Gerontólogo
Psicogeriatra
Nurse Especializada
Asistente Social
El problema que se plantea inicialmente, que al igual que en el caso de la Facultad de Arquitectura en donde los egresados desconocen el tema del anciano, casi lo mismo se podría decir del resto de las especialidades.
A nivel de las Asistentes Sociales aparecen déficits formacionales - tales como determinación de factores de riesgo del anciano - y falta también la posibilidad de especialización en el pregrado o en el Posgrado
Algo similar ocurre con la Nurse, en donde la especialización no aparece posible.
Dentro de la Facultad de Psicología el tema de la Tercera Edad aparece vinculado a la materia de Psicología Evolutiva como un ítem más del programa, careciéndose de especificaciones básicas - como podrían ser técnicas de diagnóstico específicas para ancianos - asociándose todo esto con la falta total de perspectivas de un Posgrado en la materia.
Propondremos ahora una serie de aspectos que deberían ser asociados a los programas de formación de las especialidades antes mencionadas a efectos de comenzar a superar las falencias mencionadas.
A tales efectos recordemos que tanto la Asociación Británica como la Sociedad Americana de Geriatría recomiendan incluir cursos de Geriatría en el Pre y Pos grado. Paralelamente la Organización Mundial de la Salud en Teaching Gerontology and Geriatric Medicine : Report on a workshop, Edinburg, 5-7 april 1982 (ICP/ADR 045(2),1982) ha desarrollado un temario de 10 puntos como objetivo de la enseñanza de Geriatría en las escuelas de medicina que a nuestro entender es factible de ser incluido en todo ámbito de formación de especialidades que tomen un contacto directo con ancianos ( entiéndase la base del equipo Geriátrico Gerontológico ).
Estos puntos serían:
1. Estimular actividades positivas y humanas hacia los ancianos
2. Estimular el entendimiento del incremento demográfico de los ancianos en la sociedad
3. Estimular el entendimiento de la diferencia del proceso normal de envejecimiento, el patológico y la incapacidad
4. Estimular la enseñanza de la diferente sintomatología consecuencia de la múltiple patología, la diferente farmacología y uso de medicamentos
5. Estimular el concepto de rehabilitación en geriatría
6. Estimular la importancia del equipo multidiciplinario en el tratamiento del anciano.
7. Estimular las técnicas de comunicación con el anciano y su familia
8. Estimular la libertad del anciano para controlar sus hábitos de vida.
9. Estimular el estudio de servicios comunitarios, médicos y sociales para el anciano y su familia
10. Estimular la continuidad del cuidado, el entendimiento y tratamiento del moribundo en forma digna.
Con esta formación podríamos asegurarnos un nivel mínimo de atención adecuada que evitaría tanto al sistema como al anciano una serie de situaciones que por inconvenientes se convierten en Iatrogénicas.
El segundo paso a efectos de poder contar con la posibilidad de llevar adelante un política correcta de asistencia que permita llegar hasta sus últimas consecuencias con el Límite de permanencia del anciano en su Hogar puede basarse en un correcto servicio asistencial a niveles hospitalarios.
Para poder brindar tales servicios se debería contar con una Unidad Geriátrica en éste nivel.
Toda unidad Geriátrica hospitalaria debería contar con los siguientes servicios :
1- Unidad geriátrica de agudos- patología agudas o reagudizaciones de patologías crónicas. Diagnóstico , tratamiento y rehabilitación precoces de los procesos agudos.
2- Unidad media asistencial- recuperar incapacidades surgidas en las fases agudas sumadas al intento de recuperar otras secuelas, logrando alcanzar el mayor grado de independencia por parte del anciano.
3-Consulta externa-
4-Hospital diurno - para enfermos en fase de rehabilitación de los aspectos cotidianos del vivir, controles clínicos, enfermería; seguimiento y educación de grupos patológicos, valoración de pacientes, etc. Compatibilizar las ventajas del hospital con la permanencia en el domicilio.
Contando con estas posibilidades a nivel hospitalario podremos programar una correcta permanencia del anciano en su hogar con los correspondientes servicios de atención geriátrica domiciliaria.
Principios de la atención geriátrica domiciliaria
La asamblea Mundial de las N.U. sobre el envejecimiento celebrada en Viena 1982 orienta sus recomendaciones en el sentido de favorecer su permanencia en su hogar el mayor tiempo posible y en condiciones dignas dadas la las ventajas de calidad de vida, así como el ahorro en la asistencia que ello conlleva.
Para que esto sea posible es necesario que se cumplan una serie de condicionantes:
1- Hacer un seguimiento más directo y coordinado con aquellos pacientes que han sido dados de alta de unidades de agudos y que por situación de incapacidad o dependencia encuentran dificultad en asistir a policlínicas
2-Valorar los casos en sus domicilios
3-Llevar adelante instancias de educación para la salud de aspectos geriátrico gerontológicos a los familiares que componen su núcleo primario.
4- Favorecer el principio básico de asistencia geriátrica, que el anciano permanezca en su entorno y domicilio con una buena calidad de vida el mayor tiempo posible
Debemos recordar que este tipo de asistencia facilita el postulado de la permanencia del anciano en su hogar, incluso con enfermedades crónicas invalidantes. A pesar de los distintos grados de invalidez que puedan presentar las distintas patologías, no debemos olvidar que la calidad de vida del anciano depende de la conservación de su movilidad y autonomía, lo que nos permite afirmar que manteniendo al anciano con un núcleo continente en su hogar siempre mantendremos un mayor grado de movilidad y de autonomía - basado en el respeto y el cariño - que en cualquier hospicio.
Sin pretender llegar a planteo ideales deberemos dejar en claro que a pesar de todo lo ideado a veces es necesario llevar parte de la atención geriátrica al domicilio del anciano
Son la minoría que necesitan este tipo de ayuda, y para recibirla deben de cumplir con cuatro requisitos
1 No necesitar hospitalización
2 Que no pueda recibir los cuidados específicos en otra institución ( casos de invalidez física o mental donde el desplazamiento sería molesto o costoso )
3 La cobertura sociofamiliar es suficiente ( marco familiar continente)
4 Cuando los equipos de atención primaria se ven desbordados
En éste momento, el lector atento podría plantearnos que líneas anteriores ya hemos señalado que el 85% del cuidado primario normalmente los ancianos lo reciben en su hogar razón por la cuál todo estos planteos teóricos serían innecesarios ya que de alguna forma ya se ven cubiertos.
Sobre ésta observación - en la cuál se basa el incumplimiento en nuestro País de todos los preceptos internacionalmente aceptados - deberemos señalar que intentaremos hacer un análisis costos- beneficios.
A Nivel Familiar
Tal como lo hemos señalado anteriormente la capacidad de continencia del anciano de una familia no asistida gerontologicamente está basado en los límites de manejo de la situación de aquella persona que se ha visto delegada a su cuidado. A pesar que este cuidado pueda ser muy bien intencionado, el mismo puede ser erróneo desde un punto de vista clínico lo que determina prejuicios tanto para el núcleo familiar, como para el cuidador, y especialmente para el anciano.
Y, a pesar que aparentemente los sistemas sanitarios no costean económicamente éste período, lo terminan haciendo al final cuando deben mantener cuidados a altos niveles tecnológicos y de costos ya que llegado el momento , la agonía del anciano se hace prolongada.
A su vez , dentro de la psicología familiar, como una manera de superar las culpas que toda la situación le genera, no va a ser raro encontrarse con familiares - que por lo general NO fueron de aquellos que cuidaron al anciano hasta ese momento- que van a presionar para que el sistema adopte una serie de políticas y/o maniobras que a la postre solo sirven para mantener la agonía del anciano y evitar una muerte digna ( tema del que nos ocuparemos más adelante ).
Muchos de estos aspectos señalados pueden evitarse logrando un correcto manejo Gerontológico de la situación con un equipo adecuado.
A Nivel Asistencial
Todo resulta más costoso y engorroso.
El anciano resulta atendido a demanda por el médico de radio, los servicios de emergencia móvil, etc, determinando la superposición indescriminada de encares y abordajes lo que no redunda ni en beneficio del anciano ni de nadie.
A Nivel Social
Todos terminamos pagando las deficiencias del sistema.
Pero además...
A pesar de que no se presentasen los inconvenientes recientemente señalados y en forma natural se le pudiese brindar a todos los ancianos la mejor atención posible en sus domicilios , deberemos de tomar en cuenta que el 5% de las personas mayores de 65 tienen alguna forma de demencia, o confusión de causa orgánica, cuatro quintos de ellos viven en sus casas con sus parientes y no podrían mantenerse en esas condiciones si en sus hogares no se hacen los cambios necesarios para asistirlos correctamente en sus deficiencias
De esta forma vamos presentando aquellos elementos necesarios para lograr una adecuada asistencia geriátrico gerontológica, indispensable para poder llegar a determinar el límite de continencia del anciano en su hogar en base a criterios adecuados y no empujados por las circunstancias.
Vivienda y Urbanismo
Desde un punto urbanístico el hogar del anciano debe de tener una serie de condicionantes.
Tal como se ha mencionado anteriormente, el Estado, en coordinación con el BPS, el Banco Hipotecario, etc se está dedicando a la construcción de viviendas para ancianos - más concretamente Núcleos Básicos Evolutivos, los cuales , presentan una serie de falencias , que además de haber sido señaladas, serán acompañadas de una serie de propuestas que se detallan a continuación. En lugar de barrios formados por Núcleos Evolutivos Básicos, con la misma inversión total , mano de obra, material, terreno, saneamiento , etc, es posible desarrollar viviendas para ancianos que estén incluidas en otro tipo de unidad que permitan brindarle una serie de apoyos institucionales, asistenciales y municipales que le garanticen un menor esfuerzo para la satisfacción de sus necesidades básicas.
Es por eso que es aconsejable que :
Las viviendas sean de una sola planta
Que las mismas estén ubicadas en un mismo plano
Que la interconexión entre ellas sea fácil
Que estén rodeando - o con un fácil acceso - a una serie de construcciones que deben de cumplir con las siguientes finalidades.
Salón común para :
actividades colectivas de interacción grupal
actividades artísticas y culturales
actividades ginmástico recreativas
Centro de Cobro y Pagos - Se pretende que Instituciones tales como BPS efectúen ahí sus pagos - o envíen sus cheques - y en el mismo lugar se puedan abonar servicios estatales UTE, OSE, etc tanto como municipales.
Actividades en común con el resto de la comunidad- para permitir mantener y acrecentar el intercambio entre los ancianos y sus vecinos
Policlínica con un equipo Geriátrico Gerontológico mínimo que en coordinación con otros agentes que aprovechan el Salón Comunal puedan llegar a funcionar como Hospital Diurno
Provisión o Almacén - apoyados por los Planes Estatales de Alimentación
Unidad Policial
Asistente Social Itinerante que pueda hacerse cargo o solucionar los problemas que distintos ancianos puedan presentar.
Feria Vecinal trasladada a las cercanías - mas de 100 metros para no perturbar la tranquilidad y menos de 300 metros para facilitar el acceso-
Parada de Ómnibus debidamente acondicionada - y con un número importante de líneas que lleguen hasta el lugar
Centro de Juegos Infantiles con horarios fijos de habilitación al Público que va a cumplir con unos de los fines más importantes del Centro
Evitar que solo ancianos circulen por la zona
Estimular el contacto intergeneracional
Educar a los niños sobre el significado social del anciano, esperando que de esta manera los hombres del mañana sean menos gerontofóbicos que los de hoy día
Aparentemente el lector atento podrá notar cierta contradicción cuando por un lado se sostiene sobre la permanencia del anciano en su hogar, y por otro lado se afirma la necesidad de la construcción de centros como se detallan arriba.
En realidad una cosa no contradice la otra, y más bien se complementan.
La realidad social indica que existen ancianos carentes de un domicilio propio, o , carentes de un marco familiar o similar , viudos jóvenes, etc.
Estos serían los principales destinatarios de las unidades anteriormente desarrolladas.
Paralelamente , aquellos que sí poseen una vivienda propia y un marco familiar continente pueden beneficiarse de las conveniencias de una unidad de vivienda para ancianos, tanto en sus aspectos sociales, como asistenciales.
El Límite de Continencia
Esperamos que el lector , en estos momentos cuente con una idea sólida sobre los parámetros geriátricos gerontologicos del mismo, esperando también que pueda estar de acuerdo con nosotros en lo escrito en las primeras líneas, cuando planteamos que es uno de los problemas más difíciles de resolver en nuestros días en materia de la problemática del anciano.
Pero, a su vez, esperamos que sepan comprender que si todo el tiempo se ha hablado de este límite, es debido a que el mismo , debe de presentarse.
Si bien podemos plantear una situación bastante ideal que podría escapar a los parámetros generales, la misma no nos servirá para plantear soluciones a nuestro problema.
Nos referimos al caso poco común en que el proceso final del anciano permite que el mismo ocurra dentro de los límites de su propio hogar. Si bien el lector podría plantear sus reparos frente a la posibilidad de una atención correcta del anciano en sus etapas finales - obsérvese que no se usa el calificativo de terminales- deberemos fundamentar nuestras palabras en otro de los problemas que también nos conmueven hoy día por la implicancia de los aspectos médicos, éticos, legales y culturales, como lo es el de la Muerte Digna.
Comprendemos por Muerte Digna a aquel proceso final ( dejamos el calificativo de Terminal para el caso que se constate una patología cuyo único desenlace posible es la muerte) donde el clínico haciendo un correcto diagnóstico de situación, comprende el momento en el cual el anciano en concordancia con su historia y su momento actual presentan un estado tal que mantener sus signos vitales solo puede suponer prolongar artificialmente su agonía.
Es entonces que una vez enfrentados a esta situación , dejando el sentimiento de omnipotencia de lado - omnipotencia necesaria y presente en cada acto médico - el clínico es capaz de asumir sus propias limitaciones, y decide aliviar a su paciente permitiéndole continuar con su propia historia natural de su enfermedad en su propio domicilio, rodeado continuamente - y no solo en horarios de visita - por sus seres queridos, su recuerdos, etc.
Pero entendiendo esta situación como rara, normalmente llega un momento en el cuál debe decidirse hasta cuando mantener el anciano en su hogar, y no siempre es posible mantener hasta una fase terminal, sino que normalmente aparece una etapa intermedia en la cuál se hace necesario ...
La institucionalización
La Institución deberá reunir las condiciones adecuadas para cumplir los objetivos pertinentes - es decir otorgarle al anciano una total cobertura en la satisfacción de sus necesidades básicas como mínimo -. A pesar de todo el despliegue que se realice en favor del
anciano, se ha demostrado una mayor tasa de morbilidad durante los primeros meses de estancia en una residencia. Cuando el diagnóstico es de demencia la esperanza de vida media es de 26,6 meses, mientras que en el caso de ingresados por cuadros psiquiatricos es de 65 meses.
La causa más frecuente de muerte en ambos grupos es la neumonía, y en la demencia multiinfarto son los accidentes vasculares. En el caso de pacientes internados por DTA en unidades psicogeríatricas señala que solamente el 18% superan los dos años de vida. Pero cuando analizamos las cifras anteriores no debemos dejar de olvidar que la mortalidad en las residencias para ancianos es mayor que los que viven en sus domicilios ya que presentan un mayor índice de invalidez.
Síntomas psiquiatricos y conductuales suelen ser factores de riesgo para la institucionalización que debidamente tratados pueden demorarla en el tiempo o prevenirla. Estudios han demostrado que incontinencia, afasia , dependencia en actividades cotidianas, problemas cognitivos severos e insomnio suelen ser predictores de institucionalización. Estados depresivos por un lado, estados de agitación por el otro también suelen ser signos predictores de institucionalización.
Por su lado los problemas cognitivos no son de mayor riesgo de institucionalización, como sí lo son los disturbios conductuales.
Sea cual sea la situación a la cuál debamos enfrentarnos deberemos realizar la ecuación costos - beneficios.
Por un lado ponderar el estado del anciano, y por otro , deberemos analizar la capacidad de su hogar de seguir siendo un marco continente.
Por un lado evaluar la capacidad del anciano de seguir desplegando conductas adaptativas a su situación cambiante , y por otro lado , constatar que el núcleo familiar que lo rodea, sigue en condiciones de mantener sus niveles de continencia.
Y finalmente, evaluar las posibilidades que va a contar el anciano en el nuevo lugar a ser institucionalizado, en relación a las que posee actualmente.
Tal como ya se ha mencionado anteriormente, aparecen situaciones en las cuales es necesario sacar al anciano a una institución , por que las cosas ya no dan para más!!!.
En estos casos aconsejaríamos que el criterio a tomar sea nuevamente el de costos-beneficios.
La pregunta que se debe contestar es si tiene sentido mantener un núcleo familiar enfermo a costas de mantener a un anciano dentro de él a sabiendas que no va a ser correctamente atendido
Si bien es posible plantear que llegados a esta situación la entenderíamos como un fracaso de los planteos geriátricos gerontológicos, es importante recordar lo que se expresó en líneas anteriores: no somos omnipotentes.
Cuando entramos como técnicos a un hogar de una familia, entramos a un contexto histórico que no siempre podemos llegar a comprender y a evaluar. Las situaciones limites familiares son el resultado de la actualización de una historia colmada de situaciones postergadas y no resueltas que hacen eclosión frente a un factor desencadenante ( en este caso la angustia que el anciano genera en el grupo familiar ).El fracaso de los planteos geriátrico gerontológicos no es más que el reflejo del límite de nuestras posibilidades frente a una problemática grupal que nos supera.
A pesar que suele verbalizarse el alivio por la determinación, la misma no carece de una carga importante de culpa.
Esta culpa, debemos de saber que dura muy poco ya que, a medida que la misma se va elaborando por los distintos familiares, las visitas al anciano institucionalizado se hacen cada vez más espaciadas y cortas, hasta llegar a situaciones en las cuales es necesario comunicarse con los familiares para solucionar algunos problemas que siempre aparecen.
Desde un punto de vista social , en el Uruguay nos encontramos frente a una situación bastante deficitaria en cuanto a este tipo de instituciones.
Por un lado el BPS esta conectado directamente con aquellas instituciones sin fines de lucro ( que son las menos), y por otro lado, la fiscalización que el estado debería de realizar , cae en la indefinición entre el MTSS y el MSP sobre potestades y deberes.
No hay una ley que regule este tipo de instituciones, lo que está determinando que la ley de la oferta y la demanda dictamine y determine la forma y el tipo de asistencia que estas casas brindan a sus usuarios.
Mientras que el poder adquisitivo de la mayoría de la población es bajo y las capacidades de financiar estos servicios corre a la par, la presión de sacarse al viejo de encima ha determinado que los depósitos de viejos proliferen en nuestra sociedad.
Estas casas (para llamarlas en una forma genérica ), al igual que las mutualistas y los hospitales, no cuentan con asistencia geriátrico gerontológica que respalde sus acciones - ni siquiera la mayoría de las mas caras - de forma tal que en la mayoría de los casos se limitan a una atención a demanda asociada a una alimentación bastante precaria, lo que esta determinando algunos aspectos que sería importante detallar.
Un mal estado nutricional se asocia a una mayor mortalidad. Un mayor deterioro mental y físico se asocia con el deterioro nutricional siempre y cuando el mismo no sea corregido y estas casas no suelen contar con una nutricionista en su plantel.
Existe una relación significativa entre el test de valoración mental de Crighton y el estado nutricional ( relación esta que no debe de entenderse como causal)
Se llega a la conclusión que existe una clara relación entre el deterioro psicofísico, el estado nutricional del anciano y su mortalidad, al parecer independientemente de la enfermedad de base.
Desde puertas cerradas para el normal desenvolvimiento del anciano - incurriendo en el delito de Privación de Libertad- hasta la falta de una historia clínica actualizada que acompañe al anciano, la situación se ha descontrolado de forma tal , que todo es posible en esta materia.
Mientras que el Estado reconoce que no encuentra los medios necesarios como para poder dominar esta situación, el Poder Legislativo no legisla en la materia y los ancianos pagan con su malestar todo esto.
Si bien el actual Ministro de Salud Pública ha manifestado que la tendencia sería, en lugar de ir en contra de esta situación , asesorar, capacitar y respaldar financieramente como Pequeñas Empresas a estas casas, ya que las mismas responden a una necesidad social determinada. Este punto de vista es compatible pero, se debe recordar que de la misma manera que un Químico Farmacéutico es responsable por una Farmacia, y que un Arquitecto por una obra, el Geriatra Gerontólogo debería ser el Responsable Técnico de estas Instituciones.
Esta situación por lo general no se cumple a pesar que existe una ley que así lo indica.
A modo de conclusiones:
A lo largo del presente trabajo se ha intentado analizar junto al lector distintos aspectos que se han seleccionado como interesantes sobre el tema Limite de Contención del Anciano en su Hogar.
Tal como se pretendía por parte de los responsables del presente Concurso, se ha centrado el enfoque en tres aspectos fundamentales a saber :el asistencial, el social y el de vivienda.
El primer aspecto ha sido encarado desde los aspectos formativos hasta las consecuencias iatrogénicas por carencias de éstos.
Los aspectos sociales han inundado cada uno de los párrafos desarrollados, mientras que por su lado, los aspectos vinculados con la vivienda, intentaron abarcar desde la formación de los arquitectos en nuestro país, pasando por los factores gerontológicos que pueden determinar el alejamiento de un anciano de su vivienda, hasta los medios que distintos ámbitos estatales desarrollan para cumplir con la finalidad de proveer viviendas a la tercera edad.
Ha sido nuestra intención la de poder desarrollar una serie de enfoque alternativos a efectos que los mismos queden documentados como propuestas paliativas a los problemas que se señalan.
Tal como el lector que nos ha acompañado hasta las presentes líneas puede constatar, el interés secundario directamente asociado a la intención de poder desarrollar un tema que nos apasiona, ha estado centrado en el señalamiento de una carencia total por parte de nuestra sociedad en su conjunto de poder asumir la necesidad de permitir a aquellos técnicos que nos hemos especializado en la materia, aportar los conocimientos que con muchas horas de dedicación hemos adquirido.
El manejo geriátrico Gerontológico de la problemática del anciano ya ha sido debidamente demostrado a nivel internacional como la respuesta valida al anciano.
A pesar de todo deberemos seguir bregando por una Gerontología Nacional, ya que las respuestas extranjeras no siempre son compatibles con nuestra realidad ( una buena parte de la ingesta de líquidos del anciano uruguayo lo proporciona el mate. Muy pocos gerontólogos en el mundo deben de decidir en que forma elaborar con un paciente la eliminación del mate - por distintos motivos - y eludir el peligro de la deshidratación, en un país donde no estamos acostumbrados a hidratarnos correctamente, como le ocurre al gerontólogo uruguayo ).
Como se cito anteriormente, la humanidad todavía no se acostumbra a una sociedad envejecida, y en nuestro país estamos pagando el precio a esta falta de costumbre.
Es tiempo de dejar que aquellas personas que demuestren tener un especial interés y cariño por el tema, sean aquellos que aporten las soluciones.
La necesidad a nivel social ya ha sido demostrada.
Lo que queda por hacer es crear aquellos espacios que la realidad demanda.
No nos cabe la menor duda que no van a faltar aquellas personas que puedan demostrar públicamente su idoneidad en el tema.
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Editado en CATEDRA DE GERIATRIA Y GERONTOLOGIA DEL HOSP. DE CLINICAS- MONTEVIDEO 1988 -NO EDITADO-
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Nº 16 KARP DAVID LA CONFLICTIVA PREJUBILATORIA
Editado en CATEDRA DE GERIATRIA Y GERONTOLOGIA DEL HOSP. DE CLINICAS- MONTEVIDEO 1992 -NO EDITADO-
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Editado en CATEDRA DE GERIATRIA Y GERONTOLOGIA DEL HOSP. DE CLINICAS- MONTEVIDEO 1992 -NO EDITADO-
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Nº18 KARP DAVID ET AL ABUSO INTRAFAMILIAR DEL ANCIANO
Editado en REVISTA URUGUAYA DE DERECHO Y FAMILIA Nº6 FUNDACIÓN DE CULTURA UNIVERSITARIA MONTEVIDEO 1991
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Nº19 KARP DAVID VIOLENCIA Y ANCIANOS EN EL URUGUAY
Editado en REVISTA URUGUAYA DE DERECHO Y FAMILIA Nº7 FUNDACIÓN DE CULTURA UNIVERSITARIA MONTEVIDEO 1992
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Nº20 ALVAREZ MARTINEZ KARP JOSE
DAVID ET ALL EL CUIDADO DE LA SALUD MENTAL DEL ANCIANO
Editado en CATEDRA DE GERIATRIA Y GERONTOLOGIA DEL HOSP. DE CLINICAS- MONTEVIDEO 1990- LAB GAUTIER
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Nº21 ALVAREZ MARTINEZ JOSE
KARP DAVID ET AL MANUAL PARA EL CUIDADO DE LOS ANCIANOS CON PERDIDA DE LA MEMORIA O DEMENCIA SENIL
Editado en BANCO DE PREVISION SOCIAL 1991
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KARP DAVID EL CUERPO DEL ANCIANO EN EL PSICOANÁLISIS ACTUAL
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VIERCI LAMPREIA PABLO
SANDRA LA SOCIEDAD URUGUAYA FRENTE A SUS ANCIANOS
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Nº24 RIVIERE PICHON GRUPOS FAMILIARES. UN ENFOQUE OPERATIVO
Editado en DEL PSICOANÁLISIS A LA PSICOLOGÍA SOCIAL TII EDIT. GALERNA BUENOS AIRES 1970
- ¿Quiénes son los cuidadores de personas mayores dependientes?
- ¿Cuál es el perfil del cuidador?
- ¿Por qué es mayor la proporción de mujeres cuidadoras?
- ¿Es importante el papel que cumplen los cuidadores informales?
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¿En qué consiste cuidar?
- ¿En qué consiste cuidar?
- ¿Cuáles son las características comunes a las situaciones de cuidado de personas mayores?
- ¿Qué actividades implica el cuidado de una persona mayor?
- ¿Cuáles son las tareas frecuentes de los cuidadores?
- ¿Cómo puede ser percibida la experiencia del cuidado?
- ¿Existe diversidad en las situaciones de cuidado?
1. Parentesco con la persona a la que se cuida
2. Motivos por los que se cuida a una persona mayor
3. Relación anterior entre el cuidador y la persona cuidada
4. Otras fuentes de diferencias
- ¿Es sencillo el hecho de cuidar a una persona mayor?
Preparándose para cuidar
- ¿Cuándo se convierte uno/a en cuidador/a?
- ¿Cuáles pueden ser algunas formas en que puede comenzar el cuidado?
- ¿Qué papel puede jugar el profesional en este momento?
- ¿Se producen cambios en las personas implicadas durante el tiempo que se prolonga la situación de cuidado?
- ¿Cuáles son las fases de adaptación a la situación de cuidado?
- Fase 1: negación o falta de conciencia del problema
- Fase 2: búsqueda de información y surgimiento de sentimientos difíciles
. ¿Qué información suelen buscar los cuidadores?
. ¿Quién puede responder a estas preguntas?
- Fase 3: reorganización
- Fase 4: resolución
- ¿Es útil planificar el cuidado de la persona mayor?
- División de responsabilidades:
. La pareja y los hijos del cuidador:
- Las relaciones sociales
¿Qué relaciones sociales son significativas?
- Las necesidades personales: evitar "la pérdida de sí mismo"
- El lugar donde se cuida
. ¿Qué preguntas útiles se pueden hacer los cuidadores en relación al lugar del cuidado?
- La situación laboral
. ¿Qué preguntas útiles se pueden hacer los cuidadores en relación a la situación laboral?
- La economía
. ¿Qué preguntas útiles se pueden hacer los cuidadores en relación a la economía?
- La relación con los profesionales
Consecuencias en la vida diaria del cuidador
- ¿Qué consecuencias puede tener el cuidado en la vida diaria del cuidador?
- Cambios en las relaciones familiares
. ¿Cuáles pueden ser algunos de los conflictos frecuentes pueden tener lugar en la familia como consecuencia del cuidado?
- Cambios en el trabajo y en su situación económica
- Cambios en su tiempo libre
- Cambios en su salud
- Cambios en su estado de ánimo
. ¿Qué consecuencias puede tener sobre el estado de ánimo?
- La satisfacción de cuidar
El cuidado del cuidador: cómo cuidarse mejor
1. ¿Cómo influye el cuidado de una persona mayor sobre el cuidador?
2. ¿Qué hace un cuidador para cuidar mejor de sí mismo?
- Darse cuenta que es necesario cambiar
- Pararse a pensar
- Cuidarse para cuidar mejor
3. ¿De qué depende el éxito en el cuidado de una persona mayor?
- Cuidarse para mantener la propia salud y bienestar
- Darse cuenta
4. ¿Qué señales pueden ser consideradas señales de alerta?
5. Pedir ayuda
- Pedir ayuda a familiares y amigos
- Primer paso para conseguir ayuda: ¡pedirla!
- ¿Por qué muchos cuidadores no piden ayuda a sus familiares y amigos
- ¿Qué es aconsejable que acepten los cuidadores?
6. Cuando resulta difícil pedir ayuda
- ¿Qué pueden hacer los cuidadores en estos casos?
- ¿Cómo pedir ayuda?
- Pedir ayuda a servicios, instituciones y asociaciones
- ¿Qué pueden hacer los cuidadores para utilizar los servicios y recursos que la comunidad pone a su disposición para apoyarles en el cuidado de su familiar mayor?
. Entrar en contacto con organizaciones y asociaciones
. Informarse sobre cómo cuidar a las personas mayores
. Consultar a profesionales
- ¿Cómo pedir ayuda profesional?
- ¿Cómo piden ayuda los cuidadores que consiguen más colaboración por parte de profesionales e instituciones?
. Antes de la consulta con el/la profesional
. Durante la consulta
. Si el profesional no ha comprendido o no se hace eco de su necesidad
- ¿Qué recomendaciones se puede hacer a los cuidadores?
- ¿Qué servicio elegir?
7. Poner límites al cuidado
7.1. ¿Cuándo poner límites al cuidado?
- Se presta más ayuda de la necesaria
. ¿Qué pueden pensar los cuidadores que no ponen límites?
. ¿Qué pueden pensar los cuidadores que ponen límites?
- Se demanda más ayuda de la necesaria
. ¿Cómo detectar que es necesario poner límites al cuidado?
7.2. ¿Cómo poner límites al cuidado?
- Pedir ayuda
. ¿Cómo pedir ayuda? Recomendaciones paso a paso
. ¿Cómo no pedir ayuda?
- Decir no
. ¿Cómo decir no? Recomendaciones paso a paso
. ¿Cómo no rechazar peticiones?
- Fomentar la autonomía
8. Pensar en el futuro
- ¿Qué medidas útiles pueden tener en cuenta para planificar el futuro?
9. Cuidar de su propia salud
9.1. Dormir lo suficiente
¿Qué razones pueden existir para que los cuidadores no puedan dormir lo suficiente y que orientaciones o sugerencias se les pueden recomendar en cada caso?
9.2. Hacer ejercicio con regularidad
- ¿En qué aspectos del cuidador puede influir la realización de ejercicio físico?
- ¿Qué beneficios puede tener el ejercicio para la salud fisiológica y psicológica?
. Fisiológicos
. Psicológicos
. Otros beneficios
- ¿Qué sugerencias pueden ser útiles para un cuidador que ha tomado la decisión de dedicar más tiempo a hacer ejercicio físico?
9.3. Evitar el aislamiento
- ¿Cómo afecta la situación de cuidado a las relaciones sociales del cuidador?
- ¿Qué relaciones sociales pueden ser significativas para el cuidador?
9.4. Salir de casa
9.5. Mantener aficiones e intereses
9.6. Descansar
9.7. Organizar el tiempo
- ¿Cómo organizar el tiempo?
- ¿Cómo hacer un plan de actividades?
- ¿Cuáles son las preocupaciones más frecuentes de los cuidadores?
- ¿Qué consecuencias puede tener la dificultad que tienen para organizar el tiempo?
- ¿Cómo pueden aprender a organizar el tiempo?
- ¿Qué consejos se les pueden dar para organizar el tiempo?
- ¿Cómo pueden elaborar un plan de actividades?
La demencia con cuerpos de Lewy (DCL) se incluye en el diagnóstico diferencial de la enfermedad de Alzheimer (EA). En la DCL hay una pérdida de dopamina estriatal de un 40- 70%, y esta pérdida de células dopaminérgicas se acompaña de una disminución de la densidad de la proteína transportadora de dopamina. La pérdida de células dopaminérgicas en la DCL puede confirmarse in vivo con I-FP-CIT (DaT-SCAN), un marcador de la proteína transportadora de dopamina presinápticamente. En la EA no hay cambios comparado con controles.
Fuente: Portal Mayores
El artículo pretende determinar la utilidad del DaT-SCAN para el diagnóstico diferencial entre EA y DCL, mediante la presentación de dos casos clínicos.
J. Vaamonde-Gamo, J.M. Flores-Barragán, R. Ibáñez, M. Gudín, A. Hernández, DaT-SCAN SPECT en el diagnóstico diferencial entre demencia con cuerpos de Lewy y enfermedad de Alzheimer. Revista de Neurología 2005, 41 (5):276-279. Fecha de publicación:31/08/2005.
Informe realizado para Portal Mayores por Antonio Martínez Maroto, Jefe del Área del Plan Gerontológico del IMSERSO
Fuente: Portal Mayores
nforme sobre los sentimientos y la sexualidad en los mayores, elaborado para Portal Mayores por J L. García, Psicólogo clínico, Especialista en Sexología del Servicio Navarro de Salud
Fuente: Portal Mayores
Fruto del proyecto Ludiman, realizado por Cayro y AIJU en colaboración con el Instituto de Biomecánica de Valencia (IBV), se ha creado una línea de juegos para personas mayores. El proyecto permite analizar las posibilidades de los juegos de mesa como instrumento de mejora y prevención de los efectos negativos del envejecimiento.
Fuente: Portal Mayores
Desde el estudio de tres apartados, siguiendo a Bonnet, J.P. (1988) extraído de Lasierra, G. y Lavega, P. y su visión tridimensional para el periodo de aprendizaje, deberemos estudiar: a) La persona mayor b) El juego c) La metodología. Cualquier monitor, o educador realizará mucho mejor su trabajo cuando domine e interrelacione estos tres apartados, que aquí intentaremos desarrollar. El apartado b, puede ser sustituido por cualquiera de los contenidos de este trabajo, para al final ofrecer la mejor educación física permanente, esto es educar a través del movimiento durante toda la vida.
Miguel Martínez Duarte
miguelmartinez68@hotmail.com
(España)
http://www.efdeportes.com/ Revista Digital - Buenos Aires - Año 8 - N° 58 - Marzo de 2003
“El hombre es un animal que juega” Lamb
“Nadie es jamás tan viejo que después de un día no espere otro” Séneca
1 / 1
Introducción
“El juego es un principio inherente a la naturaleza humana. Nos afecta a todos” Burke
”La capacidad de moverse es un indicador del nivel de salud y la calidad de vida del mayor”
”Todos los individuos y grupos tienen derecho a ser diferentes, a considerarse y ser considerados como tales” (Declaración de la UNESCO).
El envejecimiento de la población es un hecho social que nos debe motivar a los profesionales de la Educación Física, al igual que a los órganos generadores de programas de salud, para contribuir a la mejora de la calidad de vida de nuestros mayores. En estas personas, como en los niños se busca la creación de hábitos de práctica de actividades físicas y deportivas debido a que están contrastados los múltiples beneficios que reportan: mejor trabajo cardiaco, mejoría del flujo coronario y disminución de la tasa de colesterol, control del peso corporal, educación postural, mejoría de la sensación de bienestar, mayor autonomía e independencia.
Parte de las deficiencias en el diseño de los programas de salud física para mayores surgen por el diseño de las actividades, y su puesta en práctica real y útil. Éste es el objetivo principal de este trabajo, aportar los conocimientos teóricos en forma de herramientas procedimentales, y que desde la vivencia de los contenidos los profesores/as y profesionales del ámbito social y sanitario, puedan eliminar barreras, prejuicios, desconocimientos, de tal forma que las actividades físicas y deportivas estén más próximas a TODOS nuestros mayores.
Son muchos los autores que recomiendan la actividad física durante toda la vida, apareciendo la actividad física permanente, concepto este parejo al de educación permanente, extraemos de Chirosa, L.J. y otros (2001) algunas justificaciones “...el envejecimiento biológico no puede detenerse mediante la actividad física regular, pero muchas de las reducciones de la capacidad de esfuerzo físico pueden amortiguarse notablemente con un estilo de vida activo (McCartney and Sale 1990), también destacan las observaciones “Una actividad física vigorosa regular produce mejoras fisiológicas sea cual sea la edad (McArdle, W. 1990; Brxychi, M. 1995; Gutiérrez, A. 1997; Costil, D. 1998...).
En esta línea de justificar lo que ya hoy en día es de todos conocido y sabido la importancia de la actividad física, del juego, de la educación física, del deporte en la persona mayor, extraemos de Sánchez, P. A. Y Romero, M. (2001) “Las enfermedades asociadas a la hipodinamia (obesidad, cardiopatía isquémica, diabetes, hipercolesterolemia e hipertensión), se ven agravadas por el sedentarismo y pueden ser tratadas con el ejercicio sin necesidad de recurrir a medicamentos. El ejercicio que desarrolla la fuerza y la resistencia disminuye la morbilidad y la mortalidad en las personas mayores.” La autonomía de las personas mayores está íntimamente relacionada con su calidad de vida. El ejercicio es un protector y precursor de dicha autonomía. Citado por estos autores, sigue Shepard, “el entrenamiento adecuado mejora las funciones esenciales demorando el deterioro físico y dependencia de 10 a 15 años.
Estas actividades físico-deportivas proporcionan al sujeto tres grandes apoyos, según García M.J. (1995):
*
un estado físico que le hace autosuficiente en los quehaceres de la vida diaria
*
un círculo amplio de relaciones sociales
*
proporciona un sentido lúdico-recreativo al tiempo de ocio, así como un aspecto más jovial y dinámico a la vida en general.
Como veremos más adelante los Juegos, se convierten en un importante recurso, o medio para combatir los dos tipos de inmovilidad que afectan a nuestros mayores, la relativa y la absoluta, si esta inmovilidad se prolonga afectará a los sistemas cardiovascular y respiratorio, de ahí que la práctica de las diferentes terapias de forma jugada, o el propio juego como contenido en sí, posibilitarán la menor dependencia y la realización de ejercicio físico lúdico y recreativo. Como aparece en un especial de Salud, En el Mundo, en el apartado de Prevención Geriátrica “el ejercicio físico es el principal factor preventivo contra la inmovilidad geriátrica. Sus beneficios sobre la salud no se reducen con la edad. Los médicos de familia insisten en que el mayor que lleva una vida autónoma y activa y realiza ejercicio físico regularmente tiene disminuido estadísticamente su riesgo de mortalidad, envejece mejor y sufre menor incapacidad funcional. Y otro factor protector es estimular al mayor a que lleve una vida activa y a participar en la comunidad. Hay que evitar la sobreprotección y el hacer las tareas por él, más rápido y mejor, ya que así se acelera el grado de dependencia”.
Como establece Pérez, M.A. (1999) y siguiendo con la importante teoría de la independencia, como máxima equiparable a jóvenes y mayores “es un problema para las personas que se jubilan rellenar esa cantidad de tiempo libre, a los que nos preocupa el tema estudiamos propuestas para ofrecer a dicha población. De no emplear ese tiempo en ocupaciones dinámicas y saludables, el sedentarismo será la tónica dominante, con el consiguiente perjuicio que esto conlleva. Debemos motivar para la práctica de actividades físicas pensadas para ellos, y convencerles y demostrarles del gran beneficio que reportan, y ya no sólo para mantener las cualidades físicas, sino para mejorarlas y retardar así la curva del deterioro físico que conlleva el proceso de envejecimiento.” No creemos que a estas alturas, tengamos que seguir justificando la importancia de la actividad física-deportiva, y los diferentes contenidos, que a modo de bloques temáticos o capítulos constituyen los ejes vertebrales de este curso. En nuestro país estamos avanzando a pasos agigantados sobre estos estudios ya que la propia demografía así lo ha demandado, es ahora el momento de que los diferentes profesionales relacionados con la geriatría asuman su rol y profesionalizar cada faceta para ofrecer el mejor tratamiento a nuestros mayores, y así la mejor calidad de vida. “Si los beneficios de la actividad física son cada vez más aceptados para la población en general, aparecen todavía más evidentes en la tercera edad.” Revista Apunts, nº 112, pág. 115, extraído de Pont, P. (2000).
Necesitamos además de todos los argumentos posibles, captar la atención del mayor, buscar otras metas igual de importantes, como el deseo de conocer a otros, conversar, la diversión, la alegría, ganar autoconfianza gracias a la capacitación y al éxito, etc. Precisamente el ámbito de los juegos ofrece, en este contexto muchas posibilidades para amenizar las clases, hacerlas más variadas y dejar que se conviertan en una experiencia. Gabler, H. (2001) extraído de Baur, R. y Egeler, R. (2001).
En este trabajo sobre el Juego en las Personas Mayores, queremos reflejar unas interrogantes, que en el estudio para su redacción estuvieron siempre presentes, y que con la pretenciosa ambición de discutir mínimamente las mismas seguirán quedando en el aire, aunque debieran ser el motivo de un estudio mucho más serio y concreto, por ejemplo, si hablamos de concreción, de adecuación, de personalización, de individualización de los juegos para este sector sensible de la sociedad, conoceremos los juegos para los mayores con una inmovilidad relativa o absoluta, existen como en cualquier sector social, mayores en silla de ruedas dependientes, encamados, con una escala de movilidad, o de inmovilidad, verdaderamente abierta y extensa. Utilizando un nivel de medición propio, podríamos hablar de mayores con un grado de movilidad bajo, medio y alto. Bajo (inmovilidad absoluta), medio (inmovilidad relativa) y alto (totalmente autónomos e independientes motrizmente). Un tratamiento serio de los juegos nos llevaría a intentar abarcar, los juegos en cada nivel de movimiento, o autonomía.
Existen otros aspectos igual de importantes, por ejemplo, ¿conocemos las preferencias de los mayores? ¿tenemos el suficiente bagaje en estas actividades para mayores, como para concluir qué juegos son los más solicitados? Esto nos lleva a pensar que todavía son varios los campos de actuación, donde los profesionales debemos implicarnos para desde su conocimiento, vía investigación-acción, mejorar nuestra labor docente, social, y sanitaria en el campo de la geriatría.
En esta introducción hemos abordado el concepto “educación permanente”, nosotros hablamos de “educación física permanente”, realizaremos una breve parada sobre estos importantes aspectos. Extraído de Drummond, E. (1998), “...en los años 70, aparece el concepto de educación permanente, a partir de esta época, gerontólogos y educadores vislumbran la interrelación de estos dos vocablos inconciliables. Educación y gerontología han estado intentando quebrar otro mito, que sería la incapacidad de aprender a partir de cierta edad. Hoy es indudable que somos capaces de aprender, no importa la edad que sea, y en este caso incluimos las actividades físicas y deportivas. Lo que se tiene en la vejez son alteraciones en los ritmos y ansiedades, con una manera peculiar de aprender. Parafraseando a Paulo Freire, los mayores no pueden ser tratados como meros objetos: debemos considerar la potencialidad de estas personas...siendo ellas capaces de participar en la búsqueda de su propia liberación”. Siguiendo con nuestro concepto de educación física permanente, para otros autores, educación física gerontológica, uno de los desafíos debe ser librarse del modelo de una educación física adaptada que se da en la escuela, que termina por infantilizar a los mayores. Debemos proponer una educación física apropiada, específica para este público. Sigue Drummond, insistiendo en el concepto de la individualización, de la personalización de la educación física permanente “el trabajo con mayores difiere fundamentalmente del trabajo con niños, adolescentes y mismo con el de los adultos”.La individualización de la enseñanza de la educación física, de la actividad física se convierte en un elemento de la calidad de enseñanza, como la actividad física lo es de la calidad de vida de nuestros mayores. Dice López Melero (1999), “La escuela pública, sólo así, cumplirá su papel social como agente de transformación, si ella misma y su profesorado se transforma comprendiendo que cada niña o cada niño tienen un estilo, un ritmo y un modo de aprendizaje independientemente de su handicap. Este profesorado comprende que cada estilo o modo personal de aprendizaje requiere un cambio en el modo de enseñanza” son estas premisas las que guían nuestra investigación, entendiendo que deben orientar nuestra enseñanza” podríamos cambiar las palabras niños/as e incorporar cualquier otra etapa, incluida el motivo de este trabajo las personas mayores y tendría la misma validez.
Desde el estudio de tres apartados, siguiendo a Bonnet, J.P. (1988) extraído de Lasierra, G. y Lavega, P. y su visión tridimensional para el periodo de aprendizaje, deberemos estudiar: a) La persona mayor b) El juego c) La metodología. Cualquier monitor, o educador realizará mucho mejor su trabajo cuando domine e interrelacione estos tres apartados, que aquí intentaremos desarrollar. El apartado b, puede ser sustituido por cualquiera de los contenidos de este trabajo, para al final ofrecer la mejor educación física permanente, esto es educar a través del movimiento durante toda la vida.
I. El juego
“Por medio del juego el niño expresa de manera simbólica sus fantasmas, sus deseos, las experiencias que vive” Klein, M.
Como establece Bascones, L.M. (1992), el juego está presente, en mayor o menor grado, en muchos aspectos de nuestro modo de vida, y en la configuración misma de nuestra personalidad. Los juegos contribuyen a la salud y desarrollo de cualidades físicas, afectivas, sociales, intelectuales en el niño (en la persona), e inciden sobre el ambiente y la vida del propio grupo: es un estímulo global. A todos nos gusta probar nuestras fuerzas o habilidades, comunicarnos, aventurarnos. El juego además de ser reconocido por su valor educativo, no lo olvidemos, es amigo íntimo del placer gratuito y del esfuerzo improductivo (y querido).
En la obra de Arráez, J.M. (1997), aparecen algunas definiciones sobre el juego, el juego es “una acción o actividad voluntaria, realizada dentro de ciertos límites, fijados en el tiempo y en el espacio, que sigue una regla libremente aceptada, pero completamente imperiosa, provista de un fin en sí misma, acompañada de un sentimiento de tensión y alegría y de una conciencia de ser algo diferente de lo que se hace en la vida corriente” (Huizinga, 1968), más adelante continúa Arráez exponiendo que los patrones de juego en los niños difieren bastante de los patrones de juego en los adultos, y nosotros ya expresamos que difieren igualmente en las personas mayores como aquí desarrollaremos más adelante.
Según el Diccionario de la Lengua Española, “juego” (del latín iocus) Acción y efecto de jugar (hacer algo con alegría y con el solo fin de entretenerse o divertirse). Ejercicio recreativo sometido a reglas, y en el cual se gana y se pierde. Muchas veces perdemos de vista lo esencial del juego, intentando no sabemos si para dotar de más cuerpo científico, justificando lo que ya por sí mismo tiene todo el rigor de lograr y alcanzar sin grandes pretensiones aquello para lo que está definido y diseñado, divertir principalmente además de conseguir otros objetivos parejos y que dependen del juego elegido y de sus intenciones pedagógicas.
Santamaría, J. (1989), analiza las opiniones de algunos autores en torno al juego, y realiza una síntesis del concepto juego, destacaremos las siguientes. El hablar de juego encontramos dos enfoques principalmente:
a.
El juego enfocado como medio dirigido hacia un fin exterior al mismo. Sería un juego al servicio de... o es útil para..., es decir tendría una finalidad extrínseca al propio juego.
b.
El juego como fin en sí mismo. Considerado como una actividad vital inherente a la propia persona y básico para el desarrollo del hombre.
Como síntesis del concepto juego, consideramos al Juego como una “esencia” o “categoría vital” pero no sólo humana (para los hombres), sino también Irracional, es decir, para cualquier animal. El juego también es Apolítico y Amoral, por lo que puede ser visto de distinta forma según el país, la moralidad vigente o la estructura social de que se trate. El juego se manifiesta de tres formas distintas, bajo tres aspectos:
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Infantil -> Predominantemente imitativo
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Juvenil -> Predominantemente competitivo
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Adulto -> Un juego específico, de carácter cultural.
Pero todos ellos en el fondo son simbólicos, ya que es la única diferencia ostensible con el juego en animales inferiores.
Sigue este autor apuntando, en el juego aparecen tarde o temprano actitudes y situaciones propias de nuestra vida (orden, alienación, estructura, posesión, arrebato, risa, caos, codificación,...). Todas ellas, en conjunto, son una definición de juego.
Citas a destacar:
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Fink “el juego es un oasis de felicidad en el desierto de la vida laboral”
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Platón “La vida debe vivirse como un juego”
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Schiller “Solo juega el hombre cuando es hombre en todo el sentido de la palabra, y es plenamente hombre cuando juega”