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¿Porqué las personas mayores?
* También son usuarios (claro)
* Todos seremos mayores
* Sector de población creciente
* Sector de población cada vez más cercano a Internet
* Tienen tiempo libre
* Son entusiastas
Juan Carlos García Gómez
Investigador. Departamento de Información y Documentación de la Universidad de Murcia
Datos de contacto:
e-mail: gamo@um.es
Blog: Úsalo. Usabilidad para todos (http://usalo.blogspot.com/)
Los Ejercicios Tradicionales Chinos (ETC) y dentro de ellos el Tai Chi (TC), son técnicas milenarias que se han popularizado en la Argentina en la última década del siglo pasado. Sus movimientos muy lentos, suaves y naturales se adaptan perfectamente al Adulto Mayor con un índice bajo o nulo de riesgo de traumatismo o lesión.
Dr. Oliveri Eduardo E. Prof. Terzián, Cecilia I.
eeoliveri@fibertel.com.ar citzian@yahoo.com.ar
Presentado en el X Congreso de Geriatría y Gerontología-
Mar del Plata 29/9 a 2/10 de 2005
Publicado por Mayores en Movimiento
http://ar.groups.yahoo.com/group/mayoresenmovimiento/
INTRODUCCION
El Tai Chi tiene varias corrientes: el TC deportivo,- actualmente deporte Olímpico-, el TC marcial y el TC terapéutico. Esta última corriente especificamente ayuda en la prevención de enfermedades y puede ser un complemento útil para acelerar o consolidar un tratamiento médico. El objetivo es la relajación física, mental y emocional para lograr una mayor conciencia del cuerpo y responder a las actividades cotidianas sin inconvenientes.
Los movimientos del TC se realizan a través de secuencias con desplazamiento teniendo como eje a la columna vertebral y respetando siempre las condiciones físicas de cada persona. En líneas generales los ETC y en especial el TC tienen un efecto benéfico en los sistemas cardiovascular, pulmonar, endocrino, en las enfermedades de las articulaciones, trastornos de la vista, úlceras, sistema nervioso y equilibrio psíquico, insomnio, sistema visual-motor y en la psicomotricidad.Desde hace una década particularmentese han realizado estudios que comprueban que el TC mejora el equilibrio y reduce el riesgo de caídas y fracturas, en el Adulto Mayor.
OBJETIVO
Exponer los beneficios que aporta el TC al Adulto Mayor y que el mismo sea considerado un camino mas para la prevención de enfermedades y como complemento del tratamiento médico.
METODO
Actividad grupal, con evaluación previa a través de una ficha personal y certificado médico. Se debe crear un ámbito en el que el Adulto Mayor no se sienta evaluado constantemente. Consideramos necesaria la preparación gerontológica del docente a cargo.
La actividad se realiza durante 60’, dos veces por semana. Con acompañamiento musical se comienza el precalentamiento, luego ETC básicos –sentado o parado- que pueden incluir la utilización de varas cortas o largas, pelotas, espadas, etc., se continúa con un breve descanso y finaliza la práctica corporal con Tai Chi. con una duración mínima de 45’. En los 15’ restantes se realizan diferentes actividades, entre ellas masajes colectivos, lecturas generales, o distintos trabajos de taller, que ayuden a consolidar la integración grupal.
Cuatro elementos acompañan a la técnica que permiten obtener el equilibrio emocional necesario para la vida cotidiana: •alimentación sana y adecuada a la edad •estimulación de la concentración •respiración natural, suave y abdominal •continuidad de la práctica.
CARACTERISTICAS GENERALES
Postura Corporal
Durante la ejecución de los movimientos la columna vertebral se mantiene recta y la pelvis ligeramente adelantada, esto hace que padezca con menor frecuencia deformaciones de la columna como lordosis, escoliosis o el encorvamiento característico de la edad.
Respiración
Al tener la pelvis ligeramente adelantada, la posición y el tipo de movimiento que se realiza durante la ejercitación permiten que el Adulto Mayor obtenga una respiración natural y profunda durante la práctica.
Aumento de masa ósea
Al ser el TC un ejercicio aeróbico de bajo impacto, es beneficioso como complemento en la osteoporosis, ya que produce un aumento de masa ósea.
Flexibilidad
Los movimientos de los ETC como de TC, son un entrenamiento óptimo para las articulaciones, contribuyendo a conservarlas íntegras y al mismo tiempo ágiles y flexibles previniendo o ayudando a recuperar su funcionalidad.
Por otra parte el continuo movimiento circular, hace que todos los músculos participen en el ejercicio, sin provocar fatiga, manteniéndolos fuertes y elásticos, logrando evitar la hipotrofia que usualmente sobreviene con la edad avanzada.
Caminatas - Marchas Seguras
El Adulto Mayor adquiere por lo general una forma de caminar inadecuada que puede provocarle desequilibrio y caídas. Con la práctica se llega a una recuperación a corto plazo del ancho en la caminata, apoyo seguro del talón, movimientos coordinados de brazos y cabeza, flexión de rodillas y torsión de tobillos, obteniéndose una marcha más segura, flexible y dinámica.
Memoria
Los estímulos variados (vista, oído e imaginación) durante el aprendizaje del TC son esenciales para la práctica e incitan al funcionamiento de la memoria. El aprendizaje de nuevas actividades motoras y el perfeccionamiento de las adquiridas, aporta notables ventajas a la hora de ejecutar movimientos complejos. Al combinar ejercicio físico con actividad mental, mantiene en buen estado la capacidad intelectual.
Recuperación del Equilibrio
El Adulto Mayor que practica regularmente TC demuestra tener mejor estabilidad postural en condiciones de mayor desafio (por Ej. condiciones de disturbios simultáneos de visión y propiocepción).El circuito nervioso del equilibrio, comienza en la planta de los pies. Los sensores periféricos y propioceptivos (profundos) son los que por vía sensitiva van avisando que circuitos debe seguir el impulso nervioso para mantenerse en equilibrio. Paralelamente ojos, vestíbulo y cerebelo, corrigen el destino apropiado. Con pasos en el lugar comenzamos a estimular la concentración y se realizan ejercicios de equilibrio con sostén y sin sostén.
Al disminuir la tensión física y emocional, y sumado a ellas el desarrollo del control postural el Adulto Mayor pierde el temor a sufrir caídas y aunque se produzcan, el riesgo de fracturas es menor.
Integración grupal
El trabajo grupal dentro y fuera del horario de clase – por ejemplo, encuentros, exhibiciones - evita el aislamiento del Adulto Mayor y combate los estados de depresión. La realización de masajes colectivos relajan, alivian molestias y es uno de los elementos utilizados en clase para la integración grupal.
CONCLUSIONES
Con una practica constante y consciente del TC se observan beneficios tanto a corto como a largo plazo.
•A CORTO PLAZO: se obtiene: recuperación paulatina del equilibrio, una marcha mas segura, aumento de la capacidad respiratoria, mejora en la circulación sanguínea, disminución del dolor articular, flexibilidad, dinamismo corporal e integración grupal.
•A LARGO PLAZO: aumenta la capacidad de relajación, duerme mejor, modifica la postura corporal, disminuyen los cuadros de hipertensión, baja el riesgo de fracturas, mejora la memoria y el Adulto Mayor recupera su autonomía.
El repetir los movimientos, aislados de los ETC y las formas del TC, con las cinco condiciones imprescindibles –respiración, alimentación, emoción, conciencia y regularidad- permiten sustituir parcialmente, corregir o perfeccionar los circuitos cerebrales. Está demostrada la plasticidad cerebral, supliendo o modificando las interconexiones (sinapsis) de los circuitos nerviosos, perjudicados y hasta dañados por la enfermedad. El TC al combinar ejercicio físico con actividad mental, mantiene en buen estado - a medida que envejecemos- las capacidades intelectuales.
Por lo expuesto consideramos que el TC es una técnica multiestimuladora, que se adapta sin inconvenientes al Adulto Mayor y puede ser útil ya sea para prevenir enfermedades como para complementar el tratamiento médico.
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La debilidad muscular es un trastorno común entre los pacientes que concurren al consultorio del médico de familia. Aunque la causa de la debilidad a veces puede ser evidente, a menudo no es clara, generando la confusión del médico y la frustración del paciente. El estudio de esos pacientes incluye un examen completo y exámenes de laboratorio, radiológicos, electrodiagnóstico y anatomopatológicos.
Comentario y resumen objetivo: Dra. Marta Papponetti
Publicado por Gerur - Gerontología Uruguay
http://ar.groups.yahoo.com/group/gerur/
Definiciones
Para determinar la causa de la debilidad muscular es necesario diferenciar la debilidad primaria de la fatiga o la astenia, afecciones comunes diferentes, pero que con frecuencia se superponen a la debilidad muscular. El término fatiga se refiere a la incapacidad de continuar haciendo una tarea luego de varias repeticiones; por el contrario, un paciente con debilidad primaria es incapaz de realizar la tarea desde el primer intento.
La astenia es una sensación de cansancio o letargo en ausencia de debilidad muscular. Esta condición es común en personas con síndrome de fatiga crónica, trastornos del sueño, depresión, o enfermedades cardíaca, pulmonar o renal crónicas. Debido a que estas afecciones prevalecen en la población ambulatoria, a menudo los médicos de familia se encuentran más con pacientes que presentan astenia y fatiga que con pacientes afectados de debilidad muscular intrínseca.
Causas de astenia y fatiga
á Enfermedad de Addison
á Anemia
á Ansiedad
á Quimioterapia
á Síndrome de fatiga crónica
á Dolor crónico
á Desentrenamiento/ Sedentarismo
á Estilo de vida
á Deshidratación y trastornos electrolíticos
á Depresión
á Diabetes
á Fibromialgia
á Enfermedad cardíaca
á Hipotiroidismo
á Infecciones (como la influenza,
virus de Epstein-Barr, HIV,
hepatitis C, tuberculosis)
á Medicamentos
á Narcóticos
á Síndrome paraneoplásico
á Embarazo/posparto
á Enfermedad pulmonar
á Enfermedad renal
á Trastornos del sueño
Lamentablemente, dice el autor, es difícil distinguir la astenia y la fatiga de la debilidad muscular primaria. Los pacientes suelen confundir los términos y la literatura médica a veces utiliza los términos en forma indistinta. Por otra parte, una condición del paciente puede ocasionar la progresión de un síndrome al otro; por ejemplo, la astenia en un paciente con insuficiencia cardíaca puede evolucionar hacia una debilidad muscular verdadera debido a la pérdida del entrenamiento.
Por lo tanto, la fatiga y la astenia pueden coexistir con la debilidad, como sucede en los pacientes con esclerosis múltiple y depresión concomitantes. Debido a que la depresión es un cuadro tan prevalente, es muy importante tenerla en cuenta como posibilidad etiológica de los síntomas del paciente.
La modalidad y la gravedad de la debilidad, junto con los síntomas, los medicamentos utilizados y los antecedentes familiares ayudarán al médico a determinar si la causa de la enfermedad es infecciosa, neurológica, endocrina, inflamatoria, reumatológica, genética, metabólica o, inducida por electrolitos o fármacos.
En el examen físico se debe constatar la pérdida de fuerza y buscar patrones de debilidad y compromiso extramuscular. Si se sospecha una causa específica de debilidad, se solicitarán los estudios de laboratorio o radiológicos correspondientes. La electromiografía está indicada para confirmar la miopatía o evaluar una neuropatía o una enfermedad de la unión neuromuscular.
Si el diagnóstico sigue sin esclarecerse, se solicitarán otros estudios de laboratorio, como la determinación de la hormona estimulante del tiroides (para evaluar las causas electrolíticas y endocrinas), la creatincinasa, la eritrosedimentación y los anticuerpos antinucleares, para evaluar las causas reumatológicas, inflamatorias, genéticas y metabólicas. Por último, para arribar al diagnóstico de muchas miopatías se requiere una biopsia. Muchas miopatías se diagnostican mediante el estudio anatomopatológico del tejido muscular, desde sus aspectos histológico, histoquímico y microscópico electrónico, además del análisis genético.
Diagnóstico diferencial
Las enfermedades que provocan debilidad intrínseca puede dividirse en varias categorías: infecciosa, neurológica, endocrina, inflamatoria, reumatológica, genética, metabólica, inducida por electrolitos y por fármacos. En los adultos, los medicamentos, las infecciones y las enfermedades neurológicas son las causas más comunes de debilidad muscular.
El alcohol o los corticosteroides puede provocar debilidad proximal con signos físicos y de laboratorio característicos. Los agentes infecciosos que con mayor frecuencia se asocian con debilidad muscular incluyen la influenza y el virus de Epstein-Barr.
Causas de debilidad muscular primaria y presentación
Fármacos
á Alcohol: debilidad proximal (puede ser distal). Edad de comienzo y de diagnóstico variables Alteraciones mentales, telangiectasias; neuropatía periférica
Endocrinas
á Insuficiencia suprarrenal. Generalizada. Edad de comienzo variable. Hipotensión; Hipoglucemia; pigmentación cutánea.
á Exceso de glucocorticoides Proximal. Edad de comienzo variable. Jiba dorsal; estrías; osteoporosis
á Hormona paratiroidea (hiperparatiroidismo secundario. Proximal, más en extremidades inferiores que en superiores. Edad de comienzo variable, adultos mayores. Usualmente asociada a comorbilidades (enfermedades cardiovasculares, diabetes)
á Hormona tiroidea (hipertiroidismo). Proximal. Comienzo 40 a 49 años. Adelgazamiento; taquicardia; sudoración, perspiración; temblor
á Hormona tiroidea (Hipotiroidismo). Proximal. Comienzo 30 a 49 años. Menorragia; bradicardia; bocio; relajación de reflejos tendinosos profundos retardada
Inflamatorias
á Dermatomiositis. Proximal. Edad de comienzo variable, mayor incidencia con la edad, pápulas de Gottron, erupción heliotropo; calcinosis; enfermedad pulmonar interstitial; alteraciones motilidad gastrointestinal
á Miositis por cuerpos de Inclusión. Distal, en especial antebrazo y mano. Comienzo alrededor de los 50 años (raro antes de esa edad)
á Disfagia; compromiso extramuscular
á Polimiositis proximal. Edad de comienzo variable Mayor incidencia con la edad, intersticiopatía pulmonar, trastornos de la motilidad gastrointestinal; es común la superposición con enfermedades reumatológicas
Reumatológicas
á Artritis reumatoidea. Focal, periarticular. O difusa: inflamación de articulaciones simétricas en el adulto (en especial las pequeñas), sequedad de ojos y boca.
Lupus eritematoso sistémico. Proximal, erupción malar en el adulto; nefritis; artritis
Genéticas
á Distrofia muscular de Becker. Cadera. Porciones proximales de piernas y brazos.
Distrofia cintura escapular y pelviana. Comienzo variable. Usualmente en porción proximal de miembros y músculos de las cinturas escapular y pelviana. Puede haber anormalidades cardíacas.
á Distrofia miotónica tipo 1: más distal que proximal; pie en gota; afectación de temporal y masetero. Aparece en adolescencia y adultez. Anormalidades en la conducción nerviosa; retardo mental; cataratas; resistencia a la insulina.
Metabólicas
á Enfermedades por depósito de glucógeno y lípidos; enfermedad mitocondrial. Proximal. Comienzo a edad variable; comunes: intolerancia al ejercicio y miocardiopatía
á Causas infecciosas y neurológicas de debilidad muscular
Infecciosas
á Virus de Epstein-Barr
á HIVVirus
á Influenza
á Enfermedad de Lyme
á Meningitis (agentes múltiples)
á Poliomielitis
á Rabia
á Sífilis
á Toxoplasmosis
Neurológicas
á Esclerosis lateral amiotrófica
á Enfermedad cerebrovascular
á Accidente cerebrovascular
á Hematomas subdural/epidural
á Enfermedades desmielinizantes
á Síndrome de Guillain-Barré
á Esclerosis múltiple
á Neoplasma
á Enfermedades neuromusculares
á Botulismo
á Sindrome miasténico de Lambert-Eaton
á Miastenia grave
á Intoxicación por organofosfato
á Radiculopatías
á Espondilosis cervical
á Enfermedad discal degenerativa
á Lesión de la médula espinal
á Atrofia de los músculos espinales
El HIV es la causa menos común de debilidad muscular pero debe ser considerado en los pacientes con factores de riesgo o síntomas asociados. Las enfermedades neurológicas que pueden causar debilidad figuran en la tabla precedente.
De las enfermedades endocrinas, la enfermedad tiroidea es común, pero la miopatía relacionada con ella es infrecuente. Se debe sospechar miopatía asociada enfermedad de la paratiroides ante un paciente con debilidad muscular e insuficiencia renal crónica. Las enfermedades inflamatorias suelen afectar a los adultos de más edad e incluyen las miopatías proximales (polimiositis y dermatomiositis) y distal (miositis por cuerpos de inclusión); las miopatías inflamatorias proximales responden al tratamiento con corticosteroides.
Las enfermedades reumatológicas que causan debilidad, como el lupus sistémico y la artritis reumatoidea, pueden ocurrir en personas jóvenes y ancianos. El desequilibrio del potasio figura entre las causas más comunes de las miopatías por electrolitos y pueden ser primarias (hipokalemia o hiperkalemia) o secundarias (como la enfermedad renal o la toxicidad por inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina). En estos casos, un electrocardiograma permite detectar secuelas cardíacas. Causas raras de debilidad muscular son las genéticas (glucogenosis, lipoidosis y defectos mitocondriales) y las asociadas con amiloidosis.
Recomendaciones
Es importante tener en cuenta a la depresión como un diagnóstico posible de debilidad muscular.
La debilidad muscular primaria debe distinguirse de la fatiga y la astenia
La falta de la confirmación diagnóstica luego de la historia clínica, el examen físico y los estudios complementario, indica la realización de una biopsia muscular.
Antecedentes
Una vez que se ha diferenciado la debilidad muscular de la astenia y la fatiga, se establecerá el modo de comienzo y la evolución de la enfermedad. El comienzo agudo indica infección o accidente cerebro vascular.
El comienzo subagudo puede estar dado por fármacos, alteraciones electrolíticas o enfermedad reumatológica. Las miopatías genéticas y metabólicas se presentan con debilidad muscular progresiva crónica. A pesar de estas generalizaciones, existen grandes variaciones en la duración de la evolución entre las diferentes miopatías y aun en los trastornos individuales. Por ejemplo, la miastenia grave, clásicamente subaguda, puede presentarse con debilidad rápida y generalizada o afectar solo a un grupo muscular durante años (como en la miastenia ocular).
Gentileza IntraMed Uruguay
Dr. Saguil Aaron. Estados Unidos
infouru@intramed.net
Conde Sala, J L,
Geriatrinet.com 2005, 7 (2): 2-12.
Fecha de publicación: 31/10/2005.
El artículo se encuadra en el marco de la investigación sobre los factores de riesgo para la enfermedad de Alzheimer que han identificado algunos factores claros: edad creciente, historia familiar de demencia, presencia del síndrome de Down en los antecedentes familiares y más recientemente el genotipo Apo-E4. Por otra parte, existe un buen número de estudios sobre otros factores de riesgo psicosociales y de personalidad, aunque el grado de consenso respecto a ellos es menor.
El objetivo concreto es explorar la presencia de eventos vitales precoces: muerte de los padres entre los 0-20 años de edad del sujeto, en los enfermos de Alzheimer. Los resultados de las pruebas estadísticas señalan diferencias significativas especialmente para la muerte precoz del padre en los enfermos de Alzheimer, tanto en las comparaciones con las muestras de sujetos como con los datos de la población española. Se analiza el significado de las muertes precoces del padre en relación a los factores de riesgo para la enfermedad de Alzheimer.
Enviado por:
Ana Sevillano, CINDOC
Publicado por Portal Mayores
http://www.imsersomayores.csic.es/boletin/2005/numero32/index.html
Los Principios de las Naciones Unidas en favor de las personas de edad fueron aprobados por resolución 46/91 de la Asamblea General de las Naciones Unidas de fecha 16 de diciembre de 1991.
Alientan a los Gobiernos a que introduzcan en sus programas nacionales cada vez que sea posible los principios
a problemática emergente de los cambios en la estructura por edades de la población está referida, sin duda, al envejecimiento de las sociedades. Si bien el concepto de envejecimiento aplicado a los individuos aislados es claro y corresponde al aumento de su edad cronológica, cuando se trata de una población en su conjunto, el mismo concepto deviene más complejo y pueden hallarse más de una manera para definirlo.
Se define como anciano frágil o de riesgo a la persona mayor que, por determinadas características o condiciones fisicoclínicas, mentales o sociales, presenta una disminución en su funcionalidad y reserva fisiológica que conlleva una mayor probabilidad de presentar un deterioro progresivo, con mayor pérdida de función, y de padecer eventos adversos de salud.
I Martín Lesende
Clinical Guide to the Menopause and Post-Menopause
Aten Primaria 2005; 36: 273 - 277
Publicado por Mayores en Movimiento
http://ar.groups.yahoo.com/group/mayoresenmovimiento/
Aunque algunos autores diferencian entre los términos «anciano frágil» y «anciano de riesgo», según se refieran a pacientes con deterorio o complicaciones o a los que tienen una situación de inestabilidad y de mayor riesgo de presentar resultados adversos, en general se emplean ambos términos de manera indistinta.
Conceptualmente podríamos distinguir dos condiciones diferentes en torno a la fragilidad
- Fragilidad manifiesta: personas con deterioro establecido e importante en las que se deduce, por su situación, una mayor probabilidad de empeoramiento y riesgo. Presentan diferentes grados de deterioro para realizar de forma independiente las actividades básicas de la vida diaria (ABVD): bañarse o asearse, vestirse, alimentarse, desplazarse, o continencia. Suelen ser subsidiarios de una atención sanitaria específica y continuada.
- Fragilidad incipiente o sutil. La persona no muestra ninguna alteración funcional aparente, salvo que sea valorada con detenimiento, a pesar de que presenta un menoscabo en ella por una alteración de su área física, mental o social. La mayoría es independiente para realizar las ABVD, pero es frecuente que algunas de sus actividades instrumentales de la vida diaria (AIVD) estén alteradas (relaciones sociales, desplazamientos en la comunidad, responsabilidad en la toma de su medicación, contabilidad doméstica, uso del teléfono o ciertos aparatos domésticos, etc.), aunque a veces este deterioro es sutil.
Lo importante es entender el concepto de fragilidad en un medio sanitario determinado y, por tanto, en la atención primaria nos debemos referir y centrar más en el concepto de fragilidad que gira en torno a la pérdida de funcionalidad reciente o más incipiente. Estas personas a veces no son diagnosticadas hasta etapas más avanzadas de deterioro, cuando es más difícil revertir o modificar la evolución. Diversos autores demuestran la eficacia de las intervenciones en las personas con deterioros funcionales leves-moderados frente a las que tienen alteraciones importantes . Son las que interesa captar de una manera sistemática y anticipatoria en la comunidad. La atención primaria, por sus características de continuidad de asistencia y accesibilidad para la prevención primaria, ocupa un lugar privilegiado y fundamental en esta tarea.
Detección de ancianos de riesgo
La identificación y la captación de los ancianos de riesgo supone todavía en la actualidad un importante dilema sin resolver, y hay que seguir invirtiendo esfuerzos de investigación y clínicos para despejarlo. Puede llevarse a cabo, en líneas generales, de tres formas diversas que se exponen a continuación.
Estrategia de cribado poblacional en base a criterios
con evidencia predictiva de deterioro
Se han empleado diversos criterios clásicos de fragilidad, muchas veces conformando cuestionarios; entre ellos se incluye el Cuestionario de Barber (representante y el más empleado en nuestro medio; tabla 1), variaciones en el contenido o la forma de administración de éste, u otros cuestionarios semejantes. Los principales criterios se enumeran en la tabla 2. Un inconveniente importante de gran parte de estos cuestionarios y criterios es que han estado tradicionalmente basados en la opinión de expertos más que en la evidencia científica, y se han aceptado con el tiempo con poco cuestionamiento científico de su pertinencia y adecuación
Esta estrategia constituye el primer paso de un modelo de dos fases para la valoración geriátrica sistemática. Mediante una primera fase de cribado, realizada con estos cuestionarios o conjunto de criterios, se selecciona a los sujetos que se beneficiarían de una valoración más amplia en una segunda fase (se evalúan e interviene posteriormente en ellos).
Estrategia de selección (cribado o detección de casos), en base a criterios con evidencia predictiva de deterioro
Consiste en seleccionar a las personas mayores que tienen determinados factores con consistente predicción para la pérdida funcional o resultados adversos de salud según la bibliografía disponible, con el fin de evaluar e intervenir específicamente en ellos. Algunos de estos factores son:
- Edad avanzada (>= 80 años)
- Hospitalización reciente como factor de deterioro funcional, nuevas hospitalizaciones, institucionalización o mortalidad.
- Deterioro cognitivo, que se asocia con resultados adversos en la salud
- Comorbilidad, sobre todo con determinadas enfermedades crónicas (deterioro cognitivo, depresión, déficit visual, incontinencia, disminuciones en el índice de masa corporal)
- Deficiente soporte o condicionantes sociales adversos .
- Otros factores son las caídas o la polifarmacia .
Estrategia de cribado o selección según la pérdida de funcionalidad
En la actualidad, la tendencia cada vez más extendida es detectar a las personas mayores con una disminución reciente o no muy evolucionada en su capacidad físico-funcional (que no presentan importantes deterioros en ABVD) , cognitiva o social, sin que hayan llegado todavía a un estado de dependencia; en definitiva, basarse en criterios específicos de funcionalidad. Está consolidada en la bibliografía la relación entre el deterioro en las AVD y los resultados adversos en la salud, como la institucionalización, la hospitalización y la mortalidad
La principal limitación actual para seguir esta estrategia es no disponer de adecuadas herramientas validadas que permitan identificar con un valor predictivo alto a estos sujetos con un deterioro sutil o incipiente, principalmente en las AIVD; éstas son las que se deterioran en primer lugar y muchas veces son la expresión de un deterioro incipiente o encubierto de otras áreas. Algunos autores han conjuntado ítems de AIVD o funcionalidad en cuestionarios sencillos; otros integran AIVD y ABVD en estos cuestionarios sencillos de detección. Algunos emplean pruebas sencillas que valoran la movilidad o la marcha (tests de ejecución), con buenos resultados .
Utilidad del Cuestionario de Barber como herramienta de cribado de ancianos de riesgo
El Cuestionario de Barber se creó y comenzó a utilizar en Inglaterra al inicio de los años ochenta, inicialmente como cuestionario postal , aunque con posterioridad su contenido ha sido modificado en diversas ocasiones (añadiendo, quitando o modificando ítems), así como su forma de administración (teléfono, postal o en la propia consulta). Es el cuestionario más difundido para detectar a los ancianos de riesgo en nuestro medio. Como ya hemos comentado con anterioridad, en general se integra, en una primera fase de cribado para seleccionar a los ancianos de riesgo, en estrategias más globales que tienen por finalidad valorar más ampliamente e intervenir en las personas seleccionadas, contribuyendo a evitar la aparición de eventos adversos en la salud (mortalidad, hospitalización o institucionalización son los resultados más analizados) a corto o medio plazo; de hecho, en la mayoría de los protocolos de actuación que lo utilizan se realiza el cuestionario con una periodicidad anual o bianual.
A pesar de todo, cada vez son más los expertos que cuestionan su utilidad. Son escasos los trabajos que han analizado las características como prueba diagnóstica del Cuestionario de Barber y los resultados no son concluyentes. Sólo he encontrado un trabajo que analice específicamente su validez en nuestro medio; hacen un proceso de traducción-retrotraducción del cuestionario, y analizan sus valores de prueba diagnóstica frente a la valoración de la existencia, de dependencia física y/o psíquica mediante 2 escalas específicas.
Con el objetivo de valorar la utilidad del Cuestionario de Barber para seleccionar a personas >= 75 años con riesgo de hospitalización, institucionalización o muerte, hemos realizado un estudio longitudinal con 2 cohortes (Cuestionario de Barber positivo/negativo) en el que hemos incluido a un total de 133 personas >= 75 años, no institucionalizadas, procedentes de una consulta de un centro de salud urbano (artículo en prensa en la Revista Española de Geriatría y Gerontología). Los resultados y las conclusiones más relevantes del trabajo son:
1. El Cuestionario de Barber como tal no parece útil para seleccionar a los ancianos con más riesgo de hospitalización, institucionalización o muerte en atención primaria. Presenta las siguientes limitaciones cuando se emplea con esta finalidad:
- Deficiencias en la validez de contenido (ítems 2 y 4 irrelevantes en cuanto a porcentaje de contestaciones afirmativas).
- Valor predictivo positivo muy bajo condicionado por el alto porcentaje de resultados positivos (63% de nuestra muestra) y los pocos eventos acaecidos.
- Relación del resultado del cuestionario con otras variables (deterioro funcional o cognitivo) que, a su vez, se asocian con los resultados adversos y pueden condicionar los resultados.
2. Los ítems 9 («hospitalización en el último año») y 6 («tener a menudo problemas de salud que le impiden valerse por sí mismo») tienen una asociación estadísticamente significativa con la presencia de eventos adversos. El ítem 9 es el mejor y clave, y se encuentra escasamente asociado con otras variables; el ítem 6 se relaciona con otros ítems y variables consideradas.
Intervenciones
Como ya hemos comentado con anterioridad, la detección del anciano frágil tiene sentido si se sigue de intervenciones que puedan modificar la predicción de progreso de su deterioro y el desarrollo de eventos adversos en la salud. Tres aspectos estratégicos clave en esta intervención son:
1. Potenciación y adiestramiento en la utilización de la valoración geriátrica global (VGG) como herramienta de valoración multidimensional, detección de déficit, aplicación de actividades preventivas y articulación de una sistemática para definir problemas encontrados, sobre los que aplicar intervenciones y controlar sus cambios. Como ya hemos comentado, debemos seguir avanzando en los métodos de medición y valoración de la funcionalidad (tabla 3). Aunque no hay suficiente evidencia acerca de la efectividad de la VGG para que sea aplicada de manera sistemática en el medio comunitario, se recomienda su uso prioritario en los ancianos frágiles o con factores con suficiente predicción de deterioro
2. Fomento de intervenciones destinadas a potenciar aspectos de la movilidad y las habilidades físicas, orientados a recuperar, mantener o mejorar sus AVD . El ejercicio físico es una actividad de promoción de la salud y preventiva que se debe indicar sistemáticamente y que está demostrando importantes beneficios.
3. Potenciación de los profesionales de enfermería en cuanto a la atención a las personas mayores en atención primaria. Hay que definir las intervenciones con las que se han obtenido mejores resultados
Recomendaciones
- Es clave centrar la detección de los ancianos frágiles en las personas con deterioro físico-funcional reciente o incipiente, ya que en ellos hay más posibilidades de modificar el rumbo hacia un mayor deterioro y eventos negativos.
- No podemos recomendar el uso del Cuestionario de Barber como herramienta de cribado de los ancianos de riesgo por tener deficiencias estructurales y de contenido, así como una falta de evidencia de su utilidad con esta finalidad.
- La valoración funcional, bien a través de la evaluación de AIVD o de la movilidad, la marcha o el equilibrio, parece constituir el principal método para determinar la fragilidad en el medio comunitario de atención. El inconveniente es que no contamos con instrumentos suficientemente validados para valorar las AIVD; asimismo, los test que valoran movilidad están poco estandarizados o han sido poco utilizados.
- La intervención ante factores que han demostrado ser predictores de un deterioro posterior (edad avanzada, hospitalización reciente, deterioro cognitivo, comorbilidad, deficiente soporte o condicionantes sociales adversos, caídas, polifarmacia) constituye un método que se debe considerar en la práctica.
Agradecimientos
Agradezco a todos los integrantes del Grupo de Actividades Preventivas en el Anciano del PAPPS la revisión y sugerencias que han hecho del documento.
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La memoria es una de las esferas cognitivas ms evaluada por los médicos de diferentes especialidades. Por lo general, la prdida de memoria conlleva un gran impacto en la funcionalidad de los individuos, razón por la cual es uno de los motivos de consulta más frecuente, especialmente en la población anciana.
Fuente: Memory Dysfunction.Andrew E. Budson
abudson@partners.org y Bruce H. Price. y N Engl J Med 2005 http://content.nejm.org/cgi/content/full/352/7/692 ;352:692-9.
Publicado por Mayores en Movimiento
http://ar.groups.yahoo.com/group/mayoresenmovimiento/
Siempre han existido diversas y confusas clasificaciones de memoria. Esta revisión publicada en la revista NEJM intenta caracterizar y resumir los problemas asociados a los tipos de memoria de mayor relevancia clínica.
Para comenzar con la descripción se puede decir que existen 2 grandes sistemas mnésicos, es decir, el consciente, caracterizado por explícito y declarativo, y el inconsciente, asociado a cambios en el comportamiento (implícito) y no declarativo.
La siguiente tabla expone las principales características fisiológicas y clínicas de la memoria episódica (ME), memoria semántica (MS), memoria de procedimiento (MP) y de la memoria de trabajo (MT).
TIPO DE MEMORIA ESTRUCTURAS ANATÓMICAS INVOLUCRADAS FUNCION HERRAMIENTAS DIAGNÓSTICAS PATOLOGÍAS QUE LA AFECTAN
EPISÓDICA Lóbulo temporal medial, núcleo talámico anterior, cuerpos mamilares, fornix, corteza prefrontal Explícita y declarativa, usada para recordar experiencias personales dentro de un contexto en particular. EJ. Recordar las últimas vacaciones Anamnesis completa, entrevista a un cuidador, antecedentes de otras áreas cognitivas afectadas. TEST: Mini mental, lista de palabras · Enfermedad de Alzheimer (EA) · Deterioro cognitivo mínimo tipo amnésico · Encefalitis · Trauma · Convulsiones · Hipoglucemia
SEMÁNTICA Lóbulo temporal inferolateral Explícita y declarativa, usada para almacenar conocimiento general, sin relación con ningún contexto en particular. EJ. Saber el nombre del presidente, el color de una flor, las diferencias entre un peine y un tenedor Anamnesis completa, entrevista al cuidador y antecedentes de otros déficits cognitivos. TEST: Tareas de nominación y categorización (fluencia semántica y fonológica, etc.) · EA · Demencia frontotemporal variante semántica · Trauma · Encefalitis (muy común por herpes simple)
PROCEDURAL Ganglios basales, cerebelo, corteza motora suplementaria Explícita o implícita, no declarativa. Es la capacidad de aprender nuevos comportamientos y habilidades cognitivas para ser usados de manera automática. Ej. Manejar un auto con cambios. Anamnesis completa, entrevista al cuidador o familiar cercano y antecedentes de otros déficits cognitivos. TEST: Mini Mental, Lista de palabras · Enfermedad de Parkinson (EP) · Parálisis supranuclear progresiva · Degeneración olivopontocerebelosa · Depresión · Trastornos obsesivo - compulsivo
de TRABAJO Fonológica: Corteza prefrontal, área de Broca y área de Wernicke. Visuo-espacial: Corteza prefrontal y área de asociación visual. Explicita y declarativa. Habilidad de retener y utilizar temporalmente información que uno necesita para realizar una tarea. Se compone de información fonológica y visuo-espacial junto con una función ejecutiva adecuada para utilizar estos recursos. Ej. Mantener un numero de teléfono en mente, seguir mentalmente un camino o rotar un objeto mentalmente. Anamnesis completa, entrevista a un cuidador, antecedentes de otras áreas cognitivas afectadas. TEST: Mini mental, lista de palabras · Envejecimiento normal · Demencia vascular · EA · EP · Demencia con cuerpos de Lewy · Esclerosis múltiple · Trauma · Déficit atencional con hiperactividad · Depresión · Trastorno obsesivo-compulsivo · Bypass cardiopulmonar
MEMORIA EPISÓDICA
El déficit de ME sigue un patrón predictible, llamado Ley de Ribot, que establece que los eventos justo antes de un accidente cerebro vascular son los más vulnerables, mientras que los eventos remotos son los más resistentes.
La pérdida de la ME se caracteriza por la incapacidad de aprender una nueva información (amnesia anterógrada) y por la imposibilidad de recordar una información recientemente aprendida (amnesia retrógrada). Por lo general la información aprendida en el pasado está intacta.
Frente a este cuadro es importante hacer el diagnóstico diferencial con alguna patología o lesión a nivel del lóbulo frontal. Este cuadro en particular se caracteriza por la distorsión de la ME y por la aparición de confabulación o falsos recuerdos. Es decir, a la hora de recordar alguna información es posible lograrlo con ciertas distorsiones, situación completamente impedida en un cuadro de daño del lóbulo temporal medial.
Los desordenes a nivel de la ME puede ser transitorios, tal como las convulsiones, las concusiones, o bien pueden ser estáticos o no progresivos (lesiones hipóxicas, lesiones isquémicas, lesiones quirúrgicas o traumáticas) o progresivos, como las enfermedades neurodegenerativas (EA, demencia con cuerpos de Lewy, demencia frontotemporal, etc).
Los desórdenes que afectan múltiples áreas del cerebro, tal como la demencia vascular y la esclerosis múltiple, tienen una progresión escalonada, diferente a lo insidioso de las demencias corticales.
MEMORIA SEMÁNTICA
La EA es la etiología más frecuente del déficit de MS. En esta patología, la ME y la MS empeoran independientemente una de otra. Otras causas de deterioro de la MS son las lesiones cerebrales traumática a nivel del lóbulo temporal inferolateral, lesiones quirúrgicas, lesiones hipóxicas, tumores y las encefalitis, en las cuales el virus herpes simple es el principal protagonista.
Una alteración en la MS debe sospecharse cuando el paciente comienza con dificultades para nombrar elementos cuyos nombres conocía previamente. Es importante evaluar si el problema se circunscribe solamente a los nombres propios u otros sustantivos (muy común en los ancianos con envejecimiento normal para la edad) o si existe una verdadera pérdida de la información semántica.
Los pacientes con grados leves de deterioro se pueden presentar con una disminución en la generación de palabras en la fluencia semántica. Los pacientes con cuadros más severos típicamente no podrán nombrar un objeto cuando éste es descripto, ni podrán describir un elemento cuando se les es nombrado.
MEMORIA DE PROCEDIMIENTO
En la EA leve, la principal afección se encuentra a nivel cortical y límbico. Por esta razón los pacientes comienzan con alteración de la ME pero con conservación de la MP. En cambio, la EP es la patología que más frecuentemente afecta a la MP. Otras enfermedades neurodegenerativas, tales como la degeneración olivopontocerebelosa y la parálisis supranuclear progresiva, también se acompañan de alteración en la MP con conservación de la ME.
Los pacientes con depresión mayor también padecen un déficit importante de MP ya que a nivel molecular este trastorno del ánimo se relaciona con los ganglios de la base.
MEMORIA DE TRABAJO
Como la MT depende de una red de conexiones subcorticales y corticales frontales y prefrontales, numerosas patologías neurodegenerativas, tal como la EA, la EP y la demencia con cuerpos de Lewy, afectan esta área cognitiva. Otros cuadros que afectan la MT son los accidentes cerebrovasculares, los tumores y la esclerosis múltiple.
La MT fonológica es afectada en la mayoría de los cuadros de afasia y dado que este tipo de memoria requiere cierto grado de concentración y atención, las patologías tales como el déficit atencional con hiperactividad, los trastornos obsesivo-compulsivos y la depresión también son causa de deterioro de la MT.
La presentación clínica del déficit puede ser muy variada. Los pacientes pueden mostrar una incapacidad para concentrarse o prestar atención o bien dificultades en la realización de una nueva tarea aprendida que requiera instrucciones con múltiples pasos para concretarla.
Los déficits también pueden presentarse en conjunto con el déficit de ME. Esto ocurre porque para transferir cierta información hacia la ME, primero se requiere tener esa información en mente, en la MT.
En conclusión, el esquema tradicional sobre la memoria ha sido desplazado por numerosos y variados estudios que ponen en evidencia la interrelación de diferentes sistemas de memoria. Una sola enfermedad como por ejemplo la EA, puede deteriorar mas de uno de estos sistemas.
Mejorar el entendimiento y el conocimiento sobre la memoria, como una entidad compleja, ayudará a los médicos generales a orientar correctamente el diagnostico y tratamiento de los pacientes con queja de memoria.
La convivencia con el demente es una desgastante realidad a la que debemos de enfrentarnos diariamente algunos de nosotros.
La intención del presente escrito es la de compartir con todos los , elementos que entendemos importantes para comprender a la Demencia desde otro lugar, e intentar encontrarle sentido a las distintas conductas que se ven implicadas en el proceso.
El hilo conductor, el eje por el cual fluye toda la temática, es el cuidador tanto el familiar como el contratado.
David M.Karp Psicólogo Psicogerontologia Psicosomática
http://dmkarp.tripod.cl/davidmkarp/
El cuidador es aquella persona que convive a diario con el demente, es sobre quien recae la responsabilidad de disponer a diario de los elementos necesarios y suficientes como para materializar su convivencia en forma mas o menos satisfactoria y eficiente para las dos partes.
Las líneas que siguen a continuación están escritas desde una óptica psicogeriátrica psicoanalítica, sin dejar de lado valiosos aportes desde otras corrientes de pensamientos psicológicos.
Entendemos al cuidador como el polo más sano de la pareja cuidador-demente y estamos convencidos dentro de este contexto que la salud del demente va a depender de la salud de su cuidador. Lo que se persigue con éste escrito es que el cuidador sea capaz de jugar un papel más activo en SU propio cuidado.
El vínculo Cuidador - Psicogeriatra
El Psicogeriatra - como en nuestro caso - es un Psicólogo (no un Psiquiatra) que se ha dedicado a estudiar y especializarse en la problemática psicológica y psicogerontológica de la tercera y cuarta edad.
Es, a nuestro entender, la otra pareja importante en éste encare. En muchos aspectos la salud del cuidador va a depender que pueda contar o no con un Psicogeriatra a su lado.
¿Por qué un Psicogeriatra y no cualquier psicólogo?
El Psicogeriatra debe conocer tanto la problemática del demente como la del cuidador, debe poder ubicarse en un punto equidistante entre el demente y su cuidador, para así aportar desde su lugar en beneficio de ambos.
El Psicogeriatra debe conocer la evolución del demente, debe conocer los aspectos gerontológicos, geriátricos y psicosociales que están puestos en juego en cada momento.
El Psicogeriatra debe tener una representación interna para cada fantasía del cuidador; debe haber podido elaborar sus propias fantasías acerca de su propio envejecimiento - ya que no lo podemos hacer con respecto a nuestra muerte - a los efectos de poder comprender y ayudar al cuidador.
El Psicogeriatra será quien aporte a la salud del demente desde la salud del cuidador.
El Trabajo Del Psicogeriatra Con El Cuidador
Sobre las particularidades de este trabajo ahondaremos a lo largo del presente escrito, pero nos gustaría mencionar aquí algunos aspectos en líneas generales.
Con relación al cuidador, el Psicogeriatra debe crear un espacio terapéutico donde a través de un proceso de apoyo, el cuidador se sienta cómodo planteando su problemática en la convivencia con el demente.
Es en este espacio terapéutico donde el cuidador debe poder expresar y elaborar sus sentimientos agresivos hacia la persona que tiene a su cargo; debe de poder asumir que éste sentimiento es normal y que no debe avergonzarse de él.
También deberá hacerse cargo de que estos sentimientos agresivos suelen asociarse a una rabia muy importante que siente el cuidador por el demente cuando se da el caso en que la relación involucra a un padre y a un hijo donde la conflictiva edípica se replantea desde nuevos lugares (inconscientemente el hijo/a siente que nuevamente su padre/madre los limita en sus aspiraciones, que al igual que en la adolescencia no pueden salir y disfrutar " porque mama/papa no me lo permiten"
Esto a su vez en un nivel inconsciente implica por parte del hijo/hija una actitud de revancha: "si vos me volvés a embromar como lo hiciste antes, yo ya me las voy a cobrar".
Algo que suele ser muy común es que el cuidador (o el hijo) al tener que hacerse cargo de la mayoría de los cuidados del demente es que se establece con él una relación similar a aquella en la que un adulto (el cuidador) se hace cargo de " un niño" (el demente) imposibilitando de ésta forma - tratándolo como un niño - la articulación de medidas que prolonguen en el tiempo la conservación de las capacidades del anciano demente.
¿Cómo trabaja el Psicogeriatra con el cuidador?
Antes que nada lo escucha!!!!!!
Comparte y elabora con él sus sentimientos y sus fantasías de modo tal que una vez que hace consciente le permite al cuidador asumirlos y elaborarlos de forma tal que al sentirse menos angustiado, menos ansioso va a poder ser más eficaz en sus cuidados hacia el demente.
Si la angustia y la ansiedad que el demente provoca en su cuidador no tienen un espacio donde ser trabajados, parte de ellas se volcarán sobre el demente en forma de malos tratos o actitudes que desconocen el deseo del paciente, y la otra parte se va a dirigir hacia sí mismo bajo distintas formas tales como:
Angustia
Ansiedad
Enfermedades corporales
Etc.
Si bien lo que aquí se ha escrito es para ayudar al cuidador y al demente que tiene a su cargo, en ningún momento pretenden sustituir u ocupar el lugar del trabajo con un Psicogeriatra.
Las páginas que siguen tratarán de ayudarlo a seguir "Conviviendo con la Demencia"
Envejecimiento Normal Y Deterioro
Estableceremos la diferencia entre envejecimiento normal y deterioro
Para ello, analizaremos el concepto de NORMAL
La palabra normal, viene de norma y esta señala aquello que acontece más frecuentemente.
En otras palabras, entenderemos por normal aquello que es lo común en el ser humano. El envejecimiento es normal.
El deterioro es una forma anormal de envejecimiento.
Cuando envejecemos, si lo hacemos de acuerdo a determinados parámetros científicamente establecidos (por la Geriatría y la Gerontología), estamos envejeciendo normalmente
Si no lo hacemos dentro de éstos parámetros, podemos hablar de un envejecimiento patológico o deterioro.
Saber envejecer es obra maestra de la sabiduría y una de
las partes más difíciles del gran arte de vivir
Frederic Amiel (Suizo 1821 1881)
La Gerontología postula que se envejece de la misma forma en que se ha vivido. Nuestro envejecimiento, como otra etapa más de nuestra vida lo haremos poniendo en juego nuestra unidad biopsicosocial, lo que está determinando que llegado el momento de análisis de cualquier aspecto de éste, en caso de no tomar en cuenta cada una de estas tres fases - la biológica, la psicológica y la social - estaremos cometiendo un error.
Paralelamente conviene recordar que el envejecimiento de una sociedad es muy distinto al del individuo.
La sociedad envejecida es una realidad nueva en la humanidad.
Dentro de este contexto deberemos analizar y comprender que a pesar de los indicadores sociales y estadísticos, para cada ser humano, SU CASO, su vida, es única e irrepetible. Para cada uno de nosotros, somos el cien por cien de la muestra.
El objetivo principal de la geriatría concebida como asistencia integral al anciano es devolver y/o mantenerlo en su propio ambiente (domicilio) en condiciones funcionales y sociales que garanticen una digna calidad de vida. :
Se ha definido invalidez como el estado de disminución o perdida de las facultades básicas para atender por si mismo las necesidades individuales y sociales de la persona, consecuencia de una deficiencia mental o física que determina la necesidad de una ayuda instrumental y humana.
Este concepto, importante para cualquier abordaje, nos facilita la posibilidad de delimitar la problemática.
Ejemplo: Las cataratas oculares o la sordera pueden llegar a ser invalidantes en determinados parámetros, pero no por ello determinantes de un alejamiento del anciano de su hogar.
Si consideramos la polipatología (la suma de todas las enfermedades de un anciano) que normalmente se asocia, nuestro criterio podría cambiar.
Un anciano de 65 años que pierde su visión puede con ayuda aprender a manejarse nuevamente. Pero si a la ceguera se suma un síndrome parkinsoniano que le provoque caídas o un déficit Cognitivo intelectual que le impida aprender nuevas conductas adaptativas a su condición de no vidente, indudablemente, estamos frente a una situación de invalidez.
Definición De Demencia
Los trastornos demenciales han incrementado su frecuencia a medida que ha aumentado la longevidad. Las estadísticas revelan que la prevalencia de los trastornos demenciales en la población mayor de 65 años es del 5-6%.
La Demencia es un Síndrome, es decir un conjunto de síntomas y signos que caracterizan una enfermedad determinada. Esto implica que pueden estar presentes algunos de los síntomas y no otros, lo que dificulta su diagnóstico. No existe un síntoma propio y característico de las demencias.
Es un Síndrome caracterizado por una pérdida global de las funciones psíquicas, principalmente de la inteligencia. Siempre implica una lesión cerebral irreversible. El deterioro puede afectar más a unas funciones que a otras.
A menudo, la demencia se asocia con signos neurológicos y confusión, depresión, agitación, alucinaciones, etc.
Clásicamente, la demencia fue definida como un debilitamiento psíquico global, profundo y progresivo, de causa orgánica, que altera las funciones intelectuales y desintegra las conductas sociales. Se acepta, en la actualidad, que el pronóstico del síndrome demencial depende de su causa. La demencia senil tipo Alzheimer suele tener un comienzo engañoso, progresando lentamente hacia la muerte en el curso de varios años. Los estados demenciales producidos por tumores cerebrales, hematoma (derrame) o trastornos metabólicos pueden, también, iniciarse de esta forma. En otras ocasiones, debido a trastornos neurológicos específicos como la hipoxia (falta de oxígeno) cerebral aguda, la encefalitis o traumatismos de cráneo, el cuadro demencial puede instalarse bruscamente, para después permanecer estacionario durante largo tiempo.
La clasificación de los cuadros demenciales resulta dificultosa debido a que no siempre se logra una total coincidencia entre los diferentes criterios
Debemos señalar la diferencia entre los procesos irreversibles y los reversibles.
Entendemos por procesos reversibles aquellos en los que, una vez que se ha eliminado la causa, el anciano recupera su capacidad. Dentro de estos casos podemos señalar, entre los más frecuentes, los efectos de la acción de sustancia medicamentosas indicadas en dosis mayores de las adecuadas para ancianos. Una vez que las dosis son normalizadas, el anciano recupera su estado cognitivo intelectual y afectivo anterior.
En cuanto al deterioro irreversible, es aquél que aun cuando pudiera removerse la causa original que diera lugar al proceso, éste no desaparece, sino que por el contrario avanza hasta la pérdida total de las capacidades cognitivo-intelectuales del sujeto.
En este caso, podemos diferenciar tres tipos de deterioro:
1) Global, que se caracteriza por abarcar todas las funciones cognitivas al mismo tiempo y con idéntica intensidad, como es el caso de la demencia tipo Alzheimer.
2) De tipo multiinfarto. Es el resultado de una serie de infartos cerebrales a nivel capilar que comprometen a todo el cerebro y que su importancia estará en función del área afectada y de la cantidad de infartos en la misma. Esta es la forma clínica en que se incluye actualmente lo que antes se denominaba demencia arterioesclerótica.
3) Procesos mixtos, que combinan los dos mecanismos anteriormente descriptos.
EL DIAGNÓSTICO EN LA DEMENCIA
"Nuevas directrices americanas sobre demencia de acuerdo a lo publicado en la Revista Neurology 2001; 56:1133-1166"
La Academia Americana de Neurología ha hecho público su nuevo documento de recomendaciones, poniendo énfasis en los signos que permiten el diagnóstico precoz del Alzheimer.
Jano On-line
08/05/2001 11:18
La Academia Americana de Neurología, cuya reunión anual se está celebrando en Filadelfia (Estados Unidos), ha hecho públicas las nuevas directrices las anteriores datan de 1994- para el manejo del Alzheimer, en las que se señala que la enfermedad de Alzheimer puede diagnosticarse precozmente si el médico y los familiares están atentos a diez signos de alarma.
Según mostró el Dr. James C. Stevens, de la Facultad de Medicina de la Universidad de Indiana (Estados Unidos), los signos de alerta son los siguientes:
-pérdida de memoria que afecta a la capacidad de trabajo,
-dificultad para llevar a cabo tareas familiares,
-problemas de lenguaje,
-perderse o sentirse desorientado en el tiempo y el espacio,
-poca capacidad de juicio,
-problemas con el pensamiento abstracto,
-colocación de objetos en lugares no correspondientes,
-cambios de humor y conducta,
-cambios de personalidad,
-pérdida de iniciativa.
Por otro lado, para establecer el diagnóstico respecto a otras causas de pérdida de memoria o demencia, los expertos recomiendan el empleo de nuevas técnicas de imagen, como la tomografía computarizada o la resonancia magnética. Por el momento, el análisis genético no ha resultado ser útil y, en consecuencia, no está recomendado, si bien ciertos genes han sido asociados a un mayor riesgo de desarrollar la enfermedad.
En cuanto al tratamiento, se indica que los inhibidores de la colinesterasa parecen ser fármacos prometedores para retrasar la progresión del Alzheimer, al tiempo que cada vez hay más evidencia de que las medicaciones antipsicóticas son útiles para tratar la agitación y psicosis relacionadas con la enfermedad neurodegenerativa.
Las nuevas directrices se publican en tres artículos del actual número de la revista "Neurology".
La demencia es un síndrome, lo que está implicando que se deberá observar la presencia o ausencia de una serie de variables para llegar al diagnóstico presuntivo Esa característica de ser un síndrome nos enfrenta a una serie de aspectos clínicos a ser tomados en cuenta:
1- El diagnóstico es el resultado de un proceso que se debe mantener y reconfirmar a lo largo del tiempo.
2- La posibilidad de un deterioro reversible debe estar presente en las primeras etapas diagnósticas.
3- El proceso diagnóstico debe abarcar la mayor cantidad de variables conocidas , lo que demanda una batería completa (protocolizada) y compleja.
4- Este diagnóstico debe ser realizado por un equipo interdisciplinario en que cada uno de los especialistas aportará en la verificación de cada variable
Desde el punto de vista de la dinámica interna, es posible observar diferencias significativas entre el deterioro global y el de tipo multiinfarto.
El deterioro global, por su carácter de tal, al afectar uniformemente la personalidad del sujeto, presentará características de progresivo e irreversible, mientras que en el caso del deterioro de tipo multiinfarto podrá observarse un movimiento pendular de la personalidad, que variará de acuerdo a la aparición y remisión de los distintos infartos a nivel del cerebro. Pese a lograrse mejorías , éstas siempre implican una serie de pérdidas que, sumadas a las anteriores, dan como resultado el aumento progresivo del deterioro cognitivo intelectual y afectivo.
En tanto en el caso del paciente con multiinfarto cerebral, muchas veces los aspectos conservados permiten tener conciencia de aquellos que se van perdiendo, en el caso del paciente con deterioro global, si bien en sus comienzos es conciente del cambio, muy pronto deja de preocuparlo.
Clínicamente en ambos casos se observa una depresión, reacción afectiva frente a la pérdida de una parte del yo. En el deterioro global el cuadro suele extenderse menos en el tiempo y su sintomatología va desapareciendo a medida que el deterioro se profundiza. En el deterioro de tipo multiinfarto los síntomas depresivos son más prologados.
La importancia de las depresiones se hace crucial en la etapa diagnóstica cuando se presenta ante nosotros una persona con sus capacidades disminuidas y debemos realizar un diagnóstico diferencial para poder adjudicar el bajo rendimiento a:
1- la depresión,
2- el deterioro,
3- la suma de ambos.
En los casos 2- y 3- se hace imprescindible determinar el tipo de deterioro presente, ya que la fármacodinamia actual permite abordajes distintos (tomando en cuenta los neurotrasmisores puestos en juego en cada uno de los casos).
Demencia tipo Alzheimer
En la mayoría de los casos, comienza después de los 70 años, pero en ocasiones puede iniciarse antes de los 65 años. Esta forma temprana (presenil) fue denominada clásicamente enfermedad de Alzheimer. En la actualidad, la mayoría de los autores consideran que estas formas de comienzo presenil y senil del cuadro de demencia constituyen una misma entidad pues, fuera de la edad de comienzo, no existen diferencias entre ambos cuadros.
Lo que causa esta enfermedad sigue siendo actualmente desconocida.
Causas tóxicas o infecciosas (virales), trastornos genéticos y déficit en la inmunidad han sido presentados como posibles desencadenantes del cuadro demencial. Sin embargo, ninguno de estos probables agentes etiológicos ha podido ser debidamente comprobado.
El cerebro del enfermo de Alzheimer muestra una marcada atrofia a nivel de su corteza siendo la dilatación ventricular leve o moderada un hallazgo constante. Estos cambios degenerativos son particularmente evidentes en los lóbulos temporal, parietal y frontal. Las áreas motoras y sensoriales primarias tienden a estar relativamente indemnes y la magnitud de la dilatación ventricular suele estar vinculada con la importancia de los trastornos cognitivos. Sin embargo, distintos grados de atrofia cortical y dilatación ventricular pueden hallarse en individuos que no presentan defectos cognitivos significativos.
El comienzo de la enfermedad es lento y progresivo, comprobándose modificaciones del carácter y trastornos de la memoria. Se observan olvidos, e indiferencia en relación con intereses habituales, y se acentúan rasgos tales como el egoísmo, la avaricia, la ímperiosidad, la indolencia y otros. En raras ocasiones, el comienzo puede ser brusco como por ejemplo por un síndrome de agitación o de un cuadro confusional ( en estos casos, tiempo después, cuando la demencia está instalada, retrospectivamente se recuerda este episodio al que en su momento no le fue dado su verdadera importancia o pasó totalmente desapercibido)
Una vez instalada la demencia, el cuadro clínico se caracteriza por abandono en el arreglo personal y por una actividad desordenada que lleva al demente a realizar actos absurdos e incluso peligrosos para sí mismo y los demás (exhibicionismo, accidentes domésticos, etc.). Se observa seriamente alterada la memoria de fijación.( aquella memoria que nos permite recordar minutos después hechos que se viven en el momento) Paradójicamente, recuerdos muy antiguos pueden ser evocados con relativa facilidad
Evoluciona en forma progresiva En el período terminal sobreviene una profunda alteración de todas las funciones orgánicas que conducen al debilitamiento general y a la muerte que sobreviene como consecuencia de otras enfermedades (bronconeumonía, accidentes cerebrovasculares, uremia o insuficiencia cardíaca, etc.).
A continuación se presentará un resumen de los aspectos conductuales habitualmente observables en la demencia de tipo Alzheimer
En la clínica los síntomas aparecen de manera engañosa y evolucionan en forma constante y progresiva, pudiéndose diferenciar tres estadios.
ESTADIO 1
Aparecen trastornos de memoria.
Dificultades en actividades laborales y domésticas.
Se desorientan en el espacio; todavía conserva rutinas tales como vestirse solo.
Aparecen trastornos del lenguaje: dificultad para encontrar las palabras; repeticiones.
Conserva una reducida capacidad de resolver situaciones nuevas.
Desde un punto de vista afectivo puede observarse: apatía; falta de iniciativa; incapacidad para disfrutar; síntomas hipocondríacos ; inquietud; depresión; ansiedad o irritabilidad; vivencias persecutorias.
ESTADIO 2 -
La memoria presenta un deterioro progresivo en la capacidad retentiva.
Dificultad para reproducir un modelo tridimensional.
El lenguaje sufre un empobrecimiento, notándose que se afectan primero los nombres propios, los vocablos abstractos y los específicos. Se conservan mejor los verbos auxiliares o genéricos, los pronombres y las preposiciones; aparece el uso de términos genéricos, artículos indeterminados y pronombres. Algunas palabras son usadas en contextos distintos e inapropiados, siendo cada vez más difícil de entender.
Afectividad: cada vez más indiferencia.
Inquietud motora; tendencia a deambular. Incontinencia esfinteriana.
ESTADIO 3
Cada vez resulta mayor el deterioro intelectual.
Se incrementan las dificultades en la praxis (ya no se puede vestir solo). No puede imitar figuras geométricas con cubos(primero hay aproximación al modelo, luego superposición con él).
Memoria defectuosa.
Mala orientación. No reconoce caras.
Lenguaje muy reducido, pudiendo llegar al mutismo.
Alteración del espacio corporal y exterior.
Pérdida del espacio especular (el paciente va a buscar objetos detrás del espejo).
Para poner de manifiesto que es posible hacer otra aproximación, que no existe una única forma de ver el mismo problema es que ponemos a su consideración también esta propuesta:
Asociación Alzheimer de Monterrey, A.C. »~
MONTERREY, MEXICO
La 3 etapas de la enfermedad de Akzeimer
"El curso de la enfermedad de Alzheimer varía de una persona a otra. Hablar de una clasificación en etapas es solamente con el fin de ubicamos un poco más en cuanto al desarrollo de la misma, dar una calidad de vida y poder adelantarnos a aquello que va a suceder
En realidad no hay un orden ni tiempo preciso en cuanto a qué tanto dura cada una de las etapas, ni en qué preciso momento se pasa de una fase a otra. El tiempo de vida de las personas es también difícil de predecir , ya que esto depende de muchos factores, entre ellos el grado de deterioro que se tenga así como del cuidado que se proporcione al enfermo.
Las 3 etapas en la enfermedad de Alzheimer
Todos sabemos lo difícil que es presenciar el desarrollo de ésta enfermedad que poco a poco va acabando con nuestros seres queridos y en gran medida con nosotros mismos.
No hay un orden ni tiempo preciso en cuanto a los hechos que aquí presentarnos, pero de cierta forma este es un pequeño resumen de lo que ya estamos viviendo y de lo que tarde o temprano enfrentaremos.
Primer etapa
Esta primera etapa tiene una duración aproximada de 2 a 5 años y en ella se observa un paulatino deterioro en la memoria. La persona olvida de eventos recientes no importa que hayan pasado 10, 15 o 20 minutos de un hecho determinado.
El paciente puede no recordar que ya vió u olvidar la conversación que tuvo con su hijo minutos antes. Asimismo, la percepción espacial se ve disminuida, lo mismo que la memoria en cuanto al tiempo y el espacio se ve afectada.
En la persona empieza a surgir una típica desorientación espacial, no reconociendo bien el lugar donde está. Así, es muy común que la persona no recuerde cómo llegar a las tiendas que siempre ha frecuentado, saber dónde está el banco al que siempre ha ido, qué dirección tomar para ir a la iglesia a la que asiste todos los domingos, o bien, qué camino tomar para regresar y llegar de vuelta a casa. Otros ejemplos son el no recordar la fecha, ni el día ni el mes en que vive, no saber la hora que es o creer que, aunque es de mañana, para él ya es de noche o viceversa.
Del mismo modo surgen otros detalles como son una disminución en la concentración y una fatiga cada vez más notoria. Se presentan cambios de humor y síntomas de depresión con apatía, pérdida de iniciativa y falta de interés. Junto a ello, a la persona se le comienza a notar inquieta, demostrando agitación y ansiedad. Estos últimos síntomas, es muy común que ocurran al atardecer o durante la noche, lo cual es un problema para quienes cuidan de ellos. Y, aunque no se sabe con exactitud el porqué de esto (la inquietud o agitación nocturna), lo que sí puede ayudar a calmar al paciente y reducir dicha ansiedad son, en cierta forma, los medicamentos.
Por otra parte, el lenguaje, las habilidades motoras y la percepción son conservadas. El paciente es capaz de mantener una conversación, comprende bien y utiliza los aspectos sociales de la comunicación (gestos, entonación, expresión y actitudes) en forma aún dentro de lo normal.
Segunda etapa
En esta segunda etapa, todos los aspectos de la memoria empiezan progresivamente a fallar. Este estadio tiene una duración aproximada de 2 a 10 años, durante el cual se producen importantes alteraciones de la función cerebral con aparición de síntomas más preocupantes o que llaman más la atención. Comienzan a surgir problemas de disfasia, apraxia y agnosia.
Por afasia se entiende dificultad en el lenguaje. Al paciente le cuesta trabajo hablar, batallando para expresarse y darse a entender. Dice unas palabras por otras, un "vaso" puede ser para él o ella una servilleta, o tal vez ese andar inquieto y preguntar por la puerta para poder salir significa "quiero ir al baño" (y que de este modo salga esta carga o presión que tenga dentro).
La apraxia se refiere a las dificultades que presenta el paciente para llevar a cabo funciones aprendidas. La persona no puede ni sabe cómo vestirse, siendo muy común que se ponga dos o tres calcetines en un mismo pie, o tal vez trate de colocarse la camiseta arriba de la camisa. En el caso de las mujeres, sucede lo mismo, no entiende cómo colocarse las medias, ni la blusa y la falda se la puede poner al revés. Durante los alimentos, las personas con este mal, no saben utilizar los cubiertos, haciendo uso del tenedor, el cuchillo y la cuchara en forma indistinta.
La agnosia consiste en una pérdida de la capacidad para poder reconocer a las personas con las que convive. Y, aunque esta perdida no es total, pues de cierto modo aún reconoce ambientes familiares y conserva la orientación personal (sabe su nombre, edad, lugar de nacimiento), sus desaciertos son cada vez más frecuentes. Por otra parte, al paciente se lo ve descuidado en su higiene personal. Ya no se arregla como antes, se le nota sucio y descuidado, les da por no quererse bañar o decir que ya lo hicieron, enojándose cuando se les recrimina.
Aparecen algunos rasgos de tipo psicótico tales como :
Imagina que ve gente la cual no existe, escucha ruidos que nadie oye o piensa y cree firmemente que alguien va a llegar por él.
Empieza a preguntar por personas que ya murieron (su papá, su mamá, su hermano) y todas estas imágenes que pasan por su mente, realmente le inquietan.
Así mismo , el embotamiento o represión de emociones, aunadas a una apatía cada vez mayor, empiezan a hacerse cada vez más evidentes.
La dependencia con respecto a un cuidador es cada vez mayor. Las aficiones que tenía, las actividades sociales, de ocio y de recreo pierden totalmente su valor, mostrándose aburrido, flojo, apático o somnoliento. La persona empieza a hacer actos repetidos rayando en lo obsesivo. Vagabundea, recorre la casa por todas partes, empieza a revolver cajones, ordena la ropa o los papeles varias veces al día, su mirada cambia y sus ojos parecen ser dos faros que se mueven, muchas veces, en sentidos contrapuestos.
En esta etapa, resulta obvio que la capacidad para el pensamiento abstracto y la habilidad para llevar a cabo operaciones de cálculo desaparecen por completo. No pueden realizar las más sencillas operaciones, aunque sí, tal vez, recitar de memoria las tablas de multiplicar. Finalmente, en esta segunda fase puede apreciarse cierto grado de Parkinson, ya que es muy común ver movimientos bruscos de manos, brazos o pies, cuando la gente enferma está, por ejemplo, sentada y dormitando
Tercera etapa
En esta tercera y última etapa, se presenta una amplia y marcada afectación de todas y cada una de las facultades intelectuales. Los síntomas cerebrales se agravan, acentuándose la rigidez muscular así como la resistencia al cambio postural. Pueden aparecer temblores y hasta crisis epilépticas.
El enfermo con Alzheimer no reconoce a sus familiares y llega el momento en que llega a desconocer su propio rostro en el espejo. La personalidad que siempre acompañó a la persona, desaparece por completo.
Los pacientes se muestran profundamente apáticos, perdiendo las capacidades automáticas adquiridas como la de lavarse, vestirse, andar o comer, y presentan una cierta pérdida de respuesta al dolor.
Más adelante, tienen incontinencia urinaria y fecal. En la mayoría de los casos el paciente finaliza encamado, con alimentación asistida. Por lo común, los enfermos con Alzheimer suelen fallecer por neumonía, infección viral u otro tipo de complicación.
Demencia de tipo multiinfarto
En el pasado, las demencias de origen vascular fueron atribuidas a la arterioesclerosis. Estudios más recientes, sin embargo, demostraron que no pueden ser atribuidas simplemente a falta de oxígeno cerebral difusa y progresiva, debida a la arterioesclerosis, sino que son consecuencia de múltiples reblandecimientos cerebrales producto de una serie de pequeños infartos ( consecuencia de la explosión de capilares sanguíneos) a nivel de las pequeñas venas o arterias cerebrales.
La edad de comienzo suele ser más temprana (55-70 años)
Entre los factores que pueden facilitar su aparición se incluyen:
la hipertensión arterial,
la enfermedad vascular extracraneal y
las enfermedades embolígenas.
La Demencia de tipo multiinfarto es más común en los hombres que en las mujeres, y suelen ser de comienzo habitualmente brusco y de evolución típicamente escalonada y fluctuante, con rápidos cambios en el cuadro clínico. La muerte sobreviene, por lo general, antes de los 4 años de comenzada la enfermedad, siendo las causas más comunes los trastornos cardíacos, accidentes cerebrovasculares, o infecciones.
Normalmente se inicia por un estado confusional. Se trata de episodios transitorios, que aparecen en el atardecer o en la noche con delirio y agitación ansiosa, que no puede ser recordados por los pacientes. Pueden existir también episodios delirantes sin repercusión neurológica evidente. Estas manifestaciones se repiten la mayoría de las veces durante el curso de la evolución demencial, aumentando de esta forma el deterioro (evolución escalonada).
El síndrome demencial no es completo (demencia lacunar, es decir pierde algunas capacidades cognitivas y o afectivas y conserva otras) y con frecuencia el paciente tiene una conciencia dolorosa de sus pérdidas y de sus dificultades .Adelantándonos un poco al material que brindaremos más adelante diremos que :
Otra forma de comienzo puede ser una crisis melancólica. A menudo es difícil de evaluar, durante el curso de estos episodios depresivos, el grado de deterioro intelectual, el cual será evidente después del tratamiento del cuadro depresivo.
Formas más raras de iniciación son los estados de excitación
Estos estados son atípicos, con agitación nocturna, sin euforia y con frecuentes ideas persecutorias o de celos
En ocasiones el paciente se queja de cansancio y fatiga al menor esfuerzo intelectual, de cefaleas, vértigos y desvanecimiento. Presenta dificultades de atención y de memoria, falta de ganas por sus tareas habituales, insomnio, irritabilidad y tristeza sin razón aparente. Estos síntomas de deterioro intelectual suelen ser acompañados de dolores y de otros trastornos diversos.
Confirmado el estado demencial, se encuentran alteraciones de la atención, la orientación y la memoria. El curso del pensamiento es lento, ideas difíciles, pobres y monótonas. La afectividad aparece una mezcla de indiferencia y emoción exagerada, que se transforma en incontinencia emocional.
El diagnóstico de la Demencia de tipo multiinfarto se logra con la realización de una adecuada historia clínica que registre los antecedentes del paciente y de un profundo examen clínico, neurológico y psiquiátrico
Genetica y Demencia
Uno de los aspectos que han sido más estudiados en la última década han sido aquellos relacionados a la acumulación y elaboración de todos los datos relacionados con la genética de esta enfermedad.
A pesar que muchos de estos estudios fueron enfocados a descubrir "LA CAUSA" de la demencia ( como única y genéticamente determinada ) la mayoría del resto se han dedicado a aportar en relación al síndrome que nos ocupa
Coincidiendo con los avances que se han venido realizando en los estudios del genoma humano, cada vez se ha puesto un mayor interés en la investigación de las bases genéticas de diferentes enfermedades y trastornos psiquiátricos.
Normalmente hijos y familiares directos suelen interrogarse sobre las posibilidades que pueden tener de "heredar" la enfermedad. A todos ellos solo diremos que de acuerdo a los datos que se van a presentar, hay que recordar que el tener genéticamente la predisposición estadística a presentar un síntoma no alcanza para desarrollarlo , ya que son necesarios los factores desencadenantes para que los comiencen, y son estos, los factores desencadenantes, los que no se han estudiado ni desde el punto de vista biológico, ni psicológico ni social .
En 1907 Alois Alzheimer, neurólogo alemán, describió la existencia de placas seniles y ovillos neurofibrilares en el cerebro de una mujer de aproximadamente 52 años de edad que había muerto después de varios años de una seria incapacidad mental. Estas características definirían la enfermedad que actualmente lleva su nombre.
En la actualidad la demencia de tipo Alzheimer es considerada como una enfermedad neurodegenerativa de origen desconocido que se caracteriza por una disminución de neuronas y de sus conexiones, la presencia de placas seniles y la acumulación de ovillos neurofibrilares
Desde que se presentaron las primeras descripciones de la Demencia Tipo Alzheimer Familiar durante los años 30, un gran número de estudios familiares con una edad de inicio de menos de 65 años y un perfil claro de enfermedad de Alzheimer familiar y herencia autosómica dominante ha sido publicado en la literatura. La mayoría de las familias pueden ser distribuidas en tres grupos que son portadores de mutaciones en los cromosomas 21, 14 y 1. También, se ha asociado un gen en el cromosoma 19 que desempeña un papel importante en la predisposición a padecer demencia tanto en formas familiares como esporádicas.
En el ámbito clínico la Demencia Familiar suele caracterizarse por presentar :
un deterioro cognitivo más acelerado y temprano con una gran variabilidad de características clínicas, tales como :
déficit de memoria,
afasia,
apraxia,
movimientos musculares involuntarios,
crisis epilépticas y
signos extrapiramidales. ( parecidos o derivados de la enfermedad de Parkinson)
Más recientemente se ha empezado a investigar un nuevo gen en el cromosoma 12 que podría estar asociado con la Enfermedad de Alzheimer de aparición tardía
La localización genética de la anormalidad en el cromosoma 21 surgió a partir del hecho de que los pacientes con Síndrome de Down (Trisomía del cromosoma 21) desarrollaban demencia más adelante en sus vidas.
Después de haberse identificado el Beta Amiloide y su proteína precursora (el APP), importantes para el desarrollo de las placas seniles en el tejido cerebral de los enfermos con Alzheimer, se descubrió que el gen responsable de su aparición se sitúa en el cromosoma 21.
Las bases para este aumento espectacular del conocimiento sobre las características genéticas de la enfermedad de Alzheimer empezaron a ponerse a mediados de los años ochenta, a partir del hallazgo de la presencia de beta-amiloide en las placas y vasos cerebrales de los pacientes con Alzheimer
En conjunto, los factores genéticos explican aproximadamente el 50% del riesgo para la enfermedad en la población general. Sin embargo, aproximadamente un 10% de los casos se transmiten por herencia
En el momento de ser escritas estas líneas todo parece indicar que el camino a seguir enfoca hacia la identificación de los controles biológicos que eviten la depositación de la beta amiloide en el cerebro y en los vasos sanguíneos ( lo que en la jerga se ha llamado "la vacuna contra la demencia" )Paralelamente hay que reconocer a aquellas personas que hace más de 40 años llamaron a éste cuadro como "Amiloidosis Cerebral"
LA FAMILIA DEL PACIENTE Y EL CUIDADOR.
El 85% del cuidado primario que reciben los ancianos no provienen de los sistemas sanitarios, sino que esta proporcionados por su hogar
A tales efectos deberemos diferenciar netamente entre el anciano solo ( la soledad de por sí representa un riesgo geriátrico gerontológico ) y por otro, al anciano que vive en contacto íntimo con su núcleo familiar
El primer elemento a evaluar es la medida en que ese núcleo familiar es continente o no para el anciano.
Como Núcleo Familiar Continente entendemos a aquel que es capaz de instrumentar y mantener satisfechas las necesidades básicas del anciano - tanto las afectivas, sociales, económicas, etc -.
Así mismo deberemos reconocer que un núcleo familiar que en determinado momento se manifiesta como continente puede dejar de serlo en otro
El anciano cumple normalmente una serie de roles dentro del contexto familiar Todo marcha bien mientras pueda seguir asumiendo las distintas tareas o, siendo copartícipe de la economía familiar ( tanto en lo monetario como en lo afectivo)
Esquemáticamente si quisiéramos representar a un grupo familiar podríamos hacerlo de ésta manera donde A,B,C,...,G son las distintas personas que integran una familia
En este segundo esquema se pretende simbolizar el tipo vincular de cualquier grupo familiar. En el mismo la interacción afectiva , la comunicación, la delegación y el reparto de tareas que involucra a todos son representadas por flechas
El problema queda planteado cuando el anciano , por distintos motivos, ( físicos, mentales, etc ) no puede seguir ocupando el lugar como normalmente lo ha hecho hasta ese momento entonces tenemos una situación que se presenta como sigue :
Todo aquello que el grupo familiar tenía entendido que se ocupaba el anciano , en estos momentos No hay quién se haga cargo
Cuando la situación del anciano como consecuencia de su estado personal le impide seguir desempeñando tareas como pueden ser el cuidado de sus nietos, o todo lo que tenga que ver con su autovalidez, requiriendo que le sean aportados más cuidados, a cada uno de los integrantes del núcleo familiar se le crean nuevas obligaciones.
Esas responsabilidades les exigen en lo personal dedicación , dinero , tiempo; en lo grupal, asumir la nueva demanda en el cuidado del anciano la cual requiere un cambio de actividades y roles debiendo elaborar por parte del grupo familiar la ansiedad que todos esos cambios implican - lo que no siempre es posible -.
Al analizar a los grupos familiares se observa que cuando el anciano satisface las necesidades del grupo , les permite establecer con él un buen vínculo el cual pasa a ser frustrante en el momento en que el anciano deja de satisfacerlas, creándose así un vínculo negativo en donde la hostilidad esta veladamente presente. Como consecuencia de esto ,se producen aumentos en la conflictividad entre el grupo familiar, y el anciano.
Tomando en cuenta estos elementos podría enunciarse que, en muchos casos la capacidad continente del grupo familiar hacia el anciano estaría ligada a la incapacidad de éste de seguir realizando tareas y cumpliendo con ellas.
El problema detonante o critico es casi siempre la división de las responsabilidades por las diferencias generadas en el reparto no equitativo del trabajo o de las exigencias económica que el cuidado del anciano en su nueva condición trae aparejado. Se crean tensiones, controversias , disgustos, o alejamientos dentro del grupo familiar.
La nueva situación intrafamiliar es vivida como distintas formas de violencia ( tanto consciente como inconscientemente) por cada uno de sus integrantes. Cada uno está dispuesto a aportar al cuidado del anciano en la medida en que ha podido elaborar y asumir el vínculo con el ser querido. Entre otras cosas, los hijos ven en la problemática de su padre o de su madre, la posibilidad de que en el futuro también ellos se encuentren en la misma situación
Un integrante de un grupo, siguiendo el proceso natural de división del trabajo, se hace responsable de la tarea del cuidado del anciano, ( su cuidador ) en un acuerdo tácito en el que se compromete tanto él como los otros miembros de la familia, a encarar así el problema.
..Cuando alguien enferma en un grupo familiar aparece una tendencia a la exclusión de ese miembro ,surgiendo el mecanismo de segregación de cuya intensidad dependerá el pronóstico del paciente. La marginación se produce porque el enfermo es el depositario de las ansiedades de su grupo, y se lo trata de alejar con la fantasía de que con él desaparecerá la ansiedad
.
Pichon-Riviere
Este miembro ( el cuidador ) será encargado de mantener lejos del resto de los familiares toda problemática del anciano, debiéndose ocupar él mismo de resolver casi todos los problemas. Para la familia el problema queda reducido al anciano y a su cuidador. Ambos en tanto que son EL PROBLEMA, resultan segregados del ámbito familiar. La presión grupal hace que la angustia y la agresividad que ésta situación genera al cuidador sólo pueda ser dirigida hacia una persona, el causante y culpable de todo : el anciano
La dinámica intrafamiliar podría buscar otra solución, pero permanentemente tropieza con su propia incapacidad de redistribuir la tarea del cuidado del anciano ya que esto implicaría una redistribución de las ansiedades y angustia que el anciano genera. Respuestas tales como Yo no puedo, no tengo lugar en mi casa o no puedo dedicarle el tiempo que necesita, tengo que alimentar a mi familia o vos que sos la soltera tenes menos responsabilidades, etc
La superación de ésta problemática implicaría la intervención de un psicólogo que trabaje sobre ella , pero nadie quiere replantearse la angustia con el resto de sus familiares en un trabajo grupal, cuando ya está todo solucionado con el cuidador familiar. El cuidador, comparte con el anciano tanto la segregación grupal como las ansiedades generadas.
De no generarse cambios, la salud del cuidador tiene los días contados.
IMPORTANCIA DEL TIEMPO CON DIAGNÓSTICO DEL ENFERMO DE ALZHEIMER EN LA CARGA SENTIDA POR EL CUIDADOR
Los datos hallados indican que no existe una relación directa entre el tiempo transcurrido desde el diagnóstico de la enfermedad y la carga percibida por el cuidador. Sin embargo, sí se encuentra que en los primeros meses del cuidado, la carga sentida por el cuidador aumenta con el tiempo, hasta llegar un momento en que el paso del tiempo, y lo que ello implica, deja de ser una variable relevante para explicar la carga, dependiendo esta de otros factores.
Podemos plantear que frente al diagnóstico de la enfermedad suelen observarse las siguientes etapas:
1- Rechazo/ Negación ( "no puede ser, vamos a consultar a otro médico")
2- Rabia ( dirigida al paciente, a si mismo y a la situación )
3- Elaboración ( se comienza a aceptar la situación y sus consecuencias )
4- Depresión ( se comienza a elaborar las pérdidas: la salud del ser querido y todas las pérdidas que trae esta situación para el cuidador, perdida de su libertad, de poder hacer lo que siente, lo que quiere)
5- Aceptación ( se asumen los roles con todas sus consecuencias y todas sus pérdidas)
Así pues, los 3 primeros años desde el diagnóstico aparecen como los más importantes en su relación con el sentimiento de carga. Un intento de explicación implicaría que en los primeros 18 meses se desarrollarían sucesivamente los 4 primeros estadios, produciéndose a partir de ahí una lenta aceptación del problema con todo lo que ello conlleva. A partir de un cierto momento (36 meses), el sentimiento de carga deja de relacionarse con el tiempo, pasando a depender por completo de otras variables.
CARGA SENTIDA POR LOS CUIDADORES
Considerado como la víctima secundaria de esta enfermedad, debido a la carga sentida por el cuidador que ha de soportar como consecuencia de su labor, las principales líneas de investigación se han dirigido a intentar determinar cuáles son las variables que tienen más influencia en determinar el malestar del cuidador
Por otra parte, la carga sentida por el cuidador también correlaciona con el grado de malestar ante una situación que requiere una respuesta en la que puedan ser observados los resultados, en el sentido de que a mayor grado de malestar, mayor carga percibida.
El cuidado de un enfermo de Demencia supone el afrontar continuamente problemas en contextos interpersonales, sea con el propio enfermo, otros cuidadores, familiares, profesionales de salud...
Las habilidades para:
emitir/ recibir críticas,
demandar/ aceptar ayuda,
expresar sentimientos negativos,
etc...
han de ser puestas continuamente en juego por parte del cuidador. La capacidad de manejo es poca ya que - tal como lo señalamos anteriormente- al ser marginado del grupo familiar , sus reclamos, sus necesidades en general, deberán ser atendidas por si mismo. Por otro lado esta en juego la conflictiva narcisista ( amor propio) del cuidador el admitir limitaciones personales. Especialmente relevante es esta última en el papel del cuidador, ya que las dificultades para admitir limitaciones personales en el cuidado, puede suponer una renuncia activa a la petición de ayuda en casos necesarios, e incluso en los casos en los que esta sea ofrecida por los demás. Esta actitud estaría de acuerdo con la asunción voluntaria de muchos cuidadores de la total responsabilidad de los cuidados del enfermo, asumiendo el problema como propio, es decir, asumiendo el lugar que ha sido delegado inconscientemente por el resto de la familia :" ese es tu problema y a nosotros no debes molestarnos"
Aplicado a la situación del cuidador, el hecho de no admitir las críticas, que pueden provenir, tanto del enfermo que se queje del trato recibido, como de otros familiares en relación a los cuidados, puede desencadenar frecuentes enfrentamientos y aislamiento. Por su parte, sentirse mal por discrepar con los demás implicaría igualmente dificultades para afrontar positivamente situaciones que sin duda se darán con frecuencia en el cuidado, sobre todo con otros familiares y cuidadores.
Factores del paciente que aumentan la carga sobre el cuidador
Consideremos a continuación algunos elementos que suelen aumentar el sentimiento de "carga" por parte del cuidador en su relación con el paciente :
* gritos
* la agresión física
* vagabundeo del paciente
* la depresión
la resistencia del paciente a ser ayudado en tareas cotidianas tales como:
vestirse,
lavarse,
comer
* sospechas y acusaciones por parte del paciente hacia su cuidador
* no dormir por la noche.
Los síntomas anteriores se reconocen como los más pesados de sobrellevar y también son la razón más común para la referencia psiquiátrica y la institucionalización prematura.
Predictores de la situación de sobrecarga del cuidador
Enumeramos a continuación aquellos aspectos que de estar presentes en la conducta del demente nos deben guiar hacia la comprensión del sentimiento de carga en el cuidador
* Los engaños, alucinaciones y depresión
Las conductas disociadoras (ej. la agresión física)
* El tipo de demencia
* La severidad de demencia (es decir, nivel de deterioro cognoscitivo)
* El estado funcional (habilidad de trabajar y vivir independientemente, quehaceres simples)
* La duración de la demencia
* Parentesco con el paciente
* Los esposos sienten mayor carga que los parientes
* Las mujeres sienten mayor carga que los hombres
* Poco o nulo apoyo de la familia y amigos
* Menor conocimiento sobre la demencia, sus efectos y dirección ( psicoeducación)
* La relación previa con el paciente
Factores que pueden proteger al cuidador
Presentaremos aquellos elementos que protegen al cuidador en su tarea en relación a aquellos elementos que pueden aumentar su carga:
* Los apoyos informales (ej., los vecinos, amigos)
* El conocimiento sobre la demencia, sus efectos y dirección
* Psicoterapia de apoyo
El impacto de algunas conductas de los dementes en el cuidador .
Salud psicológica
Los cuidadores presentan un alto riesgo de desarrollar patología psicológica aumentando las proporciones de depresión y ansiedad comparada con el resto de la población general. El predominio de depresión en cuidadores del adulto paciente de demencia ha ido de 14-47% en varios estudios y además 10% presentan síntomas de ansiedad Otros informes de investigaciones señalan que 7-31% de cuidadores de pacientes con demencia está tomando medicamentos en un nivel ligeramente más alto que podría encontrarse en la población general .
El enojo y resentimiento normalmente son emociones sentidas por el cuidador a veces llegando al punto de violencia. En un estudio de 236 cuidadores familiares de pacientes con demencia, los sentimientos violentos experimentados fueron reconocidos por un quinto de los encuestados. De ese quinto, un tercio informó que ellos realmente se habían comprometido en conductas violenta s
A nivel familiar los niveles de tensión interpersonal y familiar son altos cuando cuidan a un paciente demente.
Algunos efectos en la salud del cuidador
alteraciones en su inmunidad ( baja de las defensas )
la progresión de enfermedad cardiovascular.
1. aumentó la presión de sangre sistólica.
2. la hipertensión
3. la arritmia cardíaca
sueño inadecuado
la función pulmonar
las química sanguínea
los niveles de glucosa e insulina
no poder consultar a un doctor cuando es necesario.
Las intervenciones del Psicogeriatra para reducir carga del cuidador
El alivio de la carga del cuidador puede repercutir en una disminución de las conductas de difícil manejo en personas con demencia como consecuencia que éste es capaz de enfrentar en mejores condiciones anímicas las situaciones que se le presentan a diario en su convivencia con el demente. Las intervenciones del Psicogeriatra pueden estar dirigida en tres áreas :
1. el apoyo psicológico al cuidador,
2. actividad educativa y
3. desarrollo de un sistema de apoyo social para el cuidador.
. Elementos de intervenciones Psicogeriatra.
1. Psicológico
* El apoyo personal (atendiendo personalmente las distintas demandas del cuidador)
* Desarrollo de medios eficaces de trato con tendencia a aliviar la ansiedad, depresión y otros efectos negativos
* El manejo del impacto emocional en el cuidador- la tensión, cólera , pesar, culpa,
Hablando sobre sus sentimientos, los cuidadores comprenden que ellos no son los monstruos que ellos se imaginan por albergar tales pensamientos y que sus sentimientos pueden ser una reacción a las conductas primitivas, infantiles, de la persona con demencia
2. Educativo
Entendiendo a la psicoeducación como una instancia en la cual el cuidador toma contacto con los elementos psicológicos que intervienen en la situación necesarios y suficientes como para hacer un manejo más efectivo de la demencia de su paciente a cargo
* La información (ej., progresión de la enfermedad)
* Mejorando sus habilidades en el cuidado del paciente en domicilio
* Desarrollando habilidades terapéuticas,
Planeando las conductas a desarrollar en posibles emergencias
3. Sistema de apoyo en vías de desarrollo
Otro aspecto a ser desarrollado por el Psicogeriatra es el facilitar el acceso por parte del cuidador y de la familia a distintas instancias de apoyo que benefician a todas las partes involucradas en el cuidado del paciente:
* Personal, familia r
* La comunidad
* El profesional. ej.,
- asistente social capaz de escuchar y aconsejar a un cuidador
- enfermera capaz de ayudar en la administración de medicamentos
- auxiliar capaz para ayudar con el aseo de la persona con demencia
- el cuidado del descanso del cuidador
Reuniones familiares
Se ha estudiado la conveniencia de reunir a la familia a los efectos de poner en conocimientos de todos la situación del paciente, el momento de la enfermedad, las necesidades - tanto del paciente como las del cuidador, etc. Estas reuniones con la familia se desarrollan basadas en que trabajando directamente con el poderío familiar es una manera eficaz de aumentar el apoyo disponible hacia el cuidador La meta primaria es la de facilitar un espacio donde la familia pueda desarticular sus propios conflictos a los efectos de poder desarrollar mejores acercamientos a la problemática del paciente ( no se propone una terapia de grupo, sino algo mucho más acotado a las necesidades de la dupla paciente cuidador ) Se intentará lograr que la familia comprenda que cuidando la salud del cuidador se cuida la salud del grupo familiar
Servicios de tregua
El servicio de tregua apunta a proporcionar un descanso al cuidador de la responsabilidad y encierro de tener una persona a cargo con demencia, permitiendo al cuidador disfrutar algún tiempo para sus propias necesidades.
Cuántos más espacios de tregua se puedan instrumentar, mejor será para todos.
Por ejemplo, si se poseen los servicios de cuidado a domicilio ( como parte de los servicios ofrecidos por las empresas de compañía y cuidados ) sería conveniente hacer llegar un cuidador durante el día a los efectos que realice algún tipo de actividad con el paciente ( paseo, baño, etc ), lo que le permite al cuidador descansar y ocupar ese tiempo para su placer personal, etc.
Parte de la tregua se entiende al relevamiento del cuidador en sus tareas durante los fines de semana en que la familia, en las reuniones familiares mencionadas más arriba decidirá en que forma apoyará al cuidador ,
Muchas familias esperan demasiado tiempo antes de usar la tregua repercutiendo negativamente en la salud del cuidador, y por rebote en el demente.
El Síndrome de Burnout
Las respuestas humanas no son aisladas, sino que ocurren de manera simultánea e integrada en todo el organismo ( como consecuencia de la unidad biopsicosocial ). A pesar de que estas dimensiones interactúan, la tensión en ocasiones puede manifestarse sólo en una de ellas.
El estrés laboral es considerado como una falta de ajuste del individuo a las demandas percibidas o reales del entorno . Esta inadaptación puede estar causada por:
un desequilibrio entre las capacidades de la persona y las que requiere el trabajo ,
porque la realidad de su trabajo dificulta su realización ,
porque dicho trabajo no satisface las necesidades y expectativas del cuidador
Promover el cuidado de la salud, prevenir o curar la enfermedad y rehabilitar son tareas complejas que producen muchas satisfacciones, pero también muchos problemas y tensiones en el personal que las realiza.
En consecuencia, el estrés laboral se asocia :
Con la insatisfacción laboral,
Con estados emocionales negativos,
Con una disminución de la competencia profesional y
Con la caída de la autoestima y de la percepción de la propia imagen .
El Síndrome de Burnout se considera como el estado final de un proceso crónico de estrés dentro del ámbito laboral, en el que influyen variables individuales, sociales y organizacionales, como consecuencia de una progresión de los intentos fracasados de afrontar y manejar el estrés laboral.
No todas las personas son susceptibles al desarrollo del Síndrome de Burnout; para que aparezca este síndrome es necesario que existan una o varias causas percibidas como estresantes, así como un sentimiento de pérdida de control de la situación.
Burnout puede traducirse al castellano como quemar(se). De acuerdo con el Diccionario de la Real Academia Española (DRAE), en su vigésima primera edición (1997), el verbo quemar (se) equivale a Impacientar o desazonar a uno. Gastarse, quedarse sin recursos o posibilidades en una actividad cualquiera; sobre quemazón se dice que es la desazón moral por un deseo no logrado.
En el ámbito de la Psicología, la Psiquiatría y la Medicina, algunos autores emplean el término como sinónimo de:
estrés laboral,
estrés asistencial,
estrés profesional,
desgaste profesional,
quemazón profesional,
desmotivación laboral,
síndrome de la quemazón,
síndrome del estrés laboral asistencial,
síndrome del desgaste profesional
etc.
Este término también describe situaciones tales como:
estar exhausto,
estar sobrecargado,
estar quemado, o
quemarse por el trabajo.
Algunos Conceptos Asociados
El concepto de Locus de Control (LOC) nos señala la expectativa que las personas tenemos de que nuestras acciones serán efectivas para controlar el ambiente . Es decir, con la expectativa de control, se hace referencia a lo que las personas sentimos que tenemos control sobre nuestras vidas. Ésto puede ser entendido bajo dos formas diferentes:
El LOC externo es la creencia de que los acontecimientos positivos o negativos no están relacionados con la propia conducta, quedando, pues, fuera de nuestro control personal.
El LOC interno se puede definir como la percepción de que los acontecimientos positivos o negativos son un consecuencia de las acciones personales y, por lo tanto, pueden estar bajo el control personal .
Por consiguiente, el LOC evalúa la medida en que la persona cree que los resultados están determinados por su esfuerzo personal y su capacidad más que por el destino. Es la creencia que desarrolla el sujeto sobre el grado de control y responsabilidad que tiene sobre los hechos vinculado a su vida.
Esto va a ser determinante en la medida en que el cuidador va a poder encarar los distintos hechos que se relacionan con su paciente.
Si predomina el "LOC interno" será más fácil que asuma la responsabilidad de los hechos y que esté dispuesto a tomar medidas mas concretas con el fin de modificar y cambiar el rumbo de los mismos. Paralelamente se sentirá más decepcionado por la concurrencia del hecho negativos o por la imposibilidad de ser manejados.
Los factores dependientes del entorno, del ambiente físico y de la estructura socio-laboral, así como la cultura de la organización, las condiciones laborales, la calidad y la cantidad de trabajo, los problemas específicos del rol profesional, la ausencia de apoyo social, etc., pueden hacer que los más vulnerables desarrollen el Síndrome de Burnout
No obstante, el Síndrome de Burnout puede depender de cada individuo en particular y de sus variables personales, etc., pero los factores organizacionales o familiares frecuentemente intervienen junto con otros relativos a las peculiaridades de la profesión y a las circunstancia laborales en las que ésta es ejercida. Mejorar positivamente las condiciones objetivas y subjetivas del trabajo constituye una de las intervenciones básicas en la prevención y el tratamiento del Síndrome de Burnout y también hacia ése punto va dirigida la intervención del Psicogeriatra
La prevención de esta molesta situación en el cuidador contempla la posibilidad de:
tener tiempo para ocuparse de uno mismo y atender a las propias necesidades,
dedicar un tiempo diario moderado al ocio,
obtener frecuentes periodos de vacaciones,
mantener una elevada autoestima,
planificar objetivos a corto, medio y largo plazo,
no tener prisa en conseguirlos inmediatamente;
abordar el trabajo de forma positiva e intentar que éste no modifique la vida privada,
compatibilizárlo con las demandas de la familia;
disfrutar de múltiples actividades de ocio y tiempo libre lectura, cine, música, deporte, artes plásticas, meditación, relajación,
etc .
Además, para reducir el Síndrome de Burnout, es aconsejable:
garantizar una alimentación saludable,
realizar ejercicio físico regular y,
en conjunto, cambiar de estilo de vida estresante y adoptar uno saludable.
El apoyo social puede ser un recurso valioso para el tratamiento y prevención del Síndrome de Burnout. Quienes trabajan en ambientes carentes de apoyo social y que tampoco disponen de apoyo en el plano familiar o en la red social, tienden a sufrir más problemas de salud física y emocional que aquellos que se sienten apoyados en los contextos antes detallados. El apoyo social es primordial en toda profesión, y principalmente en aquellos casos en que el núcleo central es la atención al individuo; se necesita estar continuamente apoyado y motivado tanto en el trabajo como en la familia y en su círculo social.
Asistencia del psicogerontólogo al cuidador
A los efectos que el cuidador pueda ser debidamente orientado por el psicogerontólogo sería aconsejable tomar en cuenta que:
Las síntomas conductuales y psicológicos de la Demencia son raramente simples, normalmente concurren varios factores que están envueltos o incidiendo en el comienzo o el desarrollo de las mismas.
Por lo tanto le proponemos que:
Recoja información sobre el momento y la ocasión en que surgen síntomas conductuales y psicológicos de la persona que tiene a cargo
Registre qué tan a menudo ocurren estas síntomas conductuales y psicológicos
o Cuándo ocurren
o Dónde ocurren la mayoría
o En presencia de quién ocurren
La observación de eventos que inmediatamente preceden síntomas conductuales y psicológicos del demente puede identificar los factores que desencadenan el proceso.
Con los datos que se obtengan podrá trazarse entre el cuidador y el Psicogerontólogo una estrategia sobre la prevención de los aspectos desencadenantes de éstos síntomas .
Modificación de conductas en el paciente con Demencia.
Parte del trabajo del cuidador será el intentar la modificación de la conducta del paciente demente a los efectos que ésta sea lo menos perturbadora para todo el medio que lo rodea. Ésta tarea deberá ser debidamente planificada con el Psicogerontólogo
A los efectos de poder llegar a un manejo de este tipo de conductas será importante fijarse metas realistas
Involucre al paciente tanto como sea posible y trabaje con él
empiece con una meta factible pequeña y proceda paso a paso
elabore un plan específico para el paciente que tiene a su cargo
sea práctico y permítase el tiempo suficiente para que el cambio pueda ocurrir y no espere cambios mayores
SÍNTOMAS PSICOLÓGICOS Y CONDUCTUALES DE LOS PACIENTES CON DEMENCIAS
PARA ENTENDER LAS CONDUCTAS DEL PACIENTE CON DEMENCIA...
desde una orientación psicoanalítica deberemos apoyarnos en el hecho que a medida que el deterioro evoluciona, el paciente va retrocediendo en sus capacidades y aptitudes en sentido inverso a los que las ha adquirido. En el lenguaje popular se expresa este hecho cuando se dice que estos pacientes " se van haciendo cada vez más niños".
Con el paso del tiempo se pierden más capacidades y el paciente se hace cada vez más dependiente hasta llegar a una simbiosis con su cuidador del mismo grado que la tiene un recién nacido con su madre.
Fisiológicamente se puede observar que la corteza cerebral, lugar donde se depositan nuestras habilidades superiores , nuestra capacidad de manejo de la situación , y nuestro control , en el proceso demencial suele ser una de las primeras y más afectadas.
Este proceso fisiológico de perdidas ha de darnos la posibilidad de entender a la conducta del demente.
El modelo Psicoanalítico.
Para el psicoanálisis y de acuerdo al modelo propuesto por Freud nuestro aparato psíquico presentaría una serie de elementos que combinados nos van a permitir entender algunos aspectos que nos interesan.
La Pulsión sería una fuerza interna que intenta manifestarse y satisfacerse a través de nuestra conducta . Originada en nuestro cuerpo la pulsión hace todo lo posible por manifestarse desconociendo todo parámetro de lugar , ocasión o posibilidad. Su único interés es el de ser satisfecha.
El Aparato Psíquico sería el resultado de un proceso evolutivo cuya meta es el dominio y manejo de las pulsiones con la finalidad de adptarnos de la mejor manera posible a nuestro ambiente y a la sociedad que nos rodea. Formado por distintas instancias el mismo se desarrolla a medida que vamos creciendo y madurando logrando su mejor expresión en nuestra primera juventud.
Cuando nacemos, solo contamos con un bosquejo parcial y rudimentario que con el paso del tiempo será desarrollado. En nuestros primeros meses de vida somos presas de nuestras pulsiones que nos dominan : comer , satisfacer nuestro hambre, ser mimados y protegidos por nuestra madre. No somos capaces de posponer la satisfacción de aquellas pulsiones que se nos presentan. La madurez de nuestro aparato psíquico va a estar dada por el desarrollo de las capacidades para posponer y adaptar la satisfacción de nuestras pulsiones a la realidad o reprimirlas por ser totalmente incompatibles con nuestro valores o con la realidad.
Para que el manejo de las pulsiones sea posible es necesario desarrollar la capacidad de entender, analizar y actuar sobre el medio que nos rodea.
Para que esto sea posible debemos desarrollar " sistemas de seguridad " internos que nos permitan hacer una manejo efectivo de las pulsiones que desde nuestro cuerpo llegan a nuestro aparato psíquico.
Uno de ellos es nuestro "YO". El va a ser el encargado de analizar la situación del medio que nos rodea y ver en que medida es posible articular la satisfacción de tal o cual pulsión.
El segundo que será mencionado es el "SUPERYO" que se encargará de realizar una tarea de filtrado de aquellas pulsiones que intentan ser satisfechas.
Al igual que un "portero", se va a encargar de permitir o no la entrada de las pulsiones a nuestro "YO" para que éste elabore una conducta a los efectos de ser satisfecha.
Aquellas que no pueden entrar son rechazadas ( reprimidas) y son destinadas al "ELLO" o Inconsciente. Ahí permanecerán a lo largo de nuestra vida hasta poder encontrar una forma de "colarse" hacia el "YO" disfrazando su naturaleza o esperando un momento de debilidad del SUPERYO.
Durante el proceso demencial, toda esta construcción - el Aparato Psíquico - se va desmoronando con el progreso del deterioro y va determinando que progresivamente el paciente va quedando cada vez más a merced de las pulsiones. Si Ud. se está preguntando como es que las pulsiones no se deterioran junto con el resto del aparato psíquico deberemos responderle que las pulsiones son un representación simbólica - la forma en que puede ser manejada - a nivel del aparato psíquico de aquella energía que se origina en el cuerpo a cada momento en que vivimos, es decir, mientras vivimos estamos generando pulsiones. El paciente demente, mientras vive, genera pulsiones y cada vez cuenta con menos elementos del aparato psíquico para hacerles frente. Paralelamente aquellas pulsiones que en algún momento de la vida del paciente fueron reprimidas, una vez que el resto del aparato psíquico se desmorona, aprovechan para irrumpir y "pelear" por ser satisfechas. El "YO" debilitado y sin el auxilio del "SUPERYO" se ve dominado por las pulsiones y con tal de escapar de su apremio comienza a manifestarlas determinando una serie de conductas agitadas, agresivas, irracionales, etc.
En 1996 en la Conferencia de Consenso de la International Psychogeriatric Association (IPA) se llega a un acuerdo decisivo; el definir y denominar estos trastornos de la forma siguiente: el término trastornos conductuales debería ser reemplazado por el de síntomas psicológicos y conductuales de las demencias , definido del siguiente modo: síntomas de alteración de la percepción, del contenido del pensamiento, el estado de ánimo o la